《伤寒论》“病有发热恶寒者发于阳也”之浅见

在《伤寒论》第七条有“病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也”的记载。关于该条的“病”及发于阳和发于阴有多种不同的解释。为了更好的指导临床辨证论治有必要进一步阐明其精神实质。

根据《伤寒论》 的经旨及现代中医对发热恶寒者发于阳的诊治，临床观察说明病在表或里，其病性可寒可热，而阳气郁闭是其共同病机。治疗以祛邪发散为基本大法，具体而言，属表寒者当用辛温发散法、属里热者当用清散、消散法。至于说“无热恶寒者发于阴也”证多属虚寒证、或寒邪直中于里，治疗以温补祛寒为主。

1 “病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也”中“病”字的不同解释

(1）是指有发热而怕冷或无热恶寒的病证。(2）谓中风、伤寒，亦即太阳病。(3）泛指外感、热性病，具有发热恶寒或无热恶寒的病人。

2 “病有发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也”的病位、病性

认为“发于阳”是指发于阳经，发于三阳是阳证。凡是以发热为主要特征的病证都是阳气抗邪有力的反应，所以都是阳证。“发于阴”一是太阳伤寒，太阳伤寒初起常以恶寒为著而不见发热; 二是指发于少阴，少阴病阳气虚衰故以无热恶寒为主要特征; 三是指发于阴经，发于三阴是阴证，凡是以恶寒为主而无发热多是阳气虚衰，抗邪无力的反应，所以都是阴证，是三阴经病，清·程应旎、张石顽多持此观点。

认为发于阳是太阳，发于阴是发于少阴。持此观点的以张隐庵为代表，如“此言太阳少阴之标阳标阴为病也，以寒邪而病太阳之标阳，故发热恶寒而发于阳也，以寒邪而病少阴之标阴，故无热恶寒而发于少阴也”。

认为发于阳，发于阴都是发于太阳，只是病因有风和寒的不同。病位有营、卫的差异。如喻嘉言曰:“风为阳，卫亦阳，故病起于阳。寒为阴，营亦阴故病起于阴。无热恶寒指寒邪初受，未郁为热而言也，少顷郁勃于营阴，则应发热也。”清代吴谦《医宗金鉴．订正伤寒论注 》:“病谓中风伤寒也，有初病即发病而恶寒者，是谓之病发于卫阳者也; 有病初不发热而恶寒者是谓伤寒之发于营阴者也”。

有认为阴阳是指寒热症状而言，不必凿分营卫经络，阳证不发热就是病发于阴，阴证发热是病发于阳，清代柯韵伯等多持此观点[4]。另外，清代周学海认为:“阴阳是指上下焦而言”。

以上几种说法，从临床实际来看，发于阳和发于阴都不太符合临床。其一，少阴病发热者甚多，并不都是无热恶寒。如有少阴病的实热证，亦常出现发热恶寒的证状如: 有些急性肾盂肾炎患者常出现恶寒发热症状，或如某些病毒性心肌炎的少阴心经病变患者也可见恶寒发热证状。邪在阳明也可以发热恶寒证状，如有些急性肠道感染也可出现发热恶寒证状，或邪在手太阴肺经也可出现发热恶寒的证状。

3 小结

《伤寒论》是中医学中最早系统阐述外感热病病因病机，治则、方药的著作。根据《伤寒论》之经旨及现代中医对发热恶寒及无热恶寒的临床观察和实践，笔者认为“发热恶寒发于阳也”一方面是指病邪在表，其中有以寒邪为主; 另一方面指邪热蕴郁于内，其基本病机是阳气内郁而发热，阳气不能外达肌表，肌表失于温煦而恶寒。

对于无热恶寒多是虚寒证或寒邪直中于里，脏腑、组织失于温煦所致。对于发热恶寒证状的治疗当以祛邪发散为基本大法，如寒邪在表当用辛温发散法使病邪驱散，阳气布达而发热恶寒症状解除; 寒邪直中于里当用助阳破阴，温里祛寒之法; 邪热在里者使用清散、或消散之法使邪热散而症状消失，此亦符合“火郁发之”之经旨。

如邪在太阳用大青龙汤; 正虚阳郁寒热互见可用麻黄升麻汤以扶正解表，调合寒热; 如三阳经邪热者可选用后世的柴葛解肌汤，以解肌清热。李东垣的升阳散火汤可治疗阳气内郁的恶寒发热，寒邪直中可用四逆辈。张仲景《金匮要略》 中用大黄牡丹汤治疗肠痈的恶寒发热证，现也有用《医宗金鑒·外科心法》凉血饮治疗邪热在少阴肾的发热恶寒，腰痛尿血，血淋的病证。

总之，“发热恶寒者发于阳也”是指病邪在表，或邪热在里，其基本病机是阳气内郁不能外达则发热。阳气不能温煦肌表则恶寒，虚寒或寒邪直中于里，脏腑、组织失于温煦则无热恶寒。

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