时隔 12 年！KDIGO CKD 评估和管理临床实践指南重磅更新，一文梳理核心要点！

2024 年 3 月 13 日，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）更新发布了慢性肾脏病（CKD）评估和管理临床实践指南（2024 版指南），并同步发表在 Supplement to Kidney International 杂志上。

表 1 两版指南的章节对比

一

CKD 评估

本章节包括 4 个方面：CKD 发现与评估、GFR 评估、蛋白尿评估以及即时检测（POCT）的应用。

1

CKD 发现与评估

如何发现 CKD？（强调蛋白尿）

① 使用尿白蛋白测量和肾小球滤过率（GFR）评估来检测 CKD 风险人群。

② 在偶然发现白蛋白/肌酐比值（ACR）升高、血尿或低估计肾小球滤过率（eGFR）后，应重复检测以确认存在 CKD。

CKD 的分期方法

推荐 1.1.2.1：对于有 CKD 风险的成年人，建议使用基于肌酐的估计肾小球滤过率（eGFRcr）。如果胱抑素 C 可用，GFR 应根据肌酐和胱抑素 C 的联合估计（基于肌酐和胱抑素 C 的估计肾小球滤过率，eGFRcr-cys）（1B）。

CKD 的慢性化评估

CKD 的慢性化（持续时间＞3 个月）可通过以下方式确定：

① 回顾过去对 GFR 的测量/估计

② 回顾过去的白蛋白尿/蛋白尿测量和尿显微镜检查

③ 影像学表现为肾体积缩小、皮质厚度减少

④ 肾脏病理表现如纤维化、萎缩

⑤ 病史，特别是已知导致或促成 CKD 的疾病

⑥ 在 3 个月内及以后重复测量。

但需要注意的是，不能根据 eGFR 和 ACR 的单一异常水平来假设慢性化，因为该发现可能是近期急性肾损伤（AKI）事件或急性肾病（AKD）的结果。

如果认为 CKD 可能是因为存在其他临床指标，则考虑在首次出现 GFR 降低或 ACR 升高时就开始进行 CKD 治疗。

病因评价（推荐适时开展肾活检）

利用临床背景、个人和家族史、社会和环境因素、药物、体格检查、实验室检测、影像学以及遗传和病理诊断来确定 CKD 的病因。

图 1 CKD 的病因评估

推荐 1.1.4.1：建议在临床适当时进行肾脏活检，作为一种可接受的、安全的、诊断性试验，以评估原因和指导治疗决策（2D）。

表 2 关于选择用来评估病因辅助检查的指导表

2

GFR 评估（eGFRcr 和 eGFRcr-cys）

推荐 1.2.2.1：在 eGFRcr 不准确且 GFR 影响临床决策的临床情况下使用 eGFRcr-cys（1C）。

推荐 1.2.4.1：在 GFR 估算方程的选择上，建议使用经过验证的 GFR 估计方程从血清过滤标记物中获得 eGFR，而不是仅依赖于血清过滤标记物（1D）。

图 2 使用初始和支持性试验评价 GFR 的方法

3

蛋白尿评价

检测蛋白尿样本首选晨起中段尿。使用以下测量方法初步检测蛋白尿（按照优先顺序降序排列）：① 尿白蛋白/肌酐比值（ACR）， ②自动读数的尿蛋白尿液分析试剂条或 ③ 手动读数的尿蛋白尿液分析试剂条。

如果是测定尿蛋白，则使用以下测量方法：① 尿蛋白/肌酐比值（PCR），② 自动读数的总蛋白尿液分析试剂条或 ③ 手动读数的尿蛋白尿液分析试剂条。

实践要点 1.3.1.3：了解可能影响尿白蛋白和尿肌酐测量值解释的因素，并要求进行确认试验。

表 3 引起尿白蛋白或尿蛋白生物学变异的因素

4

即时检测（POCT）

此次更新指南新增了 POCT 用于 CKD 检测，POCT 具备方便、无需将样本运送到中心实验室、样本处理少、分析过程简单、样本要求低、可快速获得结果等多重优势。

推荐 1.4.1：建议在实验室检测条件有限或可以提供即时检测设备的情况下，使用 POCT 检测肌酐和尿白蛋白，以促进临床路径（2C）。

① 当使用 POCT 设备进行肌酐和尿白蛋白检测时，应确保分析前、分析中、分析后使用与标本采集和设备性能相同的质量标准，包括外部质量评估，以及对结果的解读。

② 当使用 POCT 设备进行肌酐检测时，应当生成 eGFR，其使用的 eGFR 公式应与该区域内所使用的公式一致。

③ 当使用 POCT 设备进行白蛋白尿检测时，同时分析肌酐和产生 ACR 的能力是很重要的。评估 POCT ACR 设备在 85% 明显白蛋白尿（ACR≥30 mg/g 或 ≥3 mg/mmol）患者中产生阳性结果的能力作为评估和考虑使用该设备的一部分。

二

CKD 患者的风险评估

1

基于 GFR 和ACR 评估 CKD 进展

① CKD 患者应至少每年检测 1 次白蛋白尿（成人）或蛋白尿（患儿）和 eGFR。

② 当测量结果会影响治疗决策时，对 CKD 进展风险较高的个体应增加蛋白尿和 GFR 检测频率。

③ 对于 CKD 患者，当监测 eGFR 变化＞20%，超过了预期的变异性时，需要进行评估。

④ 对于 CKD 患者，在开始使用血流动力学活性药物治疗，GFR 降低＞30%，超过了预期的变异性时，需要进行评估。

⑤ 对于 CKD 患者，监测 UACR 出现翻倍，超过了实验室的变异性时，需要进行评估。

2

CKD 风险预测

2023 KDIGO-CKD 指南在 CKD 患者疾病进展的风险预测方面指出，仅仅依靠 eGFR 和/或 ACR 指标很难准确预测每种不良结局事件的发生风险。因此，在进行风险预测时，需综合考虑患者的人口学特征、合并症以及生活方式等因素。更重要的是，应使用准确的风险预测模型对患者进行个体化风险评估，这也是个体化治疗的基础。

推荐 2.2.1：对于 CKD G3-G5 期患者，建议使用外部验证的风险方程来估计肾衰竭的绝对风险（1A）。

① 除了 eGFR、尿 ACR 和其他临床特征外，还应根据患者 5 年内的肾衰竭风险是否在 3%～5%，作为转诊至肾内科的依据；

② 2 年内肾衰竭风险是否＞10% ，用于确定多学科治疗的时机；

③ 2 年内肾衰竭风险是否＞40%，用于确定血管通路、肾脏替代治疗的时机。

3

CKD 患者心血管风险预测

① 对于心血管风险预测以指导 CKD 患者的预防性治疗，使用在 CKD 人群中开发或包含 eGFR 和蛋白尿的外部验证模型。

② 对于死亡率风险预测，以指导关于护理目标的讨论，请使用外部验证的模型来预测 CKD 人群中专门开发的全因死亡率。

三

延缓 CKD 进展及对并发症的处理

CKD 治疗风险及风险因素调整主要包括：生活方式、一线治疗药物及对应并发症的管理。

1

运动

推荐 3.2.2.1：建议 CKD 患者进行中等强度的体育活动，每周至少 150 分钟，或达到与其心血管和身体耐受性相适应的水平（1D）。

2

饮食

推荐 3.3.1.1：建议 CKD G3-G5成人的蛋白质摄入量保持为 0.8 g/kg/d（2C）。

推荐 3.3.2：建议 CKD患者每天钠摄入量为 <2 克（或 <90 mmol 钠，或 <5 克氯化钠）（2C）。

3

血压

推荐 3.4.1：对于 CKD 并高血压成人患者，在可耐受情况下，建议控制目标收缩压（SBP）<120 mmHg，并使用标准化办公室血压测量（2B）。

推荐 3.4.2：对于 CKD 儿童患者，通过动态血压监测（ABPM）评估 24 小时平均动脉压（MAP）应降低到年龄、性别和身高的 50 百分位（2C）。

4

血糖

关于血糖的建议、实践要点和研究建议，参考 KDIGO 2022 年慢性肾脏疾病中的糖尿病管理临床实践指南。

5

治疗药物

肾素-血管紧张素抑制剂（RASi）

推荐 3.6.1：对于 CKD 并严重白蛋白尿（G1-G4、A3）且无糖尿病的患者，建议起始 RASi （ACEi 或 ARB）治疗（1B）。

推荐3.6.2：对于 CKD 并中度白蛋白尿（G1-G4、A2）且无糖尿病的患者，建议起始 RASi 治疗 （2C）。

推荐3.6.3：对于 CKD 和中度至重度蛋白尿（G1-G4、A2 和 A3）合并糖尿病（1B）的患者开始使用 RASi（ACEi 或 ARB）。

推荐3.6.4：无论是否合并糖尿病，CKD 患者应避免联合使用 ACEi、ARB 和直接肾素抑制剂（DRI）治疗（1B）。

钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）

推荐 3.7.1：对于 2 型糖尿病（T2D）并CKD 且 eGFR≥20 mL/min/1.73m² 的患者，推荐使用 SGLT2i治疗（1A）。

推荐 3.7.2：推荐使用 SGLT2i 治疗以下成人 CKD 患者：① eGFR≥20 mL/min/1.73m²，且尿 ACR≥200 mg/g（≥20 mg/mmol）；② 心力衰竭，无论蛋白尿水平如何（1A）。

推荐 3.7.3：对于 eGFR 20～45 mL/min/1.73m² 的且尿 ACR＜200 mg/g 的成人患者，建议使用 SGLT2i 治疗。

盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）

推荐 3.8.1：对于 eGFR＞25 mL/min/1.73m²、血钾正常，在使用最大可耐受剂量的 RASi 后仍存在持续性蛋白尿（>30 mg/g [>3 mg/mmol]）的 T2D 成人患者，推荐使用具有明确肾心获益证据的非甾体类 MRA来控制蛋白尿（2A）。

胰高血糖素样肽-1 受体激动剂 (GLP-1 RA）

推荐 3.9.1 对于使用二甲双胍和 SGLT2i 治疗但血糖控制仍不佳，或不能使用这些药物进行治疗的 T2D 并 CKD 患者，推荐使用长效 GLP-1 RA 作为治疗选项（1B）。

6

并发症管理

新版指南对代谢性酸中毒、高钾血症、贫血、CKD-MBD、高尿酸血症、心血管疾病（CVD）心房颤动等并发症的治疗也给出了意见。

四

CKD 中的药品管理与药物监管

1

药物的选择和安全性监测

① CKD 患者可能更容易受到药物的肾毒性作用的影响，当给 CKD 患者开此类药物，要考虑其益处和潜在危害。

② 在门诊和住院时，在有指征的情况下，监测接受治疗窗口狭窄、具有潜在不良反应或肾毒性的药物的 CKD 患者的 eGFR、电解质和治疗药物水平。

③ 审查并限制可能对 CKD 患者有害的非处方药和饮食，或草药的使用。

④ 在给具有生育潜力的 CKD 患者开药物处方时，一定要根据患者的实际情况（主观意愿和偏好），排查致畸风险，并定期提供生殖和避孕咨询。

2

按 GFR 水平调整剂量

① 对于 CKD 患者，在给药时需考虑 eGFR 水平。

② 对于大多数人和临床环境，使用血肌酐验证的 eGFR 方程适用于调整药物剂量。

③ 如果药物剂量要求准确 [（如由于治疗范围或毒性范围窄）和/或估计可能不可靠）]，可以使用肌酐和胱抑素 C 结合的方程式或测量的 GFR。

④ 对于体重超标的患者，可能需要考虑未调整体表面积的 eGFR，特别是对于治疗范围窄或需要最低浓度才能有效的药物。

⑤ 对于体积分布、GFR/非 GFR 滤过标志物处于不稳定状态的患者，需要考虑调整药物剂量。

3

药物的相互作用和药物管理

① 定期进行彻底的药物审查，以评估依从性、适应症和潜在的药物相互作用，因为 CKD 患者通常有复杂的药物治疗方案，并由多名专家诊治。

② 如果在急性期停用药物，应与受影响的患者和医疗服务提供者沟通，并说明何时重新开始用药，并确保在医疗文件中记录（图 3）。

③ 择期手术前 48～72 h 或急性不良反应处理期间可以考虑停用药物（如二甲双胍、ACEi、ARB 和 SGLT2i 等），作为预防并发症的预防措施。但是需要注意的是，在事件或手术后如未能重新开始使用这些药物可能会导致无意的伤害。

图 3 基本执行步骤

4

影像学检查

根据一般人群适应症考虑影像学检查的适应症。影像学检查的风险和获益应根据 CKD 个体情况确定。

• 放射造影剂

① 使用经过验证的工具，评估接受进行心脏手术动脉内造影剂的 CKD 患者发生急性肾损伤的风险。

② 对于急性肾损伤或 GFR <60 mL/min/1.73m²（CKD G3a-G5）接受择期检查的患者，放射造影剂的静脉注射可以按照放射学会的共识声明进行管理。

• 含钆造影剂

对于 GFR <30 mL/min / 1.73m²（CKD G4-G5）且需要使用含钆造影剂的 CKD 患者，优先使用美国放射学会推荐的 II 组和 III 组含钆造影剂。

五

CKD 最佳管理模式

如患者出现以下情况，应建议转诊至肾脏专科护理机构：

图 4 需要转诊到肾脏专科的情况和转诊的目标

CKD 患者常见症状的管理实践要点：① 采用循证管理策略，支持 CKD 患者生活良好，并改善其与健康相关的生活质量。② 使用有效的评估工具对 CKDG4-G5、>65 岁、生长不良（儿科）、衰弱或食欲不良的患者进行筛查。③ 能够为有营养不良迹象的人提供适当的医疗营养治疗，如果没有症状，最好在营养师或认可的营养提供者的监督下进行。

进入透析的时机：① 根据对一个人的症状、体征、生活质量、偏好、GFR 水平和实验室异常的综合评估，开始透析。② 如果明显存在以下一种或多种情况（见下表），则开始透析。

表 4 开始透析的适应症

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参考文献

Stevens P E, Ahmed S B, Carrero J J, et al. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease[J]. Kidney international, 2024, 105(4): S117-S314.