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4.5高鼓峰治郁证案 用晦室人①患产后惊悸，初起时，见筐中绵絮，念将所生儿入绵絮中，不几②闷死，即作惊恐忧患之状。后凡有所触，意中以为不耐③即忧患不止，或一端执想，数日才已，饮食不进， 面少精采，服诸补心养血药无一效，至是用晦招予治之。予诊其脉曰：孩时得毋因齿病致大惊否？用晦向室人问之，曰：十岁时果曾病齿，治齿者用刀钳之，几受惊而死，子何以能识之也？解曰：脉法当如是耳，不精于象数④钤法⑤之学者不能也。少时以惊受损，伤其君火，心包气散，痰得留之，今产后大虚，痰因虚动，病端见矣。夫心为君主，主明则下安，国乃大昌，故凡七情皆由心起，今心气虚甚，痰邪侵扰，思虑亦因之多变，况喜乐，气之阳也，忧思惊恐，气之阴也，阳虚则阴得乘之，又儿为其所爱，气虚痰入，则爱不得其正，因爱而过为防护之，惟恐不至，遂因而生忧耳。今先用归脾⑥、养荣⑦、八味⑧等类五十大剂，待其气血完备，然后攻之，痰可得而去，而病不再发矣。用晦如予言治之，果愈。 （《医宗己任编·四明医案》） 〔注释〕 ①室人：妻子。 ②不几：不多。 ③不耐：经不起。 ④象数：占卜术。 ⑤钤法：指兵法。 ⑥归脾：即归脾汤。 ⑦养荣：即人参养荣汤。 ⑧八味：疑为金匮肾气丸。 〔评按〕患者产后大虚，神气怯弱，由此惊恐而生，忧思不解，而成郁证。其病因之本为虚，宿痰动则为标。故治病求本， 先用归脾、养荣、八味之类，使气血旺盛，元气充沛，然后攻痰，病遂痊愈。高氏见郁不开郁，见痰不先治痰，却从补虚入手，足见其善用温补，独有心得。惟其凭脉诊而知孩时曾因齿病大惊，未免有些玄乎。 4.6高鼓峰治产后血崩案 一妇人产后恶露不尽，至六七日，鲜血奔注，发热口渴，胁痛狂叫，饮食不进。或用四物汤调理，或用山楂、青皮、延胡索、黄芩等行血药，卒无一效。予至，见诸医议论纷纭，无一确实，细切其脉洪大而数。予曰：此恶露未尽，留泊血海，凡新化之血，皆迷失故道，不去蓄利瘀，则以妄为常，曷①以御之。遂以醋制大黄一两，生地黄一两，桃仁泥五钱，干漆三钱，浓煎饮之。或曰：产后大虚，药毋过峻否？予曰：生者自生， 去者自去，何虚之有？第②急饮之，果熟寐竟夜，次早下黑血块数升，诸病如失矣。复用补中益气调理而安。 （《医宗己任编·四明医案》） 〔注释〕 ①曷（hé合）：怎么。 ②第：只管。 〔评按〕患者先是产后恶露不尽，继而鲜血奔注，乃成血崩之证。血崩有虚有实，此案当属瘀热实证。治必行瘀清热，用大黄行瘀除热，生地滋阴凉血，桃仁、干漆活血袪瘀，总使瘀去血止而病愈。 4.7高鼓峰治经闭案 曹远思内人①月水不至四月矣，腹痛不止，饮食少进，医作胎火治。予曰：此郁血也，然气禀怯弱，当补而行之。用八珍汤三大剂，果下血块升许，腹痛犹未除也，以大剂养荣②等药调理，而痛除食进。 （《医宗己任编·四明医案》） 〔注释〕 ①内人：妻子的谦称。 ②养荣：即人参养荣汤。 〔评按〕经闭腹痛，断为瘀血，似应活血通经方是，然而从体质辩证，又素体虚弱，乃为气血虚损之闭，故用气血双补之剂，使气血充实，而经血自行。 前案血崩，用行瘀之药；此案瘀血，却以补剂，若非有胆有识者，未能如此也。 4.8何嗣宗治咳嗽、胁痛案 两江制台①常鼐②病案，共二诊（滋水养血，治嗽与痛）。 老先生脉象左手缓小有神，按《脉经》曰：“大为病进，小为病退”，今小而反疼，正所谓时大时小者火也，宜用童便，取其降火而化痰；右寸关带滑，滑主痰多，明是肺胃有痰而作嗽，肝家挟火生痰而作痛也，宜用瓜蒌化痰以宁嗽，缓肝以理痛。夜痛而日稍宁，是肝经之亏也，归、芍以养血和肝，在所宜用。 肝须条达，不达即痛，柴胡、陈皮所以宣达气血者，想宜采用者矣。肝藏血而主气，宜用血中之气药，气中之血药，以为和血理气之需，则郁金、延胡宜商酌一二味以止痛可也。治炫③年迈识荒，惟慎是守，不能出奇制胜，寤寐难安，伏惟垂鉴④。 柴胡五分 陈皮一钱半 炒木瓜七分 羚角尖七分（磨冲） 净归身一钱半 酒炒白芍一钱 炙甘草五分 茯苓一钱 炒全瓜篓四钱酒炒延胡索七分 水二钟，加橘叶十片，取其香而不燥，能理肝气以止疼也。煎至八分，冲入童便、竹沥各一小杯服。 复诊：宪公昨用童便以降火滋阴，用竹沥以化痰养血，三日以来，痛嗽日减而相安，益知以滋阴养血，在所必先者矣。昨面谕云，须求病之根源图治。今谨详察，请一陈之：宪公祖先天本不足，肾久内亏，故火易生而内热时形，所当壮水之主，以制阳光，此其一也。胁肋作痛，水亏不能荣木，所当滋水以养之，二也。筋作痛，血不养筋，所当养血以舒之， 三也。痰嗽日多，火刑金而肺不宁，痰内升而气不达，故嗽而兼痛，务使水升而火乃熄，痰理而嗽乃平，二者交治，所当益肾以安痰，法须六味⑤四也。且稠痰日多，津液内烁，非滋水何以使火不内烁乎？故经曰：肾安则痰安，当以六味补肾，明矣。经又曰：肾虚挟痰者，肾气汤⑥补而逐之，五也。夜间手心热，脉常数，汗液出，非内伤火烁乎？不滋水，热安退，宜以六味滋之，六也。火内炽而上升，致烁上焦氤氲⑦之清气， 胸膈时空而作饿也，亦当使水升火熄，自非六味不能，七也。 消肌削肉，食气耗精，非火而何，为病一月，尤非苦寒之药所宜，夫火之未清，清之为急，火之稍清，壮水为先，设此时而不壮水，火将安制，急须六味，八也。病在上，求之下；病在火，责之水，理与法均须六味、九也。合之于脉，乍大乍小， 非火而何；合之于昼夜，昼静夜热，非阴虚而何；参之于六气，厥阴风木交令，木旺生火，非水不润，六味在所必需，十也。脱⑧以地黄为滞而腻膈，现已上焦时空而气歉，中脘易饿而肠鸣，无患其滞也。古人云：熟地治虚，失于凝塞，此病中之常情也。析疑似，辨脉证，如非滋水，火无由制，则用六味有断断⑨者矣。况药之性，本乎天者亲上，本乎地者亲下，二地以重浊之质，有实下⑩之功，重则下趋，何滞之有？合之六味，又为缓剂，诚实下药也。若少壮新邪，当用重药急药；病久阴枯，宜静剂缓剂，所谓病宜攻者药务峻，病宜守者药务缓， 此用药之大法也。岂不知王道无近功者，其如欲速则不达何， 故不得不慎也。且地黄为实下之药，即寓纳气归源之理，并可预防老弱之虞也。灌其根而枝叶乃荣，滋其水而肝肺乃宁，今欲治嗽与痛，舍六味无正法，想宜采择焉。蒙宪谕谆谆，故敢直言以禀。治炫年衰识浅，恐负垂青，夙夜抱惭，伏惟慈鉴。 大熟地五钱（补肾水，养肝血，则下趋而不滞，为实下君主之药） 萸肉一钱五分 大生地四钱（凉肝血，袪肾热，能消宿滞，且化瘀血，本草可查） 怀山药二钱 丹皮一钱半 茯苓一钱半 泽泻一钱半 怀牛膝一钱半 麦门冬一钱半 水两钟，煎至一钟，冲入童便五钱、竹沥五钱，天明候温服。 （《何嗣宗医案》） 〔注释〕 ①制台：明、清时总督的敬称。总督在清朝为地方最高长官，一般管辖两省的军事和政治。 ②鼐：音nài。人名。 ③治炫：何氏自称。炫为何氏名。 ④伏惟垂鉴：下对上所用的敬语。 ⑤六味：即六味地黄丸。 ⑥肾气汤：即金匮肾气丸作汤剂。 ⑦氤（yīn因）氤（yūn晕）：云烟弥漫貌。 ⑧脱：倘若；或许。 ⑨断断：绝对。 ⑩实下：肾居下焦，补肾谓之实下。 〔评按〕患者高年咳嗽、痰多、胁痛，何氏一诊先治标，用逍遥散条达肝气，加瓜篓、竹沥化痰止嗽，羚羊角、童便清降肝火，木瓜、橘叶缓疏肝气，元胡活血止痛。药后胁痛、咳嗽日减而转图本，方用六味地黄汤加味滋水养血，兼以化痰。 何氏案语，洋洋洒洒，长逾千言，其医理精深，又颇有见地， 堪称医论之文。案中列举十条，详加解说，说明制台之病非六味地黄汤不可的理由，其说有理有据，令人折服。 4.9何嗣宗治呕吐案 臬台①葛某病案（扶脾和肝，兼用五谷、五果、五蔬法）。经曰：“胃司受纳，脾司运化”，一化一纳，生身之本也。今先公祖胃虽能纳，脾不运化，因脾为思虑之所积伤，劳烦之所日耗，寒暑之所相侵，肝木之所相克，而运化之本惫矣。脾失法天本健之常，化生万物之职，由是日进饮食，不能化生精微，尽酿成痰浊，阻塞饷道，妨碍饮食，升降不清，呕吐渐加也。治之之法，贵在扶脾，脾健痰自安，脾健气乃和，脾健则能运能化，一切结气郁逆之在胸膈间者，庶渐舒和而宽解矣。若专急攻痰，则脾胃受伤，而痰反日生也，不可不慎。故书曰：“治痰不理脾胃，非其治也。”古人殷殷告诫，诚以脾胃为生身之本， 又须淡泊饮食，和脾而勿使助痰；却怒解燋②和肝而勿使侮土；戒一切寒苦攻击之药，勿使伤胃而害正气；戒一切油香燥烈之品，勿使伤阴而呕吐。以油药泥滞而发吐，香药上窜而作呕，燥药助火而生痰。养之有恒，勿祈速效，缓缓调摄，渐望安舒，而格证可免，所望留神于早也。立方呈裁。 真老山人参（渐渐增至五钱为止） 茯苓一钱半 橘红一钱 炙甘草五分 九制白术一钱半（米泊浸一夜，土拌，饭上蒸三次，晒二次，又以人乳拌炒） 枇杷叶三钱（去毛，蜜炙）丸方名结气丸，出《本草纲目》人参条下：人参一两 橘红四两。第二料用人参二两 橘红三两（以后橘红渐减至一两，人参增至四两为止）。每日用汤用下一二钱。 从来调理脾胃之法最宜讲究，贵养正气不在药味，故用药宜少而清，清气旺则浊气下降，故厚味宜禁也。但得五谷以养之， 五果以助之，五疏以通之，下通则上不格，清气胜则浊痰内化矣。另录大法于后： 五果汤：黑枣（陕中有一种肥大者最佳，如徽枣亦可用）数枚，榛仁③数枚，白果（去壳炒）、巴达杏仁④、桂圆肉、风栗 ⑤各数枚。煎汤代茶。如喜食，亦可随食五六枚。 五谷以养之法：小米粥、大麦粉粥、新米粥（粳、糯米各半，炒过后煮）、酸浆粥⑥、牛奶子粥（每作米粥时，先加牛奶一调羹，以后渐渐递加，至纯是牛乳煮粥，则脾胃大健矣）。 五蔬：菠菜、白头菜、野菜（即荠菜）、黑芝麻等皆宜也。 经云：呕吐之证，得药而安，安后不可骤用荤味厚浊之品，乃米饭、麦饭，以仓廩⑦未固也，犯之难治，愿留意焉。 （《何嗣宗医案》） 〔注释〕 ①臬（niè聂）台：提刑按察司，俗称臬台。主管一省司法刑狱和官吏考核之事。 ②燋（jiāo焦）：火伤。 ③榛（zhěn枕）仁：落叶乔木榛树的果仁。功能调中开胃。 ④巴达杏仁：落叶乔木巴旦杏的果仁。《随息居饮食谱》：“补肺，润燥，养胃、化痰。” ⑤风栗：即板栗。功能养胃健脾。 ⑥酸浆粥：用粟米加工，经发酵而成的浆水熬粥即成。功能调中和胃。治呕哕。 ⑦仓廩：粮仓。 〔评按〕本案方用五味异功散健脾养胃、行气化滞，加枇杷叶和胃降逆，针对呕吐，食物不化，脘闷不舒和痰多之证，殊为贴切。其方证虽平平，但医理之论述却甚佳。尤其用果蔬、稀粥调治脾胃，颇值效法。 |
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