哪些因素可导致脉压增大？有何临床意义？

在临床上，测量完血压后经常会被患者提问：医生，我的高压和低压差值为什么这么大？要紧吗？用吃药吗？不得不说，这些也是长期困扰许多医生的问题。

什么是脉压？为什么会出现脉压增大？脉压增大有什么危害？如何改善脉压增大？今天我们一起来聊聊这些实用的话题。

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什么是脉压？

血压指的是人体血液在流动过程中对动脉壁产生的压力，血压是一个非常宽泛的概念，在测量时衍生出了不同的指标，包括收缩压、舒张压、平均动脉压和脉压等。

脉压（pulse pressure）指的是收缩压和舒张压的差值，即脉压 = 收缩压 - 舒张压。因此，可以说，脉压主要是由收缩压和舒张压决定的。

例如，一名血压正常的成人测得的血压值大约为 120/80 mmHg 左右，因此正常成人平均脉压大约在 40 mmHg 左右。

脉压小于收缩压值的 25% 定义为脉压缩小，而脉压大于 100 mmHg 定义为脉压增大。国内大部分文献则以脉压大于 60 mmHg 作为脉压增大的诊断标准。

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哪些因素可能引起脉压增大？

遇到脉压增大的患者，首先应寻找病因。脉压增大既可见于一些生理性因素，也可以是疾病的表现，常见原因如下表所示：

表 1. 脉压增大的生理性和病理性因素

1. 年龄

毫无疑问，年龄是导致脉压增大最常见的因素。生理情况下，人体的血压，包括收缩压和舒张压均随着年龄的增长逐渐增高，此时脉压维持在正常范围内。

但年龄的增长伴随着血管的老化，血管弹性下降，大约 55 岁时，人体的收缩压继续随着年龄增长而增高，而舒张压不再增高，甚至逐渐降低，导致脉压越来越大。

因此，老年患者的高血压常常表现为单纯收缩期高血压。

图 1. 收缩压和舒张压随年龄增长的变化趋势

（图源：Int J Hypertens）

图 2. 脉压随年龄增长的变化趋势

（图源：Int J Hypertens）

2. 运动员

年轻群体中脉压增大的现象主要见于运动员。

运动员长期高负荷的运动一方面增加了心脏射血功能，使每搏输出量和心排量增加，收缩压升高；运动同时有助于降低外周血管阻力，使舒张压相对降低，因此导致脉压增大。

3. 动脉粥样硬化

动脉粥样硬化可见于全身大、中、小动脉，发生在冠状动脉表现为冠心病、急性心肌梗死；发生在脑动脉可表现为脑卒中；发生在下肢动脉则表现为肢端缺血、间歇性跛行。

除了上述明显的表现之外，动脉的粥样硬化可出现血管壁硬度增加、顺应性下降、外周阻力增加，表现为收缩压增高，而舒张压降低，导致脉压增大。实际上，动脉粥样硬化也是老年患者脉压增大的主要机制之一。

4. 主动脉瓣反流

主动脉瓣反流导致心脏在收缩期摄入主动脉的血液在舒张期又部分反流到左心室，因此，收缩期射血量增大而舒张期动脉血流减少，导致收缩压增大和舒张压降低，引起脉压增大。

主动脉反流患者查体时可闻及明显的舒张期杂音，完善心脏超声检查就可明确诊断。

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脉压增大有何危害？

与收缩压和舒张压相比，脉压在临床工作中受关注程度较低。然而，研究显示，脉压增大同样具有很大的危害。

与正常人相比，脉压增高的人群具有更高的冠心病、心力衰竭、脑卒中等心脑血管事件风险，且全因死亡率显著增高，尤其是脉压大于 80 mmHg 的人群。

著名的 Framingham 研究显示，脉压每增大 10 mmHg，冠心病风险平均增加 23%；脉压每增大 16 mmHg，心力衰竭的风险平均增加 55%。

此外，脉压增大还显著增加发生房颤的风险。除了心脑血管疾病之外，脉压增大还与慢性肾脏病（CKD）相关，脉压 ＞ 65 mmHg 的患者肾功能恶化的风险显著增高。

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脉压增大如何治疗？

我国高血压人群众多，长期以来降压治疗关注的核心都集中在收缩压和舒张压，尤其是收缩压。如何降低血压的同时缩小脉压呢？在常用的几类降压药中，哪些药物对缩小脉压效果较好呢？

临床上发现脉压增大的患者，应分步进行管理：

Ø 第一步

重复测量血压，排除血压测量错误引起的误差，例如应用水银血压计进行人工确认，或进一步完善 24 小时动态血压监测。

Ø 第二步

确定脉压增大后应完善相关检查明确是否存在引起脉压增大的生理性和病理性因素，对于可逆性的病理性因素应首先纠正原发疾病。

Ø 第三步

对于病因不可逆的患者，尤其是老年患者，选择合适的降压药物，在降压的同时能够缩小脉压。

临床上常用的降压药物包括 β 受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素 II 受体拮抗剂（ARB）、钙离子拮抗剂（CCB）、利尿剂和 α 受体拮抗剂等。

根据研究显示，利尿剂（氢氯噻嗪）与可乐定、卡托普利、地尔硫䓬、阿替洛尔及哌唑嗪等其它降压药相比，缩小脉压水平效果最佳。

作为缓解心绞痛的常用药物，硝酸异山梨酯也被证明在缩小脉压方面明显优于安慰剂。

此外，还有研究证实，适量补充叶酸可改善外周血管顺应性，延缓血管「老化」，也有助于缩小脉压。

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