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撰文 | 葛金华 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一种胰腺急性炎症和组织学上腺泡细胞破坏为特征的疾病，是常见消化系统急症之一，常常由局部发展累及全身器官及系统而成为重症急性胰腺炎。中国20年间AP发病率由0.19%上升至0.71%，病程呈自限性，但也有约20%的患者会发展为中度或重症胰腺炎，病死率可达13%～35%[1]。 我们先看一个病例[2]。 患者，女，40岁，因“持续性中上腹痛伴呕吐14h”于2021年12月20日入院。患者平素饮食以清淡为主，否认药物及食物过敏史，否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史，否认传染病史，否认外伤、中毒及输血史。曾因右乳导管内癌行保乳根治术，术后服用托瑞米芬。2020年4月27日，患者因右乳导管内癌入住本院时查甘油三酯（TG）为3.24mmol·L-1 ；2020年4月29日在本院行保乳根治术，出院后多次行术后辅助放疗。 患者自2020年7月3日起规律服用托瑞米芬60mg，口服，一日一次。 2020年8月3日，患者门诊查TG为3.94mmol·L-1。 2021年2月15日，患者在未进食油腻食物下出现阵发性上腹绞痛，伴腰背部放射痛，于本院住院治疗并诊断为高脂血症性胰腺炎（入院时查TG为96.44mmol·L-1），入院后嘱其暂停服用托瑞米芬，经治疗13d后好转出院。患者自2021年3月1日起恢复服用托瑞米芬，并加服非诺贝特200mg，po，qd，2021年3月17日，患者复查TG为3.41mmol·L-1。2021年12月5日，患者自行停止服用非诺贝特，半月后出现持续上腹疼痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血、黑便，无畏寒、发热、胸闷、气急等不适，遂入院治疗。 入院查体：体温36.9℃，呼吸15次·min-1，脉搏93次·min-1，血压110/88mmHg；腹软，腹部压痛，无反跳痛，余无特殊。 辅助检查示血常规：白细胞计数15.9×109·L-1［参考值：（3.5～9.5），中性粒细胞0.888（0.4～0.75）；血生化检查：淀粉酶256IU·L-1（35～135IU·L-1），脂肪酶197.00IU·L-1（5.60～51.3IU·L-1），钾3.12mmol·L-1（3.5～5.3mmol·L-1），钠125mmol·L-1（137～147mmol·L-1），TG113.13mmol·L-1（< 1.7mmol·L-1），总胆固醇（TC）20.90mmol·L-1（3.0～5.7mmol·L-1），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.99mmol·L-1（1.03～1.55mmol·L-1），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）1.27mmol·L-1（1.89～4.21mmol·L-1）。 腹部CT示急性胰腺炎，脂肪肝，胆囊结石；超声心动图、心脏彩超未见明显异常。考虑到患者可能是服用托瑞米芬导致的高脂血症性胰腺炎。患者本次入院后停用托瑞米芬，治疗方案为行血脂分离、连续肾脏替代疗法并先后予乳酸钠林格注射液、葡萄糖氯化钠注射液行液体复苏，注射用生长抑素静脉泵注抑制胰酶分泌，乌司他丁注射液静脉滴注抑制胰酶活性，布托啡诺注射液静脉泵入镇痛，左氧氟沙星抗感染等。对症支持治疗后生命体征平稳，无腹痛腹泻、恶心呕吐、畏寒发热等不适，复查血常规、生化及影像检查未见明显异常。2022年1月3日，患者病情好转予以出院，嘱其继续服用非诺贝特，并暂停服用托瑞米芬，低脂饮食，避免暴饮暴食。2022年1月18日复查TG为1.8mmol·L-1，告知患者定期监测血脂，不适随诊。本例为托瑞米芬诱导的高甘油三酯血症性急性胰腺炎，给予乳酸钠林格注射液、葡萄糖氯化钠注射液行液体复苏等综合治疗，效果显著。与创伤或出血引起的低血容量体征相比，AP的低血容量是特殊的炎症反应引起的。适当的液体复苏可纠正液体流失，维持足够的血管内容量，改善微循环灌注和组织氧合，恢复胰腺及肠道的微循环灌注，有助于逆转肠道及胰腺因缺血而导致的细菌易位和胰腺继发性感染，因而液体复苏是AP治疗的基础，在所有的AP诊治指南中都强调液体复苏的重要性[3-5]。关于AP的液体复苏，大家需要注意哪四个要点？请接着往下看。AP患者入院后4h内开始补液并持续12～24h，补液时间隔8～12h评估患者的生命体征、尿量、尿素氮和红细胞比容。液体疗法适用于什么情况呢？ 长按识别下方二维码，下载医生站APP即可查看答案 我国AP诊治指南中指出乳酸钠林格液、生理盐水等晶体液均可用于AP的液体复苏。液体复苏晶体液的选择中，对应用乳酸钠林格液或生理盐水不做倾向性的推荐。注意：AP伴肝肾功能不全的患者不建议输乳酸钠林格液。由于器官功能衰竭风险增加，不建议使用羟乙基淀粉等人工胶体溶液。AP患者出现以下情况之一时可考虑灌注白蛋白及血浆制品：伴严重脱水或休克的患者；按规定速率和容量输注晶体液时平均动脉压仍在65mmHg上下波动；静推升压药后血流动力无明显改善；伴严重毛细血管渗漏综合征[1,7]。液体复苏的速度遵循“个体化、精准化、限制性”原则，必须根据AP患者的年龄、体质量和先前存在的肾脏和（或）心脏状况调整液体量。
AP伴休克或脱水的患者，入院后初始的30～45min内以20ml/kg的液体量输液，随后的24h内以5～10ml/（kg·h）的量输液，晶体液/胶体液=3：1，对无脱水患者予以适当的液体。平均动脉压持续＜60mmHg时，在30min内快速输液的同时使用升压药将其恢复至60mmHg以上，随后输注速率控制在5～10ml/（kg·h）之内。补液时每6 h评估患者对液体复苏的需求，若血尿素氮呈下降趋势或降低则补液速度可减半。针对心肾功能不全的危重症AP患者，液体管理时需要维持足够的心输出量以预防肾灌注不足，并避免液体超载引起的不良反应，以维持体内液体分布的平衡状态[1,6]。在液体复苏扩容的同时，应避免过度液体复苏引起的组织细胞水肿及其影响器官功能。
满足以下指标提示复苏成功：尿量＞0.5～1ml/（kg·h）、平均动脉压＞65mmHg、中心静脉压8～12mmHg、中心静脉血氧饱和度≥70%，心率＜120次/分钟、血尿素氮＜7.14mmol/L（若血尿素氮＞7.14mmol/L、在24h内下降至少1.79mmol/L）、红细胞比积在35%～44%。液体复苏达标后，应控制补液速度和补液量，必要时应用小剂量利尿剂或肾替代治疗排泄掉补液阶段输注的过量液体，以避免肺水肿和腹腔内压力升高[1,5]。扫描下方二维码下载医生站APP获得急性胰腺炎液体复苏的5大要点👇[1]中华医学会急诊分会，京津冀急诊急救联盟，北京医学会急诊分会，北京医师协会急救医师专科分会，中国医药卫生文化协会急诊急救分会.急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识[J].中华急救医学杂志，2021，30(2)：161-172.[2]吕志杰，沈丽蓉.托瑞米芬诱导高甘油三酯血症导致急性胰腺炎1例[J].中国新药与临床杂志，2022，41(7)：446-448.[3]王鹏旭，尚东．急性胰腺炎的国内外主要指南分析[J].肝胆胰外科杂志，2017，29 (1)：1-5．[4]《高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识》专家组.高甘油三酯血症性急性胰腺炎诊治急诊专家共识[J].中国全科医学，2021，24(30)：3781-3793.[5]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.中国急性胰腺炎诊治指南 ( 2021)[J].中华消化外科杂志，2021，20(7)：730-739．[6]Mao E.Intensive management of severe acute pancreatitis [J].Ann Transl Med，2019，7(22)：687．[7]Ｒhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al.Surviving sepsis Campaign：international guidelines for management of sepsis and septic shock：2016[J].Intensive Care Med， 2017，43(3)：304-377．责任编辑：肖潇 *'医学界'力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
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