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在红皮书International
Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics一篇文章中，台湾长庚纪念医院的研究人员报告了2014年至2018年期间接受质子或光子放射治疗的159例>5 cm非转移性不可切除肝细胞癌(HCC)患者的临床和剂量学特征，探讨质子治疗对大肿瘤HCC患者的效果。结果发现>5 cm HCC患者放射治疗时，较高的BED10结果更好，同时，与光子治疗比较，质子治疗能提高消融剂量，同时严重毒性反应发生率也较少。
HCC治疗结果不仅取决于肿瘤负担，还取决于剩余的肝储备功能。特别是对于大于5 cm的肿瘤，大多数患者由于肝功能不全、并发症而不符合移植或整体切除的条件。沉重的肿瘤负荷和先前存在的肝脏发病率排除了大部分患者手术治疗的可能性，经皮消融术、经动脉化疗栓塞和Y-90放射栓塞在处理这些较大的HCC的疗效也较低，特别是存在肿瘤血管血栓形成(TVT)的情况下，中位总生存期(OS)约为8个月。 在过去的十年里，放射技术、靶区勾画和图像引导的靶向准确性验证的进展迅速扩大了放射治疗在HCC治疗中的作用。尽管如此，肝实质本质上容易受到放射损伤，这可能导致放射诱导性肝炎(RILD)。高剂量放疗的局部控制(LC)优势必须与RILD的风险谨慎权衡，特别是对于肝功能受损的患者。在传统的光子治疗中，RILD的概率主要取决于平均肝脏剂量(MLD)。重要的是，对于大尺寸肿瘤，高剂量光子照射不可避免地会对肝脏和危及器官，如肠道和脾脏产生普遍的低到中剂量浴。在高负荷HCC治疗中，通常必须将靶区剂量限制在正常组织限制范围内，从而导致治疗效果较低。质子放射治疗独特的物理属性使大剂量的照射剂量沉积在靶区内，而不危及周围的关键结构。 剂量学分析表明，与光子相比，质子对较大的肝肿瘤患者提供了更大的正常组织保留。然而，质子的剂量学优势是否可以转化为改善的肿瘤预后仍有待阐明。 回顾性分析了2014年至2018年在林口长庚纪念医院接受质子或光子放疗的172例>5 cm不可切除HCC患者的医疗记录。在排除诊断时有远处转移的患者(N=7)或既往有肝定向放疗或Y-90放射栓塞史(N=6)后，共159例患者被纳入分析(质子105例；光子54例)。一般来说，大肿瘤、TVT、肿瘤多样性和肝功能有限的患者，建议进行质子治疗。然而，由于质子治疗不包括在台湾省健康保险中，质子患者的选择很大程度由私人保险决定。 本研究中，所有患者均接受腹部压迫的四维计算机断层扫描(CT)模拟，并对肌酐值≤1.5 mg/d、无造影剂过敏史的患者给予静脉造影剂。对肿瘤运动>10 m的患者进行呼气末期呼吸门阀。临床靶体积包括0~5 mm的肿瘤总体积扩张(GTV)，并为计划靶体积创建额外的5~10 mm边际。 质子采用被动散射技术，钴气当量(CGE)剂量计算的相对生物效应设置为1.1。最常见的质子治疗剂量分次表：中央肿瘤(≤1 cm胃肠道和肝门)是72.6 CGE、22分次；周边肿瘤(>1cm胃肠道肝门)66 CGE、10分次。光子放射治疗患者根据MLD<16 Gy和>700 mL肝体积的肝脏限制，接受<15 Gy，立体定向体放疗(SBRT)的处方剂量为50、45或40 Gy，共5分次。对不符合SBRT条件的患者采用低分级或常规分级放疗，MLD阈值设置为<24 Gy，等效剂量为2 Gy分次(EQD2)，α/β为2 Gy。 将靶区的剂量转换为生物有效剂量(BED10)，假设α/β为10。LV被定义为非癌性的正常肝脏。标准LV(SLV)根据Urata方程：SLV(cm3)=706.2×体表面积(m2)+2.4计算，其中体表面积采用DuBois和DuBois公式估算。未辐照的LV(ULV)定义为绝对接收<1 CGE(或光子Gy)。将肝脏和上消化道的剂量-体积参数转换为EQD2，以解释剂量-分级差异。 考虑到不同患者的肿瘤结构和危及器官不同，不同人群之间的剂量学比较可能会因患者间的解剖差异而有偏差。为了解决这个问题，研究对105例接受了相同剂量处方标准的质子放疗的患者进行了额外的光子计划，以探讨个体患者中质子优于光子的剂量学优势。为了减少低剂量溢出，在合适的时候采用了非共面束流、部分弧和/或颌跟踪技术。有效LV放射(Veff)采用以下公式计算，其中ΔVi为DVH的体积箱，di为该体积的剂量，dref为参考剂量。 |
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