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本文刊于：中华心血管病杂志,2024,52(3) : 235-275 中华医学会心血管病学分会 中国医师协会心血管内科医师分会 中国医师协会心力衰竭专业委员会 中华心血管病杂志编辑委员会 近6年来，心力衰竭（心衰）的治疗特别是药物治疗取得较多突破性进展，慢性心衰的分类、心衰及其合并症的治疗方法等也在不断更新。为将这些成果应用到我国心衰患者诊治中，进一步提高我国心衰的诊疗水平，中华医学会心血管病学分会、中国医师协会心血管内科医师分会、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织相关专家，根据国内外最新临床研究成果，结合我国国情及临床实践，并参考最新国外心衰指南，在保持既往《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》基本框架的基础上，对心衰领域新共识和有循证医学证据的诊治方法进行全面更新。 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》［1］的发布促进了我国心力衰竭（心衰）诊治和管理的规范化。近6年来，心衰的治疗特别是药物治疗取得较多突破性进展，慢性心衰的分类、心衰及其合并症的治疗方法等也在不断更新，需要把这些成果应用到我国心衰患者诊治中，进一步提高我国心衰的诊疗水平。为此中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中国医师协会心血管内科医师分会、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家，根据国内外最新临床研究成果，参考2021年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）［2］和2022年美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）、美国心脏协会（American Heart Association，AHA）和美国心力衰竭协会（Heart Failure Society of America，HFSA）［3］发布的相关指南以及2023 ESC心衰指南更新［4］，结合我国国情及临床实践，对《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》进行更新。 本指南对推荐类别的表述沿用国际通用的方式。 Ⅰ类：已证实和（或）一致公认有益、有用和有效的操作或治疗。 Ⅱ类：有用和（或）有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗；其中，Ⅱa类指有关证据/观点倾向于有用和（或）有效，应用这些操作或治疗是合理的；Ⅱb类指有关证据/观点尚不能被充分证明有用和（或）有效，可考虑应用。 Ⅲ类：已证实和（或）一致公认无用和（或）无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。 对证据水平表达如下。 证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。 证据水平C：仅为专家共识意见和（或）小型临床试验、回顾性研究或注册登记研究。 心衰概述 心衰是多种原因导致心脏结构和（或）功能的异常改变，使心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等。根据左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）的不同和治疗后的变化，分为射血分数降低的心衰（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分数改善的心衰（heart failure with improved ejection fraction，HFimpEF）、射血分数轻度降低的心衰（heart failure with mildly reduced ejection fraction，HFmrEF）和射血分数保留的心衰（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）（表1）。研究显示，LVEF在41%~49%范围内的患者可能会从HFrEF的治疗中获益［5, 6］。这些证据支持将“射血分数中间值的心衰”重新命名为“射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）”［7］。此外，考虑到LVEF改善并不代表心肌受损完全恢复或左心室功能恢复正常，因此，本共识将既往LVEF≤40%且随访期间LVEF>40%并较基线增加≥10%作为HFrEF的亚组，定义为HFimpEF［3］。根据心衰发生的时间、速度，分为慢性心衰和急性心衰。多数急性心衰患者经住院治疗后症状部分缓解，而转入慢性心衰；慢性心衰患者常因各种诱因急性加重而需住院治疗。
心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，死亡率和再住院率居高不下。发达国家成人的心衰患病率为1.0%~2.0%［8, 9］。2012—2015年的中国高血压调查数据显示，≥35岁成年人中，心衰患病率为1.3%，即约有1 370万心衰患者，较2000年增加了0.4%。HFrEF（LVEF<40%）、HFmrEF（LVEF 40%~49%）和HFpEF（LVEF≥50%）的患病率分别为0.7%、0.3%和0.3%［10］。我国人口老龄化加剧，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病率呈上升趋势，医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长，这些因素均导致我国心衰患病率呈持续升高趋势。全国城镇职工基本医疗保险信息管理系统数据调查显示：国内25岁及以上成人心衰标准化患病率为1.10%，≥35岁人群的心衰标准化患病率为1.38%。另外，在25~64岁、65~79岁、80岁及以上人群中，心衰的标准化患病率分别为0.57%、3.86%和7.55%［11］。对国内10 714例住院心衰患者的调查显示：1980、1990、2000年心衰患者住院期间病死率分别为15.4%、12.3%和6.2%，主要死亡原因依次为左心衰竭（59%）、心律失常（13%）和心脏性猝死（13%）［12］。China-HF研究入选的2012—2015年全国13 687例心衰患者中，住院心衰患者的病死率为4.1%［13］。原发性心肌损害和异常是引起心衰最主要的病因（表2），除心血管疾病外，非心血管疾病也可导致心衰。识别这些病因是心衰诊断的重要部分，从而能尽早采取特异性或针对性的治疗。
目前认为心衰是慢性、自发进展性疾病。神经内分泌系统激活导致心肌重构是引起心衰发生和发展的关键因素；心肌代谢、炎症、脂肪因子和细胞因子在心衰发生发展中也有重要作用；内皮细胞损伤导致一氧化氮（NO）分泌不足，进而导致NO-可溶性鸟苷酸环化酶-环磷酸鸟苷的细胞信号通路损伤也会对心肌纤维化、心肌重构产生重要影响；线粒体功能损伤也是心衰发生发展的重要因素。心肌重构最初可以对心功能产生部分代偿，但随着心肌重构的加剧，心功能逐渐由代偿向失代偿转变，出现明显的症状和体征。根据心衰发生发展过程，可将心衰分为4个阶段（表3），旨在强调心衰重在预防［3］。纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级是临床常用的心功能评估方法，常用于评价患者的症状随病程或治疗而发生的变化（表4）。  （点击查看大图）
（点击查看大图） 心衰的诊断与评估 心衰的诊断和评估依赖于病史、体格检查、实验室检验、心脏影像学和功能检查。慢性心衰诊断流程见图1。首先，根据病史、体格检查、心电图、胸部影像学检查判断有无心衰的可能性；然后，通过血浆利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰（诊断标准见表1），结合具有针对性的特殊检查进一步确定心衰的病因、诱因和分型；最后，还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。全面准确的诊断与评估是给予心衰患者有效治疗的前提和基础。
（点击查看大图） 一、心衰的症状和体征 详细的病史采集和体格检查可提供心衰的病因和诱因线索，明确患者存在的心血管疾病及非心血管疾病（Ⅰ，C）。由于心衰的代偿程度和受累心室不同，心衰患者的症状和体征有较大的个体差异，代偿良好的心衰患者可以无症状和体征。对特发性扩张型心肌病患者，应询问患者三代家族史以帮助确定家族性扩张型心肌病的诊断［14］（Ⅰ，C）。体格检查应评估患者的生命体征和判断液体潴留的严重程度，注意有无近期体重增加、颈静脉充盈、外周水肿等（Ⅰ，B）。颈静脉压升高和心尖搏动位置改变对诊断心衰更为特异。 1.心电图：所有心衰和怀疑心衰患者均应行心电图检查，明确心律、心率、QRS形态和宽度及是否存在频发房性或室性早搏、心房颤动（房颤）或左心室肥厚等。心衰患者心电图完全正常的可能性极低［15］。怀疑存在心律失常或无症状性心肌缺血时应行24 h动态心电图检查（Ⅰ，C）。2.胸部影像学检查：对疑似、急性、新发的心衰患者应行胸部影像学检查，以识别/排除肺部疾病或其他引起呼吸困难的疾病，提供肺淤血/水肿和心脏增大的信息，但胸部影像学检查结果正常并不能除外心衰（Ⅰ，C）。3.生物标志物：（1）血浆利钠肽［B型利钠肽（B-type natriuretic peptide，BNP）或N末端B型利钠肽原（N-terminal pro-BNP，NT-proBNP）］。血浆利钠肽检测推荐用于心衰筛查（Ⅱa，B）、诊断和鉴别诊断（Ⅰ，A），病情严重程度及预后评估［16, 17］（Ⅰ，A）。出院前的血浆利钠肽检测有助于评估心衰患者出院后的心血管事件风险［18］（Ⅰ，B）。BNP<100 ng/L、NT-proBNP<300 ng/L时通常可排除急性心衰。BNP<35 ng/L、NT-proBNP<125 ng/L时通常可排除慢性心衰，但其敏感性和特异性较诊断急性心衰时低。根据年龄和肾功能进行分层，NT-proBNP达到下述水平时可诊断急性心衰：50岁以下的患者NT-proBNP水平>450 ng/L，50~75岁>900 ng/L，75岁以上应>1 800 ng/L，肾功能不全［估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）<60 ml·min-1·1.73 m-2］时>1 200 ng/L。经住院治疗后利钠肽水平无下降的心衰患者预后差。除心衰外，多种心血管因素/疾病［急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）、心肌病变、心脏瓣膜病、心包疾病、房颤、心肌炎、心脏手术、电复律、心肌毒性损伤等］和非心血管因素/疾病（高龄、贫血、肾功能不全、睡眠呼吸暂停低通气综合征、重症肺炎、肺高血压、肺栓塞、脓毒症、严重烧伤和卒中等）均会导致利钠肽水平增高，尤其是房颤、高龄和肾功能不全。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）使血中BNP降解减少，而血中NT-proBNP不受影响，因此对于使用ARNI的患者，血浆BNP不能作为评估心衰好转或恶化指标，而血浆NT-proBNP可以作为相应指标。临床工作中应注意结合患者的病史进行分析。（2）心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）。推荐心衰患者入院时行cTn检测，用于急性心衰患者的病因诊断［如急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）］和预后评估（Ⅰ，A）。（3）心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物。如可溶性生长刺激表达基因2蛋白（soluble growth stimulation expressed gene 2，sST2）、半乳糖凝集素3及生长分化因子15也有助于心衰患者的危险分层和预后评估，联合使用多项生物标志物可能是未来的发展方向［19］。4.经胸超声心动图：是评估心脏结构和功能的首选方法，可提供房室容量、左心室向心性或离心性肥厚、局部室壁运动异常（可提示潜在的冠心病、Takotsubo综合征或心肌炎）、左/右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺高血压的信息［20, 21］（Ⅰ，C）。LVEF可反映左心室收缩功能，推荐使用改良的双平面Simpson法。在图像质量差时，建议使用声学对比剂以清晰显示心内膜轮廓［21］。超声斑点跟踪技术测量的心肌应变参数用于识别临床前的心肌收缩功能异常的可重复性和可行性较好，对于存在心衰风险的患者，应考虑采用以利早期诊断［22］（Ⅱa，C）。超声心动图判断左心室舒张功能异常的可靠性明显优于其他成像技术，然而单一参数不足以准确评估，应采取多参数综合评估。超声心动图评估左心室舒张功能异常的指标包括：（1）心脏结构异常指标，如左心房容量指数男性>33 ml/m2、女性>37 ml/m2，左心室质量指数男性>109 g/m2、女性>105 g/m2和相对室壁厚度>0.51；（2）心脏功能异常指标，如二尖瓣舒张早期血流速度与组织多普勒瓣环舒张早期运动速度比值（E/e′）>14、室间隔e′<7 cm/s、左心室游离壁e′<10 cm/s、三尖瓣反流速度>2.8 m/s等［21］。5.实验室检验：血常规、血钠、血钾、血糖、尿素氮、肌酐或eGFR、肝酶和胆红素、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血脂、糖化血红蛋白、促甲状腺激素、利钠肽为心衰患者的初始常规检查（Ⅰ，C）。临床怀疑心衰由某种特殊病因（如心肌淀粉样变、嗜铬细胞瘤等）导致时，应进行相应的筛查和确诊性检查（Ⅱa，C）。心衰的特殊检查用于进一步明确病因，评估疾病严重程度及预后（表2）。1.心脏磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）：是测量左/右心室容量、质量和LVEF的“金标准”，当超声心动图未能作出诊断时，CMR是最好的替代影像学检查（Ⅰ，C）。CMR也是复杂性先天性心脏病的首选检查方法（Ⅰ，C）。对于扩张型心肌病患者，在临床和其他影像学检查不能明确诊断的情况下，应考虑采用延迟钆增强（late gadolinium enhancement，LGE），以鉴别缺血性与非缺血性心肌损害［23］（Ⅱa，C）。LGE和T1成像是评估心肌纤维化/瘢痕的首选影像学检查。对于疑似心肌炎、淀粉样变、结节病、Chagas病、Fabry病、心室致密化不全和血色病的患者，推荐采用CMR来显示心肌组织的特征［24］（Ⅰ，C）。2.冠状动脉造影：适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者或合并有症状的室性心律失常患者［25］（Ⅰ，B），以及有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患者［26］（Ⅱb，B）。3.冠状动脉CT血管成像（CT angiography，CTA）：对低中度可疑的冠心病或负荷试验未能明确诊断心肌缺血的心衰患者，可考虑行冠状动脉CTA以排除冠状动脉狭窄（Ⅱa，C）。4.负荷超声心动图：运动或药物负荷超声心动图可用于HFpEF、不明原因的呼吸困难、心肌缺血和（或）部分瓣膜性心脏病患者的评估［26, 27］（Ⅱb，C）。对存在劳力性呼吸困难，LVEF正常但静息舒张功能参数不能明确是否存在异常的患者，负荷超声心动图有一定辅助作用［28］。相关内容见《慢性冠状动脉综合征负荷超声心动图检查临床实践指南（2023版）》［29］。5.核素心室造影及核素心肌灌注和（或）代谢显像：当超声心动图未能作出诊断时，可使用核素心室造影评估左心室容量和LVEF（Ⅱa，C）。核素心肌灌注显像包括单光子发射计算机断层成像和正电子发射断层显像，可用于诊断心肌缺血、心肌炎症或浸润，以判断心肌存活情况。此外，锝（Tc）标记双膦酸盐闪烁显像对转甲状腺素蛋白心脏淀粉样变性的诊断具有较高的灵敏度和特异度，可用于明确诊断［30］。对心衰合并冠心病的患者，在决定行血运重建前，可考虑用核素心肌灌注和（或）代谢显像评估心肌缺血和心肌存活情况（Ⅱb，B）［26，31］。6.心肺运动试验：能够量化运动能力，可用于接受心脏移植和（或）机械循环辅助（mechanical circulatory support，MCS）患者的临床评估（Ⅰ，C），指导运动处方的优化（Ⅱa，C），以及原因不明呼吸困难的鉴别诊断（Ⅱa，C）［32］。心肺运动试验适用于临床症状稳定2周以上的慢性心衰患者，相关内容参照《慢性心力衰竭心脏康复中国专家共识》［33］。7. 6 min步行试验：用于评估患者的运动耐量。6 min步行距离<150 m为重度心衰，150~450 m为中度心衰，>450 m为轻度心衰［3］。8.有创血流动力学检查：在慢性心衰时右心导管和肺动脉导管检查适用于以下情况。（1）考虑心脏移植或MCS的重症心衰患者的术前评估（Ⅰ，C）；（2）超声心动图提示肺高血压的患者，在瓣膜性或结构性心脏病干预治疗前评估肺高血压严重程度及其可逆性（Ⅱa，C）；（3）疑似由缩窄性心包炎、限制型心肌病、先天性心脏病或高输出量状态引起的心衰患者的诊断（Ⅱa，C）；（4）对经规范治疗后仍存在严重症状或血流动力学状态不明确的患者，进行治疗方案调整（Ⅱb，C）；（5）用于HFpEF诊断（Ⅱb，C）［34］。急性心衰患者有创血流动力学监测见“急性心衰”部分。9.心肌活检：仅推荐用于经规范治疗后病情仍快速进展，临床怀疑心衰是由可治疗的特殊病因所致且只能通过心肌活检明确诊断者（Ⅱa，C）。不推荐用于心衰患者的常规评价（Ⅲ，C）。10.基因检测：对肥厚型心肌病、特发性扩张型心肌病、致心律失常性右心室心肌病患者，推荐基因检测和遗传咨询。限制型心肌病和孤立的致密化不全心肌病亦可能具有遗传起源，也可考虑基因检测，参见相关指南［35］。11.生活质量评估：运用心理学量表，对心理健康、躯体健康和社会功能等进行多维度量化评估。生活质量量表可分为普适性量表和疾病特异性量表，前者最常使用的是36条简明健康问卷、世界卫生组织幸福感指数量表、欧洲5维健康量表。心衰特异性生活质量评估较常使用明尼苏达心衰生活质量量表和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表［36］。下列参数与心衰患者的不良预后相关：LVEF下降、利钠肽持续升高、sST2增高、NYHA心功能分级恶化、低钠血症、运动峰值耗氧量减少、红细胞压积降低、QRS波增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、不能耐受常规治疗、难治性容量超负荷等［37, 38］。建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素。临床证据显示通过控制心衰危险因素、治疗无症状的左心室收缩功能异常等有助于延缓或预防心衰的发生。1.高血压：高血压是心衰最常见、最重要的危险因素，长期有效控制血压可以使心衰风险降低50%［39］。根据高血压指南控制高血压以预防或延缓心衰发生［40, 41］（Ⅰ，A）。对存在多种心血管疾病危险因素、靶器官损伤或心血管疾病的高血压患者，血压应控制在130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下（Ⅰ，B）。2.血脂异常和冠心病：根据血脂异常指南进行调脂治疗以降低心衰发生风险［42, 43］（Ⅰ，A）。对冠心病患者或冠心病高危人群，推荐使用他汀类药物预防心衰［44］（Ⅰ，A）。3.糖尿病：糖尿病是心衰发生的独立危险因素，尤其女性患者发生心衰的风险更高。推荐根据目前糖尿病指南控制糖尿病［45, 46］（Ⅰ，A）。推荐在合并心血管疾病或心血管高危因素的糖尿病患者中使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose co-transporter 2 inhibitors，SGLT2i）降低心衰住院风险［45，47］（Ⅰ，A）4.其他危险因素：控制肥胖、糖代谢异常也可能有助于预防心衰发生［48, 49］（Ⅱa，C），戒烟和限酒有助于预防或延缓心衰发生（Ⅰ，C）［50］。对肥胖或具有久坐习惯的患者，在生活管理上应加强身体活动或体育锻炼，注重健康饮食。5.利钠肽筛查高危人群：Framingham研究证实BNP/NT-proBNP可预测新发心衰风险［51］。心衰高危人群（高血压、糖尿病、血管疾病等）经利钠肽筛查（BNP>50 ng/L或NT-proBNP>125 ng/L），并接受专业团队的管理和干预，可预防心衰发生［52, 53］。故建议检测利钠肽水平以筛查心衰高危人群（心衰阶段A），控制危险因素和干预生活方式有助于预防左心室功能障碍或新发心衰（Ⅱa，B）。对心肌梗死后无症状性左心室收缩功能障碍，包括LVEF降低和（或）局部室壁活动异常的患者，推荐使用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）和β受体阻滞剂以预防和延缓心衰发生；对不能耐受ACEI的患者，推荐使用血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）［54, 55］（Ⅰ，A）。在急性ST段抬高型心肌梗死的早期进行冠状动脉介入治疗减少梗死面积，可降低发生HFrEF的风险［56］。在AMI后尽早使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（mineralocorticoid receptor antagonist，MRA），特别是存在左心室收缩功能障碍的患者，可降低心衰住院率和死亡率（Ⅰ，B）［54, 55，57］。稳定性冠心病患者可考虑使用ACEI预防或延缓心衰发生（Ⅱa，A）。所有无症状的LVEF降低的患者，为预防或延缓心衰发生，推荐使用ACEI（Ⅰ，B）和β受体阻滞剂（Ⅰ，C）。存在心脏结构改变（如左心室肥厚）的高血压患者应优化血压控制，预防发展为有症状的心衰（Ⅰ，A）。慢性HFrEF的治疗目标是改善临床症状和生活质量，预防或逆转心脏重构，减少再住院，降低死亡率。一般性治疗包括病因治疗，去除心衰诱发因素，调整生活方式。限钠（<3 g/d）有助于减轻和控制NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ级心衰患者的淤血症状和体征（Ⅱa，C）。慢性心衰急性发作伴有容量负荷过重且无低钠血症的患者，应限制钠摄入<2 g/d。不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者。对于轻中度症状的患者常规限制液体并无益处，但对严重低钠血症（血钠<130 mmol/L）患者水摄入量应<2 L/d。心衰患者宜摄入低脂饮食，吸烟患者应戒烟，肥胖患者应酌情减轻体重。严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持。失代偿期的患者需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。患者临床情况改善后在不诱发症状的前提下，应鼓励进行运动训练或规律的体力活动。利尿剂可消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量，减少心衰住院。准确评估患者的容量状态，恰当使用利尿剂是心衰药物治疗成功的关键和基础［58］。若利尿剂用量不足，会降低对ACEI的反应，增加β受体阻滞剂的不良反应。但是，不恰当地大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能恶化和电解质紊乱的风险。需注意的是，ARNI、MRA和SGLT2i具有利尿作用［58, 59］，在血容量正常或低血容量患者中，应用这些药物时可考虑减少或停用利尿剂。1.适应证：有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ，C）。2.禁忌证：（1）无液体潴留的症状及体征；（2）已知对某种利尿剂过敏或存在不良反应；（3）痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；（4）低容量性低钠血症，对口渴不敏感或对口渴不能正常反应，已使用细胞色素P4503A4强效抑制剂（伊曲康唑、克拉霉素等）是托伐普坦的禁忌证；（5）无尿。3.应用方法：根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量（表5），根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每日减轻0.5~1.0 kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，防止淤血症状复发，并根据液体潴留情况随时调整剂量。可以联合使用不同种类的利尿剂以达到更好的利尿效果。每日体重变化是常用的监测指标。可指导患者根据病情需要（症状、水肿、体重变化）调整剂量。开始应用利尿剂或增加剂量1~2周后，应复查血钾和肾功能。
有明显液体潴留的患者，首选襻利尿剂，最常用呋塞米，其剂量与效应呈线性关系。托拉塞米、布美他尼的口服生物利用度更高，部分患者的反应性可能更好。托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更优，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者（Ⅱa，B）。 4.不良反应：（1）电解质丢失。利尿剂导致的低钾、低镁血症是心衰患者发生严重心律失常的常见原因。血钾3.0~4.0 mmol/L可给予口服补钾治疗，而对于血钾<3.0 mmol/L应采取口服和静脉联合补钾，必要时经深静脉补钾。低钠血症（血钠<135 mmol/L）时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理（详见“急性心衰”部分）。若低钠血症合并容量不足时，可考虑停用利尿剂。低钠血症合并容量过多时应限制入量，考虑托伐普坦及超滤治疗。（2）低血压。首先应区分容量不足和心衰恶化，纠正低钠及低血容量。若无淤血症状及体征，应先减少利尿剂剂量；若仍伴有低血压症状，还应调整其他扩血管药物（如硝酸酯）的剂量。（3）肾功能恶化。利尿剂治疗中可出现肾功能损伤（血肌酐升高），应分析可能的原因并进行处理：①利尿剂不良反应，联合使用襻利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂；②心衰恶化，肾脏低灌注和肾静脉淤血都会导致肾功能损害；③容量不足；④某些肾毒性的药物，如非甾体抗炎药，会影响利尿剂的药效并导致肾功能损害和肾灌注下降，增加ACEI/ARB或MRA引起肾功能恶化的风险。（4）高尿酸血症。可考虑生活方式干预和加用降尿酸药，参考《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》［60］。痛风发作时可用秋水仙碱，避免用非甾体抗炎药。（5）托伐普坦的不良反应主要是口渴和高钠血症。慢性低钠血症的纠正不宜过快，避免血浆渗透压迅速升高造成脑组织脱水而继发渗透性脱髓鞘综合征。 二、肾素-血管紧张素系统抑制剂（renin angiotensin system inhibitor，RASI）推荐在HFrEF患者中应用ARNI（Ⅰ，A）或ACEI（Ⅰ，A）或ARB（Ⅰ，A）抑制肾素-血管紧张素系统以降低心衰的发病率和死亡率。ARNI有ARB和脑啡肽酶抑制剂的双重作用，后者可升高利钠肽、缓激肽和肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽的水平，其代表药物是沙库巴曲缬沙坦。研究显示，在NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF患者中，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦减少了主要复合终点事件（心血管死亡和心衰住院）和心脏性猝死，改善症状和生活质量，减少eGFR降低，但症状性低血压发生率增加［61, 62, 63］。在急性失代偿心衰患者中的研究（部分患者既往未接受过ACEI/ARB治疗）显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦可使主要终点NT-proBNP水平显著降低，探索性研究终点全因死亡和心衰住院率降低，且安全性良好［64, 65］。1.适应证：对NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ级的HFrEF患者，推荐使用ARNI降低心衰的发病率及死亡率（Ⅰ，A）。对NYHA心功能Ⅱ/Ⅲ级、接受ACEI/ARB治疗仍有症状的HFrEF患者，推荐使用ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心衰发病率及死亡率（Ⅰ，B）。2.禁忌证：（1）有血管神经性水肿病史；（2）双侧肾动脉严重狭窄；（3）妊娠妇女、哺乳期妇女；（4）重度肝功能损害（Child-Pugh分级C级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积；（5）已知对ARB或ARNI过敏。有以下情况者须慎用：（1）血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2，（2）血钾>5.0 mmol/L，（3）症状性低血压或收缩压<95 mmHg。3.应用方法：沙库巴曲缬沙坦起始剂量选择需个体化，推荐起始剂量为50 mg，2次/d，包括下列患者：（1）新诊断的心衰患者；（2）未服用过ACEI或ARB的患者；（3）既往使用低剂量或中等剂量的ACEI（≤10 mg/d的依那普利或同等剂量的其他ACEI）或ARB（≤160 mg/d的缬沙坦或同等剂量的其他ARB）的患者；（4）收缩压100~110 mmHg的患者；（5）中度肝功能损害（Child-Pugh分级B级）患者；（6）年龄≥75岁的老年人。对于收缩压95~100 mmHg以及合并脏器功能损伤的高龄患者，起始剂量需降至25 mg，2次/d［66］。对于以下人群起始剂量可调整为100 mg，2次/d：（1）合并高血压；（2）既往服用中等以上剂量的ACEI（>10 mg/d的依那普利或同等剂量的其他ACEI）或ARB（>160 mg/d的缬沙坦或同等剂量的其他ARB）。由ACEI/ARB转为ARNI治疗前患者血压需稳定，eGFR≥30 ml·min-1·1.73 m-2，并停用ACEI 36 h，因为ARNI和ACEI联用会增加血管神经性水肿风险。每2~4周ARNI剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量（表6），起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。 （点击查看大图）
4.不良反应：（1）肾功能恶化。如果肌酐较基线升高>30%，应减量；若升高>50%，应停用。（2）高钾血症。血钾>5.5 mmol/L，应停用ARNI；血钾>6.0 mmol/L时，还应采取降低血钾的措施，如口服钾结合剂。（3）低血压。对于症状性低血压，可先调整或停用其他有降压作用的药物；若无液体潴留，利尿剂可减量；若血钠<130 mmol/L，可增加食盐摄入；必要时暂时减少ARNI剂量。（4）干咳。（5）血管神经性水肿。发生血管神经性水肿患者终生禁用ARNI。ACEI能改善HFrEF患者的症状和运动能力，降低住院风险和死亡率，随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）证实在HFrEF患者中，无论是轻、中还是重度心衰，合并冠心病与否，均可获益［67］。 1.适应证：对既往或目前有症状的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者，使用ACEI有助于降低心衰发病率及死亡率，除非存在禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。2.禁忌证：（1）使用ACEI曾发生血管神经性水肿并导致喉头水肿者，（2）妊娠妇女，（3）双侧肾动脉狭窄。以下情况须慎用：（1）血肌酐>221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2，（2）血钾>5.0 mmol/L，（3）症状性低血压（收缩压<90 mmHg），（4）左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病）。3.应用方法：尽早使用，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周剂量倍增1次，直至达到最大耐受剂量或目标剂量（表6）。滴定剂量及过程需个体化，开始服药和调整剂量后应监测血压、血钾及肾功能。调整至最佳剂量后长期维持，避免突然停药。4.不良反应：主要是低血压、肾功能恶化、高钾血症和血管神经性水肿。相关处理同ARNI。ARB耐受性好，长期使用可改善血流动力学，降低心衰死亡率和因心衰再住院率［68, 69］。1.适应证：既往或目前有症状的NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的慢性HFrEF患者，不能耐受ARNI或ACEI时，可使用ARB降低心衰的发病率及死亡率（Ⅰ，A）；对因其他适应证已服用ARB的患者，如随后发生HFrEF，可继续服用ARB（Ⅱa，A）。3.应用方法与不良反应监测：从小剂量开始，逐渐增至推荐的目标剂量或可耐受的最大剂量（表6）。开始应用及调整剂量后1~2周内，应监测血压、肾功能和血钾。不良反应包括低血压、肾功能恶化和高钾血症等，极少数患者可发生血管神经性水肿。临床试验已证实HFrEF患者，无论是否合并冠心病、糖尿病，或在老年、女性和不同种族的HFrEF患者中，长期应用β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛），均可改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险［70］。1.适应证：对于既往或目前有症状的慢性HFrEF患者，推荐使用β受体阻滞剂（琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛择一）降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。2.禁忌证：心原性休克、病态窦房结综合征或二度及以上房室传导阻滞（atrioventricular block，AVB）但未植入心脏起搏器、心率<50次/min、低血压（收缩压<90 mmHg）、支气管哮喘急性发作期。3.应用方法：即使患者症状轻微或经其他疗法已获改善，β受体阻滞剂均应尽早应用。NYHA心功能Ⅳ级患者应在血流动力学稳定并且停用静脉利尿剂和正性肌力药后使用。因β受体阻滞剂的负性肌力作用可能诱发和加重心衰，治疗心衰的生物学效应需持续用药2~3个月才逐渐产生，故起始剂量须小，每隔2~4周可剂量加倍，逐渐达到指南推荐的目标剂量（表7）或最大可耐受剂量，并长期使用。使静息心率降至60次/min左右的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。滴定的剂量及过程需个体化，要密切观察心率、血压、体重、呼吸困难、淤血的症状及体征。有液体潴留或最近曾有液体潴留的患者，必须同时使用利尿剂。β受体阻滞剂突然停药可能会导致病情恶化。在慢性心衰急性失代偿期，一般情况下尽可能继续维持使用；心动过缓（50~60次/min）和血压偏低（收缩压85~90 mmHg）的患者可减少剂量；严重心动过缓（<50次/min）、严重低血压（收缩压<85 mmHg）和休克患者应停用，但在出院前应再次启动β受体阻滞剂治疗。 （点击查看大图）
4.不良反应：（1）心衰恶化。当液体潴留加重时，先增加利尿剂剂量，如无效或病情严重，β受体阻滞剂应减量。出现明显乏力时，需排除睡眠呼吸暂停低通气综合征、过度利尿或抑郁等，若考虑与β受体阻滞剂应用或加量相关，则应减量。（2）心动过缓和AVB。心率<50次/min，或出现二度及以上AVB时，应减量或停药。（3）低血压。一般出现于首剂或加量的24~48 h内，处理同ARNI和ACEI，若伴有低灌注的症状，β受体阻滞剂应减量或停用，并重新评估患者的临床情况。 研究证实，在使用ACEI/ARB、β受体阻滞剂的基础上加用MRA，可使NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的HFrEF患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险［71］。1.适应证：对有症状的HFrEF患者，推荐使用MRA降低心衰死亡率和住院率，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。2.禁忌证：（1）肌酐>221 μmoL/L（2.5 mg/dl）或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2，（2）血钾>5.0 mmol/L，（3）妊娠妇女。3.应用方法：螺内酯，初始剂量10~20 mg，1次/d，至少观察2周后再加量，目标剂量20~40 mg，1次/d。依普利酮，初始剂量25 mg，1次/d，目标剂量50 mg，1次/d。MRA与襻利尿剂合用便不需要再同时补钾，除非有低钾血症。使用MRA治疗后3 d和1周应监测血钾和肾功能，前3个月每月监测1次，以后每3个月1次。4.不良反应：主要是肾功能恶化和高钾血症，如血钾>5.5 mmol/L或eGFR<30 ml·min-1·1.73 m-2应减量并密切观察，血钾>6.0 mmol/L或eGFR<20 ml·min-1·1.73 m-2应停用。肾功能恶化或高钾血症进展往往反映了急性临床变化或疾病进展，除了减量或停用MRA外，还需仔细评估整个治疗方案和其他导致高钾血症的原因。螺内酯可引起男性乳房疼痛或乳腺增生症（发生率10%），为可逆性。依普利酮对醛固酮受体具有较高的选择性，较少出现男性乳房发育和阴道出血等不良反应。对于已经接受指南推荐的标准抗心衰治疗、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤40%的HFrEF患者，使用达格列净或恩格列净能降低心衰加重（因心衰住院或急诊静脉注射治疗）或心血管死亡风险［72, 73］。达格列净能降低症状性HFrEF患者的全因死亡率和心血管死亡率、缓解心衰症状、改善身体机能和生活质量评分［72，74］。恩格列净虽未能降低心血管死亡的风险，但近期荟萃分析结果显示，达格列净和恩格列净对于全因死亡、心血管死亡和心衰住院率的改善效果是一致的［75］。伴或不伴糖尿病的HFrEF患者均具有类似的获益。1.适应证：有症状的HFrEF患者，无论是否伴有糖尿病均推荐使用SGLT2i（达格列净或恩格列净）以降低心衰住院和死亡率，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A）。2.禁忌证：（1）有已知药物过敏史或不良反应，（2）妊娠和哺乳期妇女，（3）eGFR<20（恩格列净）或25 ml·min-1·1.73 m-2（达格列净），（4）低血压。3.应用方法：临床试验中，达格列净和恩格列净的起始剂量和目标剂量均为10 mg，1次/d。对于收缩压<100 mmHg的患者起始剂量可为2.5~5 mg。在开始治疗后定期检查和监测肾功能、血糖和体液平衡，特别是高龄、体弱及糖尿病患者。对具有代谢性酸中毒症状与体征的患者，无论患者血糖水平如何，均需评估是否存在酮症酸中毒。4.不良反应：（1）SGLT2i可能增加泌尿生殖系统感染的风险，应定期评估患者尿路感染的症状和体征，并及时治疗。（2）与利尿剂、RASI合用时可能会导致过度利尿、脱水、症状性低血压和肾前性肾功能衰竭，因此需定期监测液体平衡和肾功能，并调整利尿剂的剂量。（3）酮症酸中毒。为避免酮症酸中毒的潜在风险，建议糖尿病患者在计划手术前暂停用药。（4）急性肾损伤和肾功能损伤。在经口摄入量减少或液体丢失的情况下考虑暂时停药。（5）低血糖。与一些治疗糖尿病的药物合用时，特别是胰岛素和（或）磺酰脲类衍生物可能会引起低血糖，建议调整糖尿病治疗策略。（6）会阴坏死性筋膜炎（福涅尔坏疽），是女性和男性患者中均可能发生的罕见但威胁生命的细菌感染，需评估生殖器或会阴区疼痛、压痛、红斑或肿胀，并伴有发热或不适的患者。如果怀疑是福涅尔坏疽，应停止使用SGLT2i并立即开始使用广谱抗生素，必要时进行外科清创。六、可溶性鸟苷酸环化酶（soluble guanylate cyclase，sGC）刺激剂维立西呱是一种新型口服sGC刺激剂，可直接结合并刺激sGC或可通过与内源性NO协同作用，在心衰患者NO生成相对不足的情况下，增加sGC对内源性NO的敏感性，使环磷酸鸟苷（cGMP）合成增加［76］。研究显示，近期发生过心衰加重事件（因心衰住院或使用静脉利尿剂）、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF<45%的心衰患者，在标准治疗基础上服用维立西呱可显著降低患者的心血管死亡或心衰住院风险，且症状性低血压和晕厥发生率与安慰剂组相比差异无统计学意义［77］。1.适应证：近期发生过心衰加重事件、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级，LVEF<45%的心衰患者，推荐在标准治疗基础上尽早加用维立西呱（Ⅱa，B）。NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF<45%的心衰患者，可考虑在标准治疗基础上加用维立西呱，以降低心血管死亡和心衰住院风险（Ⅱb，C）。2.禁忌证：（1）同时使用其他sGC刺激剂的患者，（2）妊娠期妇女，（3）eGFR<15 ml·min-1·1.73 m-2，（4）低血压。3.应用方法：推荐起始剂量为2.5~5 mg，1次/d。根据患者耐受情况，约每2周剂量加倍，以达到10 mg，1次/d的目标剂量。4.不良反应：常见不良反应为低血压，建议加强监测。维立西呱与5型磷酸二酯酶抑制剂或长效硝酸盐同时服用可能增加低血压的潜在风险，不推荐同时服用。伊伐布雷定通过特异性抑制心脏窦房结起搏电流（If），减慢心率。研究显示伊伐布雷定使心血管死亡和心衰恶化住院的相对风险降低18%，患者左心室功能和生活质量均显著改善［78］。中国亚组分析结果显示联合伊伐布雷定平均治疗15个月，心血管死亡或心衰住院复合终点风险降低44%［79］。1.适应证：有症状的窦性心律HFrEF患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定，（1）β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min（Ⅱa，B）；（2）心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（Ⅱa，C）。2.禁忌证：（1）病态窦房结综合征、二度及以上AVB、治疗前静息心率<60次/min，（2）低血压，（3）急性失代偿性心衰，（4）重度肝功能不全，（5）房颤/心房扑动，（6）依赖心房起搏，（7）有已知药物过敏史或不良反应，（8）妊娠和哺乳期妇女。3.应用方法：起始剂量2.5~5 mg，2次/d，治疗2周后，根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2.5 mg，使患者的静息心率控制在60次/min左右，最大剂量7.5 mg，2次/d。老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要减少。对合用β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮的患者应监测心率和QT间期，因合并存在低钾血症和心动过缓是发生严重心律失常的危险因素，特别是长QT综合征患者。避免与强效细胞色素P4503A4抑制剂（如唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素）合用。4.不良反应：最常见为光幻症和心动过缓。如发生视觉功能恶化，应考虑停药。心率<50次/min或出现相关症状时应减量或停用。治疗期间如患者出现持续房颤，应停药。洋地黄类药物通过抑制Na+/K+-ATP酶，产生正性肌力作用，增强副交感神经活性，减慢房室传导。研究显示使用地高辛可改善心衰患者的症状和运动耐量。荟萃分析显示，心衰患者长期使用地高辛对死亡率的影响是中性的，但降低了住院风险［80］。ARISTOTOLE研究显示，房颤患者服用地高辛后死亡风险与血清地高辛浓度独立相关，浓度≥1.2 μg/L患者的死亡风险最高，无论患者是否伴有心衰［81］。1.适应证：已应用利尿剂、RASI、β受体阻滞剂、SGLT2i和MRA，仍持续有症状的HFrEF患者（Ⅱb，B）2.禁忌证：（1）病态窦房结综合征、二度及以上AVB；（2）心肌梗死急性期（<24 h），尤其是有进行性心肌缺血者；（3）预激综合征伴房颤或心房扑动；（4）肥厚型梗阻性心肌病。3.应用方法：地高辛0.125~0.25 mg/d，老年、肾功能受损、低体重患者可0.125 mg，1次/d或隔天1次，应监测地高辛血药浓度，建议维持在0.5~0.9 μg/L，不应高于1.2 μg/L［82］。4.不良反应：（1）心律失常。最常见室性早搏，快速性房性心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。（2）胃肠道症状。（3）神经精神症状（视觉异常、定向力障碍）。不良反应常出现于地高辛血药浓度>2.0 μg/L时，也见于地高辛血药浓度较低，但合并低钾血症、低镁血症、心肌缺血、甲状腺功能减退时。芪苈强心胶囊可能通过改善氧化应激、抗心脏适应不良性肥大、心肌细胞凋亡以及促炎和促纤维化途径发挥对心血管有益的作用［83］。对于已接受指南推荐的标准抗心衰治疗的HFrEF患者，联合应用芪苈强心胶囊12周可显著降低NT-proBNP水平，改善NYHA心功能分级、心血管复合终点事件（死亡、心脏骤停行心肺复苏、因心衰入院、心衰恶化需要静脉用药、卒中、心衰恶化患者放弃治疗）、6 min步行距离以及生活质量［84］。此外，有研究显示缺血性HFrEF患者在标准抗心衰治疗基础上接受芪参益气滴丸治疗6个月后，可显著提高6 min步行距离和生活质量，但复合临床事件（全因死亡和心衰紧急治疗/住院）和BNP无明显改善［85］。中西医结合治疗心衰有待开展更多的以死亡率和再住院率为主要终点的研究［83］。应用中西医结合治疗时，注意评估和监测患者的eGFR，且不推荐同时服用其他中药及草药。1.能量代谢类药物：心肌细胞能量代谢障碍伴随着心衰发生发展的全过程，有研究显示，改善心肌能量代谢的药物如曲美他嗪、辅酶Q10、左卡尼汀、磷酸肌酸等可改善患者症状、心脏功能和生活质量，但对远期预后的影响尚需进一步研究［86, 87］。2.ω-3多不饱和脂肪酸：对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级的心衰患者，补充ω-3多不饱和脂肪酸作为辅助治疗或许可减少死亡率和心血管住院率［88］。3.钾离子结合剂：服用RASI、MRA等药物的心衰患者发生高钾血症（血清钾≥5.5 mmol/L）时，可使用钾离子结合剂（环硅酸锆钠）以维持此类药物长期使用，但对于改善心衰患者结局的有效性尚不确定［89］。心衰患者的心脏植入型电子器械治疗主要包括2项内容：（1）心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT），用于纠正心衰患者的心脏失同步以改善心衰；（2）植入式心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）治疗，用于心衰患者心脏性猝死的一级或二级预防。QRS波增宽的慢性HFrEF患者可能存在心脏失同步，其是药物治疗效果不佳的一个重要原因。CRT指任何旨在恢复心脏同步性的心脏起搏方法，目前主要包括应用右心室导线及冠状静脉电极导线（或左心室心外膜电极导线）进行的双心室起搏（biventricular pacing，BIV）以及传导系统起搏（conduction system pacing，CSP）。CSP包括希氏束起搏（His bundle pacing，HBP）和左束支起搏（left bundle branch pacing，LBBP）［90］。1.适应证：充分的证据表明，心衰患者在药物优化治疗至少3个月后仍存在以下情况应进行CRT，以改善症状及降低病死率［90, 91, 92, 93］。（1）窦性心律，QRS时限≥150 ms，左束支传导阻滞（left bundle branch block，LBBB），LVEF≤35%的症状性心衰患者（Ⅰ，A）；（2）窦性心律，QRS时限≥150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者（Ⅱa，A）；（3）窦性心律，QRS时限120~149 ms，LBBB，LVEF≤35%的症状性女性心衰患者（Ⅰ，A）或男性心衰患者（Ⅱa，B）；（4）窦性心律，QRS时限130~<150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者（Ⅱb，B）；（5）需要高比例（>40%）心室起搏的HFrEF患者（Ⅰ，A）；（6）对于LVEF≤35%的房颤患者，如果心室率难以控制，可于BIV后行房室结消融（Ⅱa，B）；（7）已植入起搏器或ICD，LVEF≤35%的HFrEF患者，心功能恶化伴高比例（>40%）右心室起搏，可考虑升级到BIV（Ⅱa，B）。2.CRT的方法学选择：BIV是CRT的经典方法。BIV在减少心衰症状、改善左心室功能、降低心衰住院率及改善预后方面获益的证据最充分，且其证据等级明显高于CSP。近期的一些研究已显示，成功纠正LBBB的HBP及LBBP等CSP具有作为BIV替代治疗的潜在价值。CSP在缩短QRS时程、改善心脏电学不同步方面在部分患者中优于BIV；在改善左心室功能方面亦不劣于BIV，但这些研究大多是观察性的，且缺乏电极安全性的长期随访数据［94, 95, 96, 97］。BIV和CSP在各个心脏中心的应用情况不均衡，成功率差异也比较大。BIV和CSP并不是2种矛盾的CRT方法，二者各具优势、互为补充。医生应在综合考虑手术获益及风险基础上，与患者及家属共同决策，选择手术方法，同时做出首选CRT方法失败时的补救方案。本指南推荐：（1）BIV可考虑作为纠正心脏失同步患者的首选方法（Ⅰ，A）。（2）有经验的中心，成功纠正LBBB的HBP可考虑作为纠正心衰伴LBBB患者的首选方法（Ⅱa，B）。（3）CSP可考虑应用于心衰伴宽QRS的非LBBB患者（Ⅱb，C）。（4）当首选CRT方法失败或纠正心脏不同步效果不佳（QRS时限≥130 ms）时，应考虑尝试其他方法以提高CRT效果（Ⅰ，C），包括以下情况。①因冠状静脉解剖畸形及靶血管迂曲、细小等原因导致冠状静脉起搏电极导线植入失败而放弃BIV者，可考虑尝试CSP。②因起搏阈值过高或无法纠正的膈肌刺激等问题而放弃BIV者，可考虑尝试CSP。③BIV术后无应答患者，在起搏器更换时或有进一步改善患者心功能需要时，可考虑尝试CSP。CSP作为首选方法未能纠正希氏-浦肯野系统传导病变（QRS时限≥130 ms）或阈值过高，可以考虑尝试BIV。④当BIV及CSP疗效不满意（起搏QRS时限≥130 ms）时，新近提出的双间隔起搏联合冠状静脉起搏进行CRT的方法，有可能进一步提高疗效［98］。适应证：（1）二级预防：血流动力学不稳定的室性心律失常已恢复，不存在可逆性原因、预期生存期>1年且功能状态良好的患者［99］（Ⅰ，A）。（2）一级预防：①对于缺血性心脏病患者，心肌梗死后至少40 d及血运重建后至少90 d，优化药物治疗至少3个月后仍为LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，如果预期生存期>1年，推荐ICD植入，以减少心脏性猝死和总死亡率［100］（Ⅰ，A）；如果LVEF≤30%同时NYHA心功能Ⅰ级，也推荐植入ICD，减少心脏性猝死和总死亡率［101］（Ⅰ，A）；②非缺血性心衰患者，优化药物治疗至少3个月，预期生存期>1年，LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级，可考虑植入ICD，以减少心脏性猝死和总死亡率［102］（Ⅱa，A）；LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅰ级，可考虑植入ICD（Ⅱb，B）；③心功能Ⅳ级，等待心脏移植或应用左心室辅助装置（left ventricular assist device，LVAD）的非住院患者推荐植入ICD（Ⅱa，B）。三、心脏收缩力调节器（cardiac contractility modulation，CCM）CCM是一种在绝对不应期对心室进行非兴奋性的电刺激，以增强收缩期心肌收缩力的器械疗法。多项RCT显示，CCM能安全地提高LVEF在25%~45%之间的窄QRS心衰患者的运动耐量以及生活质量［103, 104］。因此，对LVEF在25%~45%之间、NYHA心功能Ⅲ级且QRS<130 ms（无CRT适应证）、药物治疗无效的慢性心衰患者，可考虑应用CCM［2］。HFrEF患者的治疗流程见图2。（1）对所有诊断为HFrEF的患者应尽早接受多种能够改善预后的药物治疗。推荐ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA、SGLT2i四联疗法作为HFrEF患者的基础治疗方案，除非药物禁忌或不耐受［61，105, 106］。使用四联药物治疗可使HFrEF患者全因死亡率降低73%［107］。（2）对有淤血症状和（或）体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留。当患者处于淤血状态时，ARNI/ACEI/ARB、MRA和SGLT2i的耐受性更好；若患者无明显水肿而静息心率较快时，β受体阻滞剂耐受性会更好。（3）优化药物治疗过程中应根据用药指征合理选择药物及起始剂量（表8），推荐不同机制药物联合起始治疗，逐渐滴定至各自的目标剂量或最大耐受剂量，以使患者最大获益，治疗中应注意监测患者症状、体征、血压、心率和心律、肾功能和电解质等。（4）患者接受上述治疗后应进行临床评估，根据相应的临床情况选择以下治疗：ICD、CRT或心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）、维立西呱、伊伐布雷定、地高辛。（5）经以上治疗后病情进展至终末期心衰的患者，根据病情选择心脏移植、姑息治疗、LVAD治疗。（6）HFrEF患者应注意避免使用可导致心衰恶化的药物，如非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、Ⅰc类抗心律失常药和决奈达隆、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂沙格列汀和阿格列汀、非甾体抗炎药等。
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指南指导的药物治疗（guidline directed medicine treatment，GDMT）可使HFrEF患者的LVEF完全正常（即>50%）或部分正常（40%~50%）。因此，美国心衰学会牵头制定了心衰通用定义和分类共识声明，提出心衰分类中增加HFimpEF的概念，定义为基线LVEF≤40%，第2次测量LVEF>40%并较基线增加≥10%［108］。虽然与更好的临床结果相关，但LVEF改善并不意味着心肌完全恢复或左心室功能正常化。一项开放标签RCT的结果显示，使用GDMT后LVEF从<40%恢复至≥50%的扩张型心肌病患者停药后，40%患者在6个月内出现心衰复发［109］。因此，建议治疗后的HFimpEF患者，无论有无症状，应继续使用GDMT预防心衰和左心室功能障碍复发（Ⅰ，B）。HFmrEF占心衰患者的10%~20%，临床特征与HFrEF患者更相似，而不同于HFpEF［9, 10, 11, 12, 13］。HFmrEF的死亡率低于HFrEF，更类似于HFpEF的患者。HFmrEF可能包括LVEF从<40%提高或从>50%下降至此区间的患者，部分HFmrEF也可转变为HFpEF或HFrEF，从HFmrEF进展到HFrEF的患者预后比保持为HFmrEF或转变为HFpEF的患者更差［110］。针对HFmrEF的RCT相对较少。HFmrEF数据大多来自既往心衰研究的事后或亚组分析。HFmrEF患者对药物治疗的反应可能与HFrEF相似。因此，用于HFrEF的GDMT治疗HFmrEF是合理的。应重复评估HFmrEF患者的LVEF，以确定疾病演变过程。目前尚没有应用利尿剂治疗HFmrEF的RCT。推荐在有淤血表现的HFmrEF患者中使用利尿剂来减轻症状和体征（Ⅰ，C）。在EMPEROR-Preserved和Deliver研究中，事先设定的HFmrEF患者亚组分析结果显示，恩格列净和达格列净均显著减少患者的心血管死亡或心衰住院风险的复合终点，但并未减少心血管死亡和全因死亡［111, 112］。推荐在HFmrEF患者中应用SGLT2i降低心衰住院和心血管死亡的风险（Ⅰ，A）。RCT亚组分析以及荟萃分析表明，对目前或既往有症状的HFmrEF患者，可考虑应用ACEI/ARB、ARNI、β受体阻滞剂、MRA降低心衰住院风险和心血管死亡（Ⅱb，B）。目前HFmrEF患者中尚无ICD的一级预防研究。较早期的研究显示，植入ICD对HFmrEF患者猝死二级预防无益处。HFpEF患者的治疗主要使用利尿剂和SGLT2i，以及针对心血管基础疾病、合并症和心血管疾病危险因素采取综合性治疗手段。HFpEF诊断（诊断标准见表1）和评估见“心衰的诊断与评估”部分，在诊断不明确时可进行负荷超声心动图或有创检查明确左心室充盈压是否升高［113］。因基础心血管疾病（如房颤、高血压、冠心病、肺高血压、心肌病）以及合并症（如肥胖、糖尿病、慢性肾脏病以及睡眠呼吸暂停综合征等）的不同，HFpEF患者的病理生理机制差异较大。非心血管疾病也是HFpEF患者死亡和住院的原因。故建议对HFpEF患者进行心血管疾病和非心血管疾病合并症的筛查及评估，并给予相应的治疗和管理，以改善症状及预后（Ⅰ，C）。合并症的治疗见“心衰常见合并症的处理”部分。目前推荐的药物治疗（除利尿剂外）不适用于肥厚型或限制型心肌病、瓣膜病、肺高血压以及高心排量等疾病。推荐有液体潴留的HFpEF患者使用利尿剂（Ⅰ，B），利尿剂使用方法见“慢性HFrEF的药物治疗”中利尿剂部分。EMPEROR-Preserved研究结果显示，恩格列净使HFpEF患者的心衰住院或心血管死亡复合终点风险降低21%，其中心衰住院减少29%，心血管死亡或全因死亡无显著减少［111］。同样DELIVER研究结果显示，达格列净可使HFpEF患者的心衰住院或心血管死亡复合终点风险降低18%，其中心衰恶化减少21%，心血管死亡无显著减少［112］。推荐HFpEF患者使用SGLT2i降低心衰住院或心血管死亡复合终点风险（Ⅰ，A）。建议HFpEF患者进行病因、心血管和非心血管合并症的筛查和治疗（见本指南相关章节）（Ⅰ，C）临床研究未能证实ACEI/ARB/ARNI降低HFpEF患者病死率和心衰住院风险［114, 115］。基于ARB和ARNI在HFpEF中的研究，可以在部分LVEF介于45%~57%的HFpEF患者中使用这两种药物，降低心衰住院风险。（Ⅱb，B）。TOPCAT研究显示，螺内酯未能降低HFpEF患者心血管死亡、心脏骤停和心衰住院的复合终点，但可使心衰住院风险降低17%［116］。因此，可考虑在一些特定HFpEF患者中（LVEF<55%~60%，BNP升高或1年内因心衰住院）使用MRA以降低住院风险（Ⅱb，B）。不推荐常规使用β受体阻滞剂，除非有适应证。不推荐常规使用伊伐布雷定、外源性硝酸盐和5型磷酸二酯酶抑制剂（Ⅲ，B）。
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