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今天是我写日记的2006天。 2024.03.24我在钦州跟诊林师记录丨万倩雯
当归四逆汤、四逆汤、四逆散鉴别
当归四逆汤、四逆汤、四逆散三方均有“四逆”二字。
“四逆”指四肢逆冷，正常生理，气血通畅，阴阳调和，则四肢得温，临床见四肢逆冷，需分辨寒热、阴阳、虚实，随证治之，此三方治疗的四逆证各有不同。
《伤寒论》351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”
当归四逆汤方：当归三两，桂枝三两，去皮，芍药三两，细辛三两，甘草二两，炙，通草二两，大枣二十五枚，擘。
四逆汤方：甘草二两，炙，干姜一两半，附子一枚，生用，去皮，破八片。
《伤寒论》318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”
四逆散方：甘草，炙，枳实，破水渍，炙干，柴胡，芍药。
上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。
三方用药均不同，当归四逆汤由桂枝汤化裁而来，在桂枝汤基础上，去了生姜，加当归三两，细辛三两，通草二两。
主血虚，外感风寒表证，水饮内停。
冯世纶教授将本方证归为太阳太阴合病，胡希恕先生强调本证的手足厥寒不是里寒，而是伤寒之寒。
以桂枝汤解表散寒，调和营卫，加当归，活血养血，加细辛，温通血脉且温化水饮，加通草，利水饮且能通血脉。
《神农本草经》谓通草：“通利九窍、血脉、关节”。
通草，能通利血脉，还能通利水道以利水、通乳，为血水同调之要药。
《神农本草经》谓细辛：“主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。明目，利九窍。”
细辛，辛温，能温阳化饮，通窍止痛，温通血脉。
当归四逆汤治疗的四肢逆冷多为肢体末端的寒冷，主治寒凝血脉，兼血虚水饮者。
临床治疗各类寒凝诸痛，根据寒邪凝滞部位不同，而有不同的见证：
寒邪客于胞宫，症见痛经，经行头痛，女性血虚、体寒、水饮内停者多见；
寒邪凝滞经络，四肢关节疼痛或头痛、身痛、腰痛等；
寒邪客于心脉，心胸，四肢厥冷，脉细欲绝等。
《伤寒论》第352条：“若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。”
病久者加吴茱萸、生姜。吴茱萸破阴实，除久寒。
四逆汤主阳衰阴盛之厥逆，四逆汤治疗的四肢逆冷与当归四逆汤不同，为阴寒内盛，阳气衰微所致，寒至手臂、大腿及全身。
四逆汤用于回阳救逆，方用生附子大辛大热，祛寒救逆为君； 干姜温里祛寒，以加强附子回阳之效为臣； 炙甘草甘温，益气和中，并缓解附、姜燥烈之性为佐、使。 三味配合，具有回阳救逆之功。
《神农本草经》谓附子：“味辛，温。主风寒咳逆，邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿，踒躄，拘挛，膝痛，不能行步。”
附子辛温，为一有力的温中、祛寒、逐湿药，温通十二经脉，走而不守，扶阳固表，振兴代谢，具有强壮机体作用。
临床四逆汤用于治少阴病，四肢厥逆，恶寒蜷卧，呕吐腹痛，下利清谷，神衰欲寐，以及太阳病误汗亡阳，脉沉迟微细者。
四逆散治疗的四肢厥冷仅在肢体末端，不过肘膝，病机为阳气内郁，不达四末。
四逆散主治阳郁厥逆证，常见手足末端冷，而身热，胸胁烦满，心下痞塞，脘腹疼痛，脉弦有力等。
本方疏肝和脾，解郁透热，方用柴胡疏解肝郁，使郁热外透，芍药柔肝养血，枳实行气解郁，炙甘草缓急和中。 作者丨万倩雯 编辑丨林佳明 林佳明，主任医师，来自钦州，默默的努力及传讲中医，传承经方。
从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了19期全国基层经方传承班。 学生来自全国各地，利用周末在基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎。 2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》。 算是对自己学习经方7年的一个小结。 崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。 善于运用中医经方治疗本专业常见病、多发病、疑难重症如急性脑血管病(脑中风)及后遗症，反复发作性眩晕、顽固性失眠、痴呆、癫痫、帕金森病、抑郁症、焦虑症、头痛、心理障碍等疑难杂症。 形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两本。
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