有一种屁股痛叫梨状肌综合征

梨状肌综合征是由梨状肌压迫坐骨神经导致的坐骨神经痛（sciatica），在临床中常被忽视或误诊，可“伪装”为其他常见的躯体功能障碍，比如椎间盘炎、腰神经根病、骶髂关节炎、坐骨神经痛等，使梨状肌综合征的诊断变得复杂。据估计，至少6%被诊断为患有腰痛的患者实际上患有本病。今天重点给大家介绍其MR表现及诊治技巧，值得学习借鉴！

先来看个病例：

基本信息：患者女，70岁，

主诉：腰痛伴左下肢放射痛1个月。

专科检查：脊柱无压痛，无放射痛，左臀部压痛，梨状肌紧张试验阴性，左4字征阳性；直腿抬高试验：左50度阳性，加强阴性；右80°阴性。

上述临床及影像表现，是否能提示梨状肌综合征可能？

梨状肌综合征基本概述

（一）什么是梨状肌综合征？

梨状肌综合征：亦称梨状肌损伤、梨状孔狭窄综合征或坐骨神经出口综合征。系指因梨状肌发生损伤、痉挛、变性等因素致坐骨神经的梨状孔出口狭窄，从而使通过该孔的坐骨神经和其他骶丛神经及臀部血管遭受牵拉、压迫并产生相关的临床症状。本病是引起干性坐骨神经痛常见的原因之一。

（二）解剖

梨状肌起自小骨盆的内面，始于S2-4椎的前面，通过坐骨大孔出骨盆进入臀部，处于股骨大粗隆与坐骨结节之间，以狭细的肌腱止于股骨大粗隆尖，开如梨状。

梨状肌将坐骨大孔分隔为两部分，即梨状肌上、下二孔。梨状肌主要作用是协同其它肌肉完成大腿的外展、外旋。

坐骨神经是人体最粗大的神经，起始于腰骶部的脊髓，途经骨盆，并从坐骨大孔穿出，抵达臀部，然后沿大腿后面下行到足。 

1）梨状肌解剖及其与坐骨神经的关系

2）梨状肌肌肉解剖及其与股骨后皮神经的关系

3）梨状肌和坐骨神经解剖及其与其他肌肉和神经的关系

4）梨状肌的解剖变异及其与坐骨神经的关系

5）MR冠状T1图像：梨状肌和坐骨神经

6）右侧梨状肌综合征：注意异常肌肉萎缩

7）梨状肌综合征，伴有坐骨神经通过异常，肌肉萎缩，纤维化。

8）梨状肌综合症，右梨状肌去神经支配萎缩，右侧坐骨神经有良好交界

9）右侧梨状肌综合征：右侧坐骨神经水肿，右侧梨状肌减少体积

（三）梨状肌综合征的临床症状

1.大部分梨状肌综合征患者有外伤史或慢性劳损史，部分患者有夜间受凉史；

2.梨状肌综合征患者自觉患肢变短，走路跛行；

3.臀部深在性疼痛，且向同侧下肢的后面或后外方放射，偶尔小腿外侧发麻，会阴部不适，走路时身体半屈，严重者臀部呈现“刀割样”或“烧灼样”疼痛，两下肢屈曲生活不能自理，大小便或大声咳嗽增加腹压时，患肢窜疼加重。

（四）梨状肌综合征的体格检查

虽然没有任何体格检查可以诊断出梨状肌综合征，但体格检查有助于支持梨状肌综合征的诊断，并有助于从鉴别诊断中排除其他症状非常相像的诊断。当怀疑梨状肌综合征时，应对腰部、骨盆、臀部和下肢进行全面检查，包括视诊、运动范围检查、触诊、肌力、感觉，以及根据患者的症状而进行的特殊检查。

1）梨状肌综合征的典型体位表现

2）臀部压痛（触诊）：梨状肌深部压痛，可触及条索状或弥漫性肌束隆起。

图示：触诊臀肌深间隙。（A）坐骨大切迹（黑色轮廓）。梨状肌（以红色表示）和坐骨神经（以黄色表示）。（B）坐骨外侧（实心红线）。腘绳肌（红线）和坐骨神经（以黄色表示）。（C）坐骨内侧。骶结节韧带（以蓝色表示）和阴部神经（黄线）。

3）梨状肌紧张试验：患者仰卧位于检查床上，将患肢伸直，做内收内旋动作，如坐骨神经有放射性疼痛，再迅速将患肢外展外旋，疼痛随即缓解，即为梨状肌紧张试验阳性。

4）直腿抬高试验：患肢在直腿抬高60°以前疼痛显著阳性，但抬高超过60°，损伤的梨状肌不再被拉长，疼痛反而减轻。

5）FAIR test(Flexion,  adduction and  internal rotation)：患者取侧卧位，面向检查者。检查者用一只手抓住脚踝，另一只手按压臀部，使患肢弯曲、内收和内旋，产生臀部疼痛及放射痛为阳性。

6）Seated piriformis stretch test：病人坐在检查台边缘。髋关节屈曲而膝关节伸直。当触诊坐骨大切迹时，检查者内旋内收患肢以引发症状。

7）Active piriformis test：患者取侧卧位，将脚后跟蹬向桌面，并主动外展外旋（黄色箭头）对抗阻力（橙色箭头）。检查者将一只手放在梨状肌水平，另一手放置在患膝。

梨状肌综合征MR表现

（一）梨状肌综合征的正常MR表现

1）梨状肌位于臀部中深层，T1WI、T2WI均为等信号。

2）坐骨神经在T1WI上与肌肉信号相同，T2WI较肌肉信号稍高。

3）由脊柱全长矢状位获得骶２～３椎体水平垂直骶骨纵轴横断影像后，以梨状肌长轴为标志得到坐骨神经斜矢状位影像。

4）PROSET序列斜冠状位显示坐骨神经解剖

5）斜冠状位 SPACE 序列扫描

（二）梨状肌综合征的MR诊断

1）急性期患侧梨状肌较对侧肥大（横、纵断面径线大于2cm），并呈炎性改变（T2WI及STIR呈高信号），周边可肌间积液、筋膜炎性改变；

2）慢性修复期梨状肌信号为脂肪、纤维条索及部分骨化等混杂信号；梨状肌可萎缩。

（三）怎样做梨状肌综合征的诊断成像

在成像方法中，MRI是评估梨状肌和坐骨神经形态的选择。

1）梨状肌综合征的MRI研究包括：  

- 髋关节研究：评估梨状肌和坐骨神经的形态，从腰骶丛的起源到坐骨结节水平。我们展示了MRI方案的定位和图像实例，梨状肌和其他相关肌肉。

图1：MRI T1冠状位图像显示正常梨状肌

图2：用于观察梨状肌的轴向倾斜定向线

图3：MRI T1轴向倾斜图像显示对称性梨状肌

图4：用于观察梨状肌的冠状斜向线

图5：MRI T1冠状斜视图显示梨状肌的测量

图6：冠状T1图像：正常梨状肌

图7：冠状T1图像：正常梨状肌

图8：冠状位T1图像：正常坐骨神经

图9：冠状T1图像：正常梨状肌

图10：MRI T1轴位图像显示不对称梨状肌，右侧肥厚

图11：具有T2加权脂肪抑制的MR神经成像

图12：STIR序列的MR神经成像。冠状面。

图13：病例4：冠状面上的正常梨状肌

2）MR 神经成像（MR Neurography）特定坐骨神经的研究：

- 它旨在找到神经的信号和形态异常。

- 检查是在具有脂肪抑制或“STIR”序列的T2加权图像上进行的。

- 在梨状肌综合征的研究中，我们评估了坐骨神经和梨状肌的征象。

- 在T2加权脂肪抑制图像上增加坐骨神经的厚度和信号异常特异性观察（Arch Neurol.2006; 63：1469-1472）。

在日常工作中，临床怀疑梨状肌综合征MRI通常是正常的。 然而，我们还必须研究与坐骨神经密切相关的其他结构，以找到可能的鉴别诊断。

图14：冠状T2和钆增强后的双侧骶髂关节炎。

图15：病例1：在轴向T1图像上的左梨状肌肥大

图16：病例2：右侧梨状肌肥厚。轴向T1图像

图17：病例3：囊状形成使冠状T1图像上的坐骨神经间隙变窄。

图18：冠状T2加权和钆序列后的右骶髂关节炎

图19：CT轴平面：继发性盆腔肿块浸润右梨状肌

图20：MR冠状图像：骨转移病灶浸润右骶丛。

图21：MR图像：腘绳肌腱病变

图22：MR图像：臀肌肌腱病变

图23：MR冠状位图像：左侧骶骨不完全骨折

治疗

1）保守治疗

A.多学科治疗：

药物，包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、肌松剂（relaxants）和神经系统药物如加巴喷丁（gabapentin）和普瑞巴林（pregabalin），以及物理治疗仍然是梨状肌综合征治疗的核心。

梨状肌触诊时压痛的紧缩带可以通过多种方式治疗，包括：痛点注射麻醉剂、干针疗法（dry needling）、针灸、手法加压和按摩。辅助治疗方法包括热敷和肌肉刺激。物理治疗的首要目标是恢复肌肉的适当长度，松解可能存在的肌筋膜痛点，这样可能可以减少对坐骨神经的压迫。

B.注射治疗：

对梨状肌综合征患者行梨状肌注射既可以用于诊断也可以用于治疗。这些注射可以采用直接注射或在肌电图、透视、超声、MRI或CT的引导下进行。

2）手术治疗

手术治疗通常包括梨状肌肌腱切断术和坐骨神经减压术。在手术前谨慎地筛选患者以及排除其他可能的诊断是必要的。

小结

梨状肌综合征有比较典型的病史、特殊体格检查，有时梨状肌刺激试验及直腿抬高试验并不能100%阳性。磁共振检查对梨状肌综合征有较高的诊断价值，可以清晰显示其解剖结构及病变特点，对诊断及针对治疗有明显帮助。