肺结核

​高三男生意外查出肺结核 一排查，同寝室另外5人全部感染

读小说《肺结核》看传播途径



肖邦 波兰作曲家，享年39岁



契诃夫 俄国短篇小说家，享年44岁



鲁迅 作家，享年55岁



林徽因 建筑学家、作家，享年51岁

结核病是一种古老的疾病，已在人类历史上肆虐数千年。

据世界卫生组织（WHO）发布的《2023年全球结核病报告》数据显示，2022年全球估计有1060万人患结核病，其中新诊断结核病患者人数为750万人。而中国是全球第三大结核病高负担国家，2022年估算的结核病新发患者数为74.8万人，占全球发病数的7.1%。

2023年浙江省共报告肺结核病例22594例，报告发病率为34.35/10万，普通患者成功治疗率在90%以上。

结核病是一种由结核分枝杆菌引起的，主要经呼吸道传播的慢性传染病。结核分枝杆菌可侵及许多脏器，以肺部结核感染最为常见，称为肺结核，大约占80%。

肺结核的典型症状可表现为低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咳痰、痰中带血，严重的肺结核病人会出现大咯血。

在不少经典文学作品中，都有关于肺结核的情节描述：《红楼梦》中，林黛玉就因肺痨咳血而死；鲁迅的小说《药》中，为了救治得结核病的儿子，华老栓夫妇不惜买“人血馒头”……

大家熟知的肖邦、契诃夫、雪莱、梭罗、席勒、费雯丽等名人，以及我国的文学大匠鲁迅、郁达夫、萧红，还有一代才女林徽因，都因为肺结核而离世。

由此可见，在过去很长一段岁月里，肺结核是严重危及老百姓生命安全的恶疾，曾被称为“白色瘟疫”“痨病”，在民间还曾流传“十痨九死”的说法。

3月24日是第29个世界防治结核病日，宣传主题是：“你我共同努力 终结结核流行”。

我国著名微型小说家滕刚曾写过一篇题为《肺结核》的短篇小说。其中关于肺结核的一些细节描述，以及那个年代背景下肺结核的治疗条件，还有当时人们对肺结核认识的误区，还原得比较真实。

短篇小说经作家滕刚授权，今日刊登，我们先读一读这篇小说，相信你对肺结核的传播途径会有更具体的了解。我们请浙江省结核病诊疗中心负责人、杭州市红十字会医院结核科蔡青山主任医师分析点评。

肺结核

作者 滕刚

1947年3月11日，张三从码头回到工棚，接到典当行老板赵四爷的电话。赵四爷说:“我得了肺结核，是一种传染病，就这样。”赵四爷说了这么一句，就把电话搁了。张三搁下电话，跟老板请了假，叫了辆黄包车，直奔赵四爷家。张三对赵四爷在电话中没有给他讲话的机会感到很难过，他不知道赵四爷讲这么一句没头没脑的话是什么意思。其实，赵四爷得肺结核的消息，早在一个月前张三就知道了，就连赵四爷得肺结核后的处境他也知道得一清二楚。据说，自从得了肺结核，赵四爷的亲戚和朋友都离他远远的，赵四爷现在很凄凉，自己烧饭吃，自己煮药喝，连佣人都没雇到。实际上，刚知道这个消息，张三就准备去了，就是天下人都不去，他都应该去，何况他们是多年的朋友。可是，他有他的难处。两年前他借了赵四爷五万块钱，与朋友合伙做生意，结果血本无归。而现在，他在码头做跟班，连吃饭都成问题，哪有钱还债?赵四爷虽然至今没有跟他要债，但他一直很内疚，他一直躲着赵四爷。何况，对肺结核，他多少有些恐惧。但是想到赵四爷有病，他居然不去，欠人家钱连人家有病都不去看，太不近情理，赵四爷一定会生气的，赵四爷甚至会因此而跟他要债的。所以，最近一个月张三如坐针毡。现在赵四爷突然打来电话，就是上刀山下火海他也得去。路过水产市场，买了两只甲鱼，很快就到了赵四爷家。

一见到赵四爷，他就跟赵四爷握手。赵四爷不肯跟他握手，他还是紧紧握着赵四爷的手。握完手他去卫生间想洗手，但赵四爷跟着他，他没机会洗手。回到客厅，他一口咬定自己真的不知道赵四爷生病，他说，狗日的知道。他责怪赵四爷太不像话了，这么重要的事都不通知他。赵四爷大概很长时间不跟人说话了，从张三进门他就一刻不停地说话。赵四爷并没有讲他为什么打电话给张三，他只讲他的肺结核，讲他得了肺结核后体验到的世态炎凉。赵四爷变了，变得特别细心，连来看他的人喝不喝他倒的茶都十分计较。他不关心他的病，他特别在意别人对他的态度。所以张三一个劲地喝赵四爷给他倒的茶。张三起先坐在离赵四爷两米远的地方，后来张三坐到了赵四爷的身边，他甚至能感受到赵四爷病态的呼吸。眼看要到中午，赵四爷说他肚子饿了，张三亲自下厨，把甲鱼杀了，炒了两个菜，他知道不在这儿吃饭已经不可能了。他与赵四爷面对面共进午餐的时候，知道有一双眼睛在看着他，所以他在吃饭的每一细节上都注意不让赵四爷看出破绽，不让赵四爷受伤害，连赵四爷筷子动过了的菜他都拣过来吃掉，最后他把赵四爷捞甲鱼捞剩下来的汤捧起来一饮而尽。收拾碗筷时，他发现赵四爷的眼睛有点湿润。

吃完饭，他挽着赵四爷到河边散步。赵四爷突然问他:“你欠我多少钱?”张三一惊，说:“五万。”赵四爷说:“错，四万。”张三满脸通红。下午张三一直想找机会逃走，他知道那双眼睛在观察他的一举一动，他不知道在这种情况下告辞会发生什么事情。傍晚，他试探性地对赵四爷说，码头那边还有不少事等着他去做。赵四爷没有答腔，气色有点难看。晚上，他陪赵四爷吃了晚饭。他没有回家。赵四爷没有要他回家。他怎么能回家呢？他干脆与赵四爷同床共枕。

第二天刚起床，赵四爷说:“医生说我这个病，要游山玩水，我想出去旅游，你有空吗?”张三别无选择。张三陪同赵四爷踏上了旅游之路。他们的旅游线路是杭州-苏州-无锡-常州。离开杭州的那天晚上，赵四爷问张三:“你欠我多少钱?”张三一惊，说:“四万。”赵四爷说:“错，三万。”

在后来的旅途中，每离开一个城市，张三的债务就减少一万。离开常州的那天晚上，赵四爷与张三去长江边散步。赵四爷的脸上气色好多了，说话声音也响亮多了，而张三则开始一阵又一阵咳嗽。赵四爷问张三:“你欠我多少钱?”张三说:“一万。”赵四爷说:“错，你已经不欠我的了。”赵四爷从内衣口袋掏出张三的借条，撕碎，扔进长江。

回到南京，赵四爷欢天喜地地拉张三去医院。经检查，赵四爷肺结核好了，张三患上了肺结核。分手时，赵四爷跟他握手。他走出医院大门，发现赵四爷还没出来，他知道赵四爷肯定是去厕所洗手了。

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握手、一起吃饭会不会传染？

蔡青山：肺结核传染性的大小与传染性病人病情的严重程度、排菌量的多少、咳嗽的频度、房间的通风情况及接触者的密切程度和机体抵抗力有关。

站在健康人群的角度，很多人对是否能够和肺结核病人共同用餐有疑虑。实际上，肺结核不会通过日常的肢体接触传播，也很少通过消化道传播，正常的同桌用餐、握手，基本不会有被传染的可能。

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赵四爷经济条件不差，为什么不去治疗？

蔡青山：肺结核的治疗在上世纪二三十年代处于缺医少药的状态。直到1943年，美国细菌学家瓦克斯曼和团队发现了一种抗结核杆菌的抗生素：链霉素，这是第一个能够治疗结核的药物。

但在当时那个年代，链霉素作为稀缺药品，在市面上相当珍贵，贵到什么程度呢？曾有一根金条兑换一支链霉素的说法，而治疗肺结核需要一天使用一支，要连续使用一年以上，因此很少有普通老百姓用得起。

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张三见赵四爷，为什么带了两只甲鱼？

蔡青山：当时单用链霉素的治疗效果依然不太理想。因此，在那个年代，得了肺结核基本上没有什么针对性的药物，大多数都是靠“自然疗法”——提升免疫力来清除病毒。

所以文章中，张三去见赵四爷的时候，特地带了一只甲鱼，老底子说起来，吃甲鱼对提升免疫力是有帮助的。

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玩了一趟杭苏锡常，赵四爷为什么不治而愈？

蔡青山：赵四爷患病后在张三陪同下出去旅游放松心情，心态好了，这在一定程度上也是有帮助的。

很多人熟知的茜茜公主也曾是一名肺结核患者，她在希腊乡村居住了三个月，肺结核就好了。这也从侧面说明放松心情后，人体抵抗力提高了，对治疗肺结核是有益的。

不过，“自然疗法”只是在当时治疗肺结核缺医少药的社会背景下，不得已的选择。随着医学的发展，到了1952年，新的抗结核药物（异烟肼）问世，临床上开始采用二种药物以上联合治疗结核病。再后来，随着更多的抗结核药物相继问世，比如吡嗪酰胺、乙胺丁醇、乙硫异烟胺、利福平等，治疗结核病的方法也和以前不一样了。目前，临床上治疗结核病，普遍采用4种抗结核药物联合治疗。

为什么用4种抗结核药？蔡主任提到，结核病灶中存在4种不同状态的菌群，A群为持续生长繁殖菌，B群为间断繁殖菌，C群为酸性环境中半休眠状态菌，D群为完全休眠菌。一线抗结核药物并非对所有代谢状态的细菌有效，例如链霉素对C菌群完全无效，只有吡嗪酰胺对此菌群作用最强。因此，要联合用药才能发挥最大功效杀灭病菌。

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张三最终是因为什么被传染？

蔡青山：肺结核主要通过呼吸道传播，张三很可能是与赵四爷相处的时候，通过呼吸道吸入病菌从而感染。如果当时两人都注意防护，佩戴口罩，可以大大降低感染几率。

此外，肺结核虽然是一种传染病，但不是所有类型的结核病都具有传染性，像肺外结核病（如骨结核、脑膜结核、淋巴结核等）不具有传染性，另外，也不是任何一个结核病人在其患病期间的任何时候都具有传染性。

“任何传染性疾病，从预防的角度来说，从感染源头切断传染很关键。建议肺结核病人确诊后，去公共场所都要佩戴口罩，不要随地吐痰，也不要对着人咳嗽，打喷嚏时用纸巾或抬起手臂掩住口鼻。为防止被传染，健康人群要注意日常生活中多给居室通风，前往人群密集场所时佩戴口罩。”

因肺结核去世的名人

20世纪前叶，大家熟知的肖邦、契诃夫、雪莱、梭罗、席勒、费雯丽和我国的文学大匠鲁迅、郁达夫、萧红，以及一代才女林徽因，都因为缺少有效治疗方法而死于肺结核。

青少年、老年人是肺结核的两大高发人群

浙江省中西医结合医院（杭州市红十字会医院）作为浙江省结核病诊疗中心，收治了全省绝大部分的结核病患者。2023年，医院结核病门诊量在7万例次左右，住院大概5000人，新发现的结核病人2000例左右。

哪类人是结核病的易感人群？浙江省结核病诊疗中心负责人、杭州市红十字会医院结核科蔡青山主任医师说：“从门诊来看，青少年以及60岁以上老年人结核发病率相对高，这两类人的免疫力较低下，接触到结核杆菌后，容易被感染。”

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连咳嗽都没有，怎么会是肺结核？ 17岁高三男生筛查出肺结核

小徐今年17岁，是杭州某高中的高三学生，即将面临高考。寒假结束回校，他怎么也想不到，自己在肺结核筛查时呈阳性，随即转到杭州市红十字会医院进一步筛查，通过痰液、CT检查，最终确诊染上了肺结核。

这一消息让小徐和家人难以接受，他跟医生再三确认：“我之前好好的，连咳嗽都没有一声，怎么会是肺结核呢？”

蔡青山主任表示，小徐属于无症状感染者，虽然染上了肺结核，但他没有出现任何临床表现，也没有不适。在肺结核患者中，有40%的患者是无症状感染者。

之后，小徐配合医生进行为期半年的抗结核治疗。治疗过程中，要吃4种药物杀菌，且不能去学校，半年后才能复学。由于同时服用多种药物，还要考虑后期可能会出现的药物不良反应，进行对症调整。

高考近在眼前，小徐一想到自己无法上学，甚至有可能无法参加高考，觉得天都塌下来了。家人和老师不断安慰他，让他在家治疗期间好好复习，高考时可以申请单独隔离考试，这才让他心中的大石头落了地。

结核病的防治，关口前移很重要。从2019年起，我国对中小学以及大学新生开展全面的入学前肺结核筛查。中考、高考生，在升学考试前的最后一个学期开学前，要再做一次筛查，以免感染结核影响学业。

蔡青山主任表示，肺结核的确诊是一个复杂的过程，通过临床表现，结合CT、痰液、气管镜等多项检查，最后才能确诊。“目前，临床上有40%-60%的结核患者是检查不到体内的结核杆菌的。”

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同寝室5人被查出结核潜伏感染

潜伏感染者会发展为肺结核吗？

上面病例中的男生小徐住校，寝室包括他一共6人，室友有5个。筛查发现，小徐的5个室友都是潜伏性结核感染者（注：指感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病的症状和体征，且没有临床细菌学和影像学方面活动性结核病的证据）。

对潜伏性结核感染者，在知情、自愿的基础上可进行预防性治疗。预防性治疗一般吃1-2种药即可，服药时间3-6个月。

其实，活动性肺结核只是结核病的冰山一角。据估计，全球约有1/4人口在感染了结核分枝杆菌后会成为潜伏感染者，我国约有20%的人口是潜伏性结核感染者，是全球结核潜伏感染负担最重的国家之一。这部分人群约5%-10%会在其一生中发展为活动性结核病，且有相当一部分发病在初次感染后5年内。

潜伏性结核感染者一般不会有结核病相关的症状和体征，也没有传染性。如果在多种诱发因素的影响下，患者体内结核杆菌一旦被激活，随着病情发展，会转变为活动性肺结核。这时，患者就会出现明显的临床症状表现，比如咳嗽、咳痰、发热、胸痛、咯血、盗汗等，病情严重时还可能导致结核分枝杆菌外侵，累及其他脏器。

那么，潜伏性结核感染者会发展为结核病患者吗？

一般来说，新近感染的结核潜伏感染者有5%左右会在两年内发病，具体还要看机体免疫力情况。其他未发病的人群处于潜伏感染状态，经历较长的一段时间后，当机体抵抗力下降时，潜伏在体内的结核菌可能会大量生长繁殖，导致最终发病。

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74岁大伯持续咳了一个多月

CT显示肺部有多个“窟窿”

除了青少年，老年人也是结核病的一大易感人群。“由于老年人存在部分失能、出门就医机会少，老年人的结核病症表现易被基础病掩盖，往往不易发现。”蔡青山主任提到，老年结核患者较多是在敬老院、医养机构中发现的。

74岁的蒋大伯住在杭州一家养老机构，去年11月底，他出现咳嗽、咳痰症状，一开始以为是普通感冒，自行吃了几天感冒药，症状仍没有缓解。

持续咳嗽一个多月后，蒋大伯觉得不太对劲，咳了这么久还没好，会不会变成肺炎了？于是到医院检查，医生一看肺部CT影像，蒋大伯的肺部有许多个“窟窿”，看上去就像蜂窝煤一样！

医生高度怀疑蒋大伯染上了肺结核，建议他赶紧到结核病专科门诊看看。蒋大伯挂了蔡青山主任的门诊号，最终被确诊肺结核。他的肺结核已经比较严重，结核杆菌已经将肺部侵蚀，出现大片孔洞。

蒋大伯长期住在养老院，平时经常和几个老人一起在养老院活动室聊天、看电视。得知他感染肺结核的消息，养老院马上安排全体上百号人进行结核筛查，结果发现6人阳性，且都是平时和蒋大伯走动比较密切的人员。

“像这样的例子并不少见。我们之前还遇到一位70多岁的阿姨，夏天在家里不舍得开空调，几乎每天都在社区老年活动中心蹭空调。夏天结束后，她出现一段时间的咳嗽、咳痰症状，后来检查发现是感染了肺结核。”

蔡青山主任说，一些密闭公共场所空气不流通，人群又密集，是病菌滋生和传播的“温床”，是发生结核感染的高危场所。如果身体抵抗力不好的老人，就更容易发生感染。

此外，结核病患者常见临床症状与感冒类似，但不是完全一样，肺结核患者的症状具有长期性，并非一两周就可痊愈。因此，当自己长期有感冒症状时，需关注是否有罹患肺结核或者其他疾病的可能性，及时就医。

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30多岁女士减肥导致抵抗力下降 结果感染了结核病

“除了老人、孩子要注意预防，艾滋病人及移植术后、长期使用免疫抑制剂等免疫力低下人群也要注意。”蔡青山主任表示，尤其是现在不少年轻人，因为长期熬夜导致免疫力下降，或者爱美女性长期减肥控制体重，导致营养摄入不均衡，也会影响免疫力，不知不觉间就染上了结核。

不久前，蔡青山主任在门诊遇到一位30多岁的女士，她气质优雅，身材不胖不瘦，但仍觉得自己身材不够完美，长期控制饮食。为了减肥，这位女士还在吃一款控制食欲的减肥药。直到前段时间出现咳嗽、咳痰的症状一直不见好转，她才去做了检查，结果确诊感染了肺结核。

“年轻人因为控制饮食、熬夜导致抵抗力下降，像这样的例子门诊中不少见。”蔡青山主任说，他还接诊过一位30岁出头的小伙子，在杭州某IT公司工作。去年底，因工作连续熬夜加班了小半个月，几乎每天都凌晨两三点睡觉，早上7点多起床上班，睡眠时间严重不足。当了一段时间的“拼命三郎”，正好公司安排体检，没想到被确诊为肺结核。

“一般来说，30岁出头正值壮年，身体应该是非常好的。但是这个小伙子工作压力大，长期熬夜，严重睡眠不足，免疫力下降。这样的情况下，结核杆菌乘虚而入，导致感染。”蔡青山主任说。

治疗肺结核规律、全程服药很关键 20多岁小伙擅自停药先后复发4次

蔡青山主任提到，患上肺结核，只要坚持正规治疗，绝大多数患者是可以治愈的。一般至少需要服药6个月，而且中途不能漏服和间断服药。如果私自停药或间断服药，不但易复发，还有可能产生耐药性，严重的甚至导致死亡。耐药结核病患者治疗时间更长（18-24个月），治疗费用更大，且治愈率大打折扣。

世卫组织发布的《2023年全球结核病报告》显示，结核病死亡率为2.0/10万，我国的结核病死亡数约为3万。

“我碰到过一位20多岁的男性患者，四五年之前确诊肺结核，当时发现早，症状不明显，只要坚持治疗是可以治愈的。一个多月以后眼看症状消失，自己停了药，后来复发又过来治疗。之后，因为家庭变故、经济出现困难等各方面原因不规律服药或者停药，复发过3次。”

当蔡青山主任再见到这位患者时，他的情况已经很差，持续咯血，去过北京、上海等多地求医，医生给出的建议都是尽可能用药物控制。最坏的情况考虑肺移植，但这个手术本身的风险极大，且移植后有重新被感染的可能性，一旦发病，情况会更加严重。

蔡青山主任强调，肺结核的治疗原则是规律、早期、全程、联合治疗。治疗期间，还需要密切监测结核药物的副作用，服用结核药，要定期检查肝功能和肾功能情况，避免出现肝肾功能异常，还需要进行定期体检，检查相关指标。