健康科普丨RAAS抑制剂之间有何区别？

肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂（(ACEI)/血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)，临床可用于高血压等的治疗，其中ARNI如沙库巴曲缬沙坦，是一种多途径降压的新型药物，其是由脑啡肽酶(NEP，有多种底物，包括利钠肽和血管紧张素II)抑制剂沙库巴曲(可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平）和ARB缬沙坦组成。那么，这3种药物有什么区别?临床使用需注意哪些呢?

一．沙库巴曲缬沙坦

沙库巴曲缬沙坦是血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)类药物，其是由沙库巴曲、缬沙坦组成的一种稳定复合物，可作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和利尿钠肽系统(NPs)，主要用于高血压等的治疗。沙库巴曲缬沙坦中的沙库巴曲是脑啡肽酶抑制剂的前体药物，在肝脏经羧酸酯酶分解为脑啡肽酶抑制剂沙库比利拉(LBQ657)，而抑制脑啡肽酶对利钠肽的降解，发挥舒张血管、增加肾小球滤过率、利钠和利尿的作用;缬沙坦通过抑制血管紧张素II 1型(AT1）受体而对RAAS产生抑制作用，可降压、改善代谢紊乱，对心脏、肾脏和血管等靶器官也有保护作用等。

因ARNI同时干预RAAS和利钠肽系统，故有较强的降压作用，且其降压作用随剂量增加而增强，同时可降低射血分数降低的心衰[HFrEF，左心室射血分数(LVEF）<40%]者的全因死亡率、心血管死亡率和心衰住院率，改善血清学指标，还可降低心衰合并急性前壁心肌梗死、心律失常者的室性心律失常发生率，并提高高血压合并肥胖及高血压合并肾功能不全者外周胰岛素敏感性、增加腹部皮下脂肪组织脂质动员。

沙库巴曲缬沙坦可用于原发性高血压病者的降压治疗，尤其是老年高血压、盐敏感性高血压、高血压合并心衰、高血压合并左心室肥厚、高血压合并慢性肾脏病（1-3期)和高血压合并肥胖者。常规用量为200mg，1次/d，难治性高血压者根据病情可增至300-400mg/d。高龄老年人，伴有HFrEF、合并慢性肾脏病(3-4期)者可从低剂量50-100mg/d开始。如耐受，每2-4周将剂量加倍，以达最适宜的剂量。可与食物同服或空腹服用。

(1）不良反应

有低血压、高钾血症、肾功能损害、血管性水肿、超敏反应(包括皮疹、瘙痒和过敏反应)、咳嗽、头晕等，多发生在用药后30d内。需从小剂量起始，根据血压、肾功能、血钾等每2-4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。

(2)与ACEI、ARB的转换

脑啡肽酶抑制剂联合ACEI可能增加血管性水肿的潜在风险，不建议同用沙库巴曲缬沙坦与ACEI。

若既往应用ACEI，需先停止ACEI治疗至少36h后才可应用沙库巴曲缬沙坦，如停止沙库巴曲缬沙坦治疗，需在沙库巴曲缬沙坦末次给药36h后才能开始应用ACEI。

因沙库巴曲缬沙坦与ARB均有拮抗AT1受体的作用，不能将两者合用，既往应用ARB者可直接换用沙库巴曲缬沙坦。

(3）禁忌证及药物相互作用

绝对禁用于血管性水肿病史、双侧肾动脉重度狭窄、患有顽固性低钠血症、高钾血症(>6mmol/L)、重度肝功能损害(Child-Pugh C级)、胆汁性硬化和胆汁淤积者。相对禁用于血肌酐水平显著升高(≥221umol/L)或估算肾小球滤过率（eGFR） <30ml(min·1.73m2)、血钾>5.4mmol/L、症状性低血压、收缩压<95mmHg者。

在2型糖尿病者中，禁与阿利吉仑合用。肾功能不全[eGFR<30mL/(min·1.73m2)]者，与保钾利尿剂(如螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利)、补钾药物、钾盐合用时可能升高血钾，合用时应监测血钾。

二．血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)

ACEI通过阻断RAAS和激肽释放酶-激肽系统(KKS）来发挥作用，可降压、降低心室前后负荷，并抑制血管紧张素Il (AnglI)的增生作用和交感神经活性等逆转心肌梗死后者的心室重构，且轻度逆转心肌肥厚程度和改善舒张功能，同时能延缓动脉粥样硬化进展、拮抗AngIl诱导的血小板凝集、降低肾血管阻力、增加肾脏血流等;ARB通过阻断Angll 1型受体而发挥作用，可降压、减轻水钠潴留、扩血管、抑制交感神经兴奋、低心肌氧耗、预防与延缓心肌重构、减轻心房纤维化和肥大、改善内皮功能、抗细胞增殖、减轻氧化应激和炎性反应、保护心血管和肾脏及改善糖代谢等，两者临床可用于高血压等的治疗。

(1）不良反应

ACEI常见不良反应有两类，即与AngII抑制有关如低血压、肾功能恶化、高血钾，及与缓激肽积聚有关如咳嗽和血管性水肿。ARB不良反应常见与AnglI抑制有关如低血压、肾功能不全、高血钾等，其对缓激肽的代谢无影响，咳嗽、血管紧张性水肿等不良反应少。

ACEI不良反应有咳嗽、高钾血症、急性肾损伤、血管性水肿、低血压、胃肠功能紊乱、肝功能异常、味觉障碍、皮疹、胎儿畸形等。

ARB不良反应有高血钾、肾功能不全、低血压等，其致咳嗽的发生率远低于ACEI，但仍有极少数者出现咳嗽，极少数者也会发生血管神经性水肿。

(2）禁忌证及药物相互作用

ACEI:血钾>6.0mmol/L或血肌酐增幅>50%或>265umol/L时停用。禁用于血管性水肿、双侧肾动脉狭窄者。左心室流出道梗阻者（如主动脉瓣狭窄及梗阻型肥厚性心肌病)不宜使用。NSAIDs如吲哚美辛，可使ACEI的降压作用减弱，致肾功能进一步减退，包括可能发生急性肾衰竭;与糖皮质激素联用，可减弱降压作用。

ARB:禁用于低血压(SBP<90mmHg)、血流动力学不稳定、低血容量、心源性休克、双侧肾动脉狭窄(可减少双侧肾动脉狭窄的肾脏血流，致肾功能急剧减退)、肾衰竭〈（血肌酸酐>265umol/L)、高钾血症者等。与补钾药物和保钾利尿剂如螺内酯、氨苯蝶啶合用，可能引起血钾过高;NSAIDs如吲哚美辛，可使ARB的降压作用减弱，致肾功能进—步减退，包括可能发生急性肾衰竭。