  在中医教材中，温胆汤常被解释为清胆之用，方证原来的胆寒证也被解释为胆热证，导致真实的胆寒理论丢失又与清胆、泻胆的方证相混淆，古方明确的胆寒被错解为胆热，使当今临床不能正确认识胆寒的病例，使得每有胆寒的病人被反复误诊的情况，因此，本文仅就这一理论进行探讨，以求阐明被误读的胆寒证与温胆法。 1中医的胆病不是现代医学的胆囊疾病 经常有学者就胆囊疾病从肝胆论治发表论点，这已是普遍的共识了。然而，就中医理论而言，中医的胆病是以情志症状为主的疾病，而现代医学的胆道疾病属于消化系统疾病，从中医的症状诊断学方面来看，属“阳明病”范畴，《金匮要略·黄疸病篇》有“阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦头眩，小便必难，此欲作谷疸，所以然者，脉迟故也”与《伤寒论》中“阳明病……色黄者，小便不利也。”相对应，因为中医的疾病诊断并非全部与解剖相对应，中医的胆也不是主消化的，生理病理的胆发生于主情志的功能归类，这与解剖完全不对应。上述的阳明病实际上就是现代临床的胆道疾病，由此导致的黄疸，中医学称为谷疸，属脾胃病范畴，而非肝胆疾病，至于当今医家解析成胆汁主消化，完全是错构或误读了传统医学中的理论，与现代医学机械对应导致的结果。中医的胆病与现代医学的胆道疾病完全不是一回事。那么，中医的胆热或胆寒也就不是现代医学的胆道疾病了。那中医的胆病到底是什么呢？生理学胆主决断，配合肝主疏泄，相应的病理症状特征也是以情志症状为主。所以，中医的胆病在现代临床上属于情志疾病或植物神经系统疾病的一部分，中医理论有“邪在胆，逆在胃”一论。所以除了情志表现外，另一主要表现在胃肠道症状上。 2中医学胆寒证的来源与症状表现及病机特点 胆寒症的来源 古方温胆汤有二，其中之一在《三因极一病证方论》中，方剂学教材所选温胆汤则来源于《备急千金要方》。两者相比，组成有小异，均列在胆寒之下，较之后者，前者方中多一味茯苓，是标明论心胆之虚，较《备急千金要方》之纯胆寒已不同。比较二者，胆寒证的来源有二：一为大病之后，脾胃虚乏，胆气虚寒，枢机不利；二为因惊恐致胆伤气陷，升发无力。二者的发病均有脾胃虚寒的基础，这也是胆阳不足的基础病机。 胆寒证的病机特点 胆寒证首先是内伤病，胆气虚寒实为胆阳不足，原书已说明胆寒证是经证，而非腑证，而胆经又主气机疏利，故而胆寒证的病机组成有脾胃阳虚、胃气上逆。胆经虚寒，气机不利同时又加重了郁滞的病机。从胆主决断的生理角度来讲，中医的胆病在病机核心上仍然是以情志不遂为主要内容的，古人有云“邪在胆，逆在胃”说明了胆的病机与胃的密切关系，就内伤病机来讲，形成的过程是比较漫长的，如原方首所论“大病久病”之后的胆气虚寒证，有着诸多的病机演变。同时也说明，胆寒证的来源是建立在某些病机基础之上，大病久病的古代社会基础，多是脾胃的虚寒表现，因而阳气虚伤不得温运就构成了胆寒的病理基础，这种病理也是胆胃同病的依据，中医的阳气不足，气机不利势必有水湿的形成，阳虚湿郁共同构成了胆气不利的基础病机，胆寒的核心病机终究是以胆经阳气不足为特点的胆寒证，这样的久寒导致胆阳、胆经虚寒，失去升发疏泄的能力，又形成了胆经的郁滞，少阳少气少血，经气不利又有久虚，势必易生浮火，这种浮火是虚阳不得下行所致，这样就构成了胆气虚寒的病机特点，即脾胃虚寒湿郁为基础病机，胆气虚寒，失于疏泄为核心病机。胆失疏泄，内寒浮火为外在特点的复杂病机。 胆寒证的症状表现 基于以上病机分析，可以将胆寒证的临床表现归为以下几类。 脾胃虚寒湿滞证的症状 畏寒肢冷、脘腹病满、大便不调，多稀、食不调、恶心，倦怠疲惫。 胆郁的症状 惊恐不安，多为持续性，如古人所述“如人将捕之”，这是胆病情志表现的特点，心烦不安，多思多恐，失眠健忘，病人以此类症状为主诉，同时兼有胸胁满闷或胀。 浮火本寒的表现 舌淡苔白，脉细或动或弦，口苦。 口苦是胆寒必见的症状，此为浮火所致，这也是很多学者误以为胆热的原因。胆寒不会见舌红苔黄，因而舌淡苔白。畏寒肢冷、脘腹痞满、大便不调，多稀是本病的主要表现。其病机与《伤寒论》之白通加猪胆汁汤的浮火本寒相类似。胆郁无论寒热，必生浮火，这是由其生理特点决定的病机特点，胆寒亦如此，在内伤病机形成过程中，不同脏腑的生理与其病机是密切关联的，也是各脏腑病机存在较大不同的关键，这样胆寒证的病情也就清晰了，我们自然就会理解是“温胆汤”而不是“清胆汤”了。书中，温胆汤与清胆汤、泻胆汤并列，亦可见确属温胆无疑。 温胆汤组方解析 少阳为少气少血之地，主疏泄，病在气机不畅，温胆故当先利气机。就病机特点而言，与其它的温法自然不同，首先，先和胃利气机，于湿郁中温胃温胆。由于气机郁滞是病机核心，因而温药不可以燥，故原方重用生姜四两，后方改用五片以温胃散寒，温阳而不生热，不郁滞。枳实、半夏、陈皮化湿行滞气，竹茹行气和胃，清浮火而不伤中阳，加茯苓以利湿并宁心安神。组方特点即温阳行气化湿，不助郁生热，清浮火利气和胃不伤阳为原则，这样就形成了温胆汤的独特配伍方法及药物组成，值得注明的是，胆寒与肝寒一样，均不可以温燥，古人治肝寒用菊花清浮火与此同法。由此看来，所谓清胆之论，实为不解胆寒之病机的复杂演变，是对辩证病机的整体现认识不足造成的。然而，古病胆寒与社会背景有关，现代生活中，已较少见胆寒的病情了，也是今人不认识胆寒的又一原因。将温胆解析为清胆，导致临床偶见的胆寒病人连连误治，苦不堪言。 4温胆汤不应归属于燥湿化痰剂 对古方的解析，首先应回归到古代的背景或对原方剂的解析说明加以尊重，不可以以意推测。 胆寒证 有湿病机存在，但湿病机不是核心问题，湿与痰是完全不同的，水渍为湿，液聚为痰。在胆寒的病机中不存在痰的病机，若以痰病机为主要病机的病情，温胆汤中的 竹茹、半夏配伍就其量而言显然不足，因此，温胆汤应归属于温里剂而非燥湿化痰剂，这种归类与原载的胆寒相差太大。 5结语 胆寒证在中医学理论体系中是有其原位的，但是现行的教材中错失了这一理论的认识，因而形成了一系列的错解，中医学很多理论的丢失是这样导致的，很多学者的解析脱离实践，思辨也就成了臆测。本文对这一问题的讨论意在强调在中医理论研究中溯源的必要性。 |
|
|
