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20．当归四逆汤方证 当归四逆汤方：当归三两，桂枝（去皮）三两，芍药三两，细辛三两，甘草（炙）二两． 通草二两，大枣（擘）二十五枚（一法，十二枚）。 上七味，以水八升煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 【方解】本方为桂枝汤去生姜加当归、细辛、通草而成。当归甘温补血通脉，通草有通利血脉的作用，《神农本草经》“当归味甘，温。主咳逆上气，温虐，寒热，洗在皮肤中。妇人漏下绝子，诸恶创疡金创。煮饮之。通草味辛，平。主去恶虫，除脾胃寒热，通利九窍、血脉、关节，令人不忘。”细辛辛温化寒饮，《神农本草经》谓“细辛味辛，温。主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿，痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身长年。”故治桂枝汤证，又见因血虚寒饮而致手足厥寒而脉细欲绝者，故本方证当亦属外寒内饮证。 【歌诀】当归四逆病太阳，桂枝汤中无生姜。 当归细辛和通草，调和营卫血脉畅。 【解读仲景原文】 《伤寒论》第351条：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。 【解读】本方证虽有寒饮在里，但手足厥寒而无呕吐下利或下利清谷等证，故为血虚肢体虚寒为主，里虚寒为辅。脉细欲绝，则为荣气不足，血少之应，故以当归四逆汤主之。脉细欲绝为血少，血少则手足厥寒，全书仅此用厥寒形容，故本方既治血少，又治有寒，内补气血，外和营卫。 【讨论归经】当归温中养血，细辛温中化饮，治在太阴，桂枝汤治太阳表证，故本方证当属太阳太阴合病证。 【临证思辨】本方证辨证要点：手足凉表虚而里寒不甚者。 此为桂枝汤的加减方，故主荣卫不利的外寒。与四逆汤、通脉四逆汤专以里寒为治者大异。此所谓厥寒，亦为伤寒之寒，以示寒之在外，血脉不通，与厥冷不同，四逆汤、通脉四逆汤证是寒厥在里。本方治冻疮、脉管炎 ，所谓“死肌有验”，亦由于寒重在肢体。如治验：郝某，女性，30 岁，华北无线电厂工人，初诊日期1965年12月6日。四肢关节痛10余年，遇冷即发，近三四年来发作较频，常有头晕、四肢逆冷，天气刚冷，手足即出现冻疮，口中和，不思饮，苔白润，舌质暗红，脉沉细。此属外寒内饮，寒凝血滞之证，治以调荣和卫，温通气血，予当归四逆汤：当归10克，桂枝10克，白芍10克，细辛10克，炙甘草6克，通草6克，大枣5枚。结果：上药服3剂，四肢觉温，继服20余剂，四肢冷及关节痛消除。 李xx，男，60岁，江西南昌人，暂居北京，2015年9月7日。 主要症状：褥疮，双下肢水肿，疼痛，左上肢活动障碍一月余，来诊。 刻下诊：左肘部外侧、腰骶部裖疮，溃烂，渗出物较多；四未凉，恶风；下肢凹陷性水肿，沉重，嗜卧，欲睡，萎靡；纳差，大便溏，小便可，舌质淡，舌面水气，苔白；脉沉细滑。西医诊断“痛风”，中医诊断：太阳太阴合病治则：温经通脉，化饮，利水，消肿。治法：1、方药：当归四逆汤加减，重剂缓服。当归45桂枝45白芍45细辛45炙甘草30通草30干姜45黄芪60大枣（切开）20枚 五剂，以水3000毫升，煎两次，煎取600毫升，6小时一次，每次100毫升，每日三次。 针法：贯通法。选穴:后溪，腕骨，率谷，头维，玉枕，通骨，京骨。行导气法，以手足温为度。初诊见效， 复诊3次，效不更方，守方治疗，直至痊愈。 21 ．当归四逆加吴莱萸生姜汤方证 当归四逆加吴莱萸生姜汤方：当归三两，桂枝（去皮）三两，芍药三两，细辛三两，甘草（炙）二两，通草二两，大枣二十五枚，吴茱萸二升，生姜（切）半斤。 上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。（一方，水酒各四升）。 【方解】本方是当归四逆汤加大量止呕的吴茉萸、生姜，故治当归四逆汤证而有吴茉萸生姜证者。 【解读仲景原文】 《伤寒论》第352条： 若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之。 【解读】本条是紧接上条当归四逆汤证而言，即是说，若以上方证又见内有久寒证者，久寒指积冷、疝瘕等证，宜以当归四逆加吴荣萸生姜汤主之。 【讨论归经】本方证当属太阳太阴合病证。 【临证思辨】本方证的辨证要点，为当归四逆汤证更见心腹痛、呕逆、头痛者。 条文只言内有久寒者，未详其证，但由所加吴茱萸、生姜观之，当不外有阴虚寒的心腹剧痛、呕逆、头痛等症。注意煎服法，加清酒六升意在温经通脉。故本方适用于内外皆寒的漫性病，如治验：李某，女性，36岁，病历号1915，初诊1966年5月6日。产后所患左偏头痛，3已年未愈，时心下痛，左上下肢酸胀，口干不思饮，有时恶心吐清水，苔白润，脉弦细。证属表虚饮盛，治以建中和荣固卫 ，更以温中化饮。予当归四逆加吴茱萸生姜汤：当归10克，桂枝10克，芍药10克，生姜15克，炙甘草6克，细辛10克，通草6克，大枣6枚，吴荣萸10克。结果：上药服4 剂，头痛明显减轻，心下痛未作，左上下肢酸胀亦减，上方增吴荣萸为12克，继服7剂，已自感无不适。 |
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