【主诊选择】康复科主要诊断应该选择“功能性诊断”还是“病因诊断”呢？

今天讲讲主要诊断选择问题，这期带来后台呼声比较多的康复科的主要诊断选择。

每次在讨论病案首页上主要诊断的时候都会强调一遍主要诊断的选择原则，但为了防止有老师还不清楚，再说一遍吧：“主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应该选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。”抱着这个总原则不放，遇事具体分析，都会迎刃而解。

康复医学科是一个很特殊的学科，收治的病人往往都是从其他科室治疗后转入，后期进行康复医疗的患者。这也给主诊断选择造成了一定的困难，在确定这类患者的主要诊断时，要综合考量患者是在康复科接受治疗问题，还是选择从其他科室转入的既有诊断？今天好好来说一说：

康复科主要诊断选择的现状：

康复医学专业对于其他专业来说开设的较晚，康复医学诊断存在功能诊断与疾病诊断混用的情况。我们就以脑出血患者为例，其诊断可能涉及疾病诊断“脑出血”，也可能涉及功能诊断“偏瘫”、“吞咽障碍”、“言语障碍”等等，还有些医院可能出于各种原因，将康复治疗做为主要诊断。虽然说病案首页主要诊断强调“住因”诊断，并且“康复治疗”作为主要诊断，也能够反映患者的住院目的，但它无法全面反映患者的功能障碍情况及其疾病状态。  

有关

康复科主要诊断的建议

对于康复科主要诊断的建议（个人观点，仅供参考）

我们在考虑主要诊断的时候，首先要明确患者住院的目的，也就是主要解决的问题是啥。记清楚下面这段话，是本期文章的核心：

1、假如患者的首要治疗目标为消除导致功能障碍的病因，则应将病因诊断确立为主要诊断，功能障碍则作为其他诊断进行记录。

2、若患者的住院目的着重于治疗功能障碍本身，那么功能障碍应被确立为主要诊断，而病因诊断则退居为其他诊断。

正如前文所说的，康复医学科是一个十分特殊的学科，康复科患者一般有两类诊断，一类是功能诊断，一类是疾病诊断，由于康复科服务的主要群体是存在功能障碍的病、伤、残人士，因此，功能诊断应该是在康复医学患者的诊断中占据重要地位的一类诊断。在书写康复医学科病历时，仍然建议将康复功能诊断作为主要诊断，其他疾病情况作为次要诊断。

举个例子

最后我们举个例子理解一下今天的内容，拿康复科最常见的脑梗死患者为例：

例1：患者男性，76岁，以“脑梗死”入神经内科介入取栓后，继而转到康复科针对脑梗死后的肢体运动障碍、言语和吞咽障碍等功能障碍进行康复治疗后出院。

点评：这个案例中，我们需要把神内和康复科的作为一次完整的就医过程，不能按照在康复科出院就选择功能性障碍的诊断作为主要诊断，而应该综合本次完整的就医过程。导致患者就医的主要原因是脑梗死，消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大也是脑梗死，即使康复医疗可能是时间消耗最多的，综合考虑后，主要诊断应为脑梗死；

例2：患者男性，76岁，左侧肢体无力一月入院，1个月前因脑梗死于神经内科介入取栓治疗后出院，本次以“脑梗死后遗症、偏瘫、言语障碍”到康复科住院治疗。

点评：在本次就医治疗过程中，主要是以肢体偏瘫、言语障碍等功能康复进行治疗，因此应该讲功能性的诊断作为主要的诊断依据，将病因“脑梗死后遗症”作为次要诊断为宜。

最后一句：

由于篇幅的过长的原因，明天再挑几个康复科容易出错的疾病以及常见的疾病说说编码的问题。希望本期的内容能够帮助您理解康复科主要诊断的选择。

最后的最后，欢迎各位老师点赞、转发，谢谢🙏

END

我是病案人

好好学习

认真编码