陈潮祖：治肝气郁结之祖方

四逆散(《伤寒论》)

组成：柴胡、枳实、芍药、炙甘草各等分。        

用法：上4味，各10份，捣筛，白饮和服方寸匕，日3服。咳者，加五味子、干姜各5份，并主下利；悸者，加桂枝5份；小便不利者，加茯苓5份；腹中痛者，加附子1枚，炮令拆；泄利下重者，先以水5升，煮薤白3升，煮取3升，去渣，以散方寸匕内汤中，煮取1.5升，温分再服。近作汤剂，水煎服。

主治：肝气郁结，四肢逆冷，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者。       

证析：此方《伤寒论》虽然用治少阴四肢逆冷证候，实属肝气郁结，经隧挛急病变。病本虽在肝经，证象可以见于五脏，究其证象能够见于五脏之理，则与肝系筋膜挛急引起气血津液流通不利有关。

五脏六腑及躯体上下，均由大小不同经隧联成一体。经隧是由肝系筋膜构成。心系血管，肺系气管，脾胃肠管，肝系胆管，肾系输尿管、输精管、输卵管等皆是。这些经隧，是摄取能量，排泄废料，流通气血通道。

不止于此，肝系还包括少阳三焦膜腠在内，膜腠也是津气升降出人通道。故《素问·调经论》说：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”如果发生病变，经隧弛张异常，必然影响气血津液升降出入；气血津液运行失度，势必影响经隧和柔，组织结构和基础物质之间，常常相互影响，互为因果，同时出现经隧、气血津液病变证象。

此证属于肝气郁结，经隧挛急，影响血液流通，阳气不能随血达于四末，成为四肢逆冷；脉络紧张，血运不利，遂致心悸不宁，这是肝病及心见证。肝病及肺，肺系挛急，肺气不利，则咳嗽气急；肝病及肾，肾系挛急，水道失修，则小便不利；肝胆自病，胆道痉挛，胆液壅阻，则腹中急痛；肝木克土，传导失常，则下利后重。由此可见，肝气郁结，疏泄失常，可以影响五大系统气血津液不能正常流通；气血津液流通不利，则因经隧挛急所致。

病机：肝气郁结，经脉挛急。

治法：调气疏肝，柔和经脉法。        

方义：肝气郁结，疏泄失常，引起气血津液流通不利，治宜调气疏肝，恢复肝胆疏泄之常；气血津液流通不利，又与经隧挛急有关，单纯调气，难免顾此失彼，配伍柔肝缓急之品，解其痉挛，才是两全之策。由于此一病机涉及组织结构和基础物质两个方面，所以柔和经脉与调畅气机两组药物也就成为治疗此证的基本结构。

方以柴胡之辛，疏畅气机，宣通腠理；枳实之苦，行气消痞，泄其壅滞，使气液运行正常；芍药之酸，益阴柔肝，缓解痉挛；甘草之甘，缓其急迫，使经脉复归和柔，四药共用，能呈疏肝解郁，柔肝缓急功效。四药之间配合亦很严密，柴胡、枳实疏畅气机，使其气液流通有利于经隧和柔，芍药、甘草柔肝缓急，使经隧和柔又有利于气津流畅，充分反映了药物间之协同作用，是治肝气郁结之祖方。

咳加干姜、五味子温肺止咳，下利用此二味有温中止利之功；心悸加桂枝温通血脉，可畅旺血行；小便不利加茯苓渗湿，可通调水道；腹痛加附子，旨在温散凝结之寒；泄利下重加薤白，重在化浊通阳。

研究此方需要深入思考以下几个问题：

1.此方所治四肢逆冷是否属于急证？属于何种病理？        

四肢逆冷并非全是急证，本方证与当归四逆汤证均以平时手足欠温为其特点。手足逆冷基本病理都与阳气有关。举凡阳气衰竭（四逆汤证）、阳气耗散（桂枝加附子汤证）、阳气内郁（白虎汤证、承气汤证）、阳为阴遏（瓜蒂散证、吴茱萸汤证）、阳为血阻（当归四逆汤证）、阳因脉挛（乌梅丸证）都可出现阳气不能达于四肢末端，形成四肢逆冷。此证是经隧挛急与气血运行不利的综合反映，称为阳郁不伸。

2.此证病机何以不循《伤寒论》注家贯例只从气郁分析？谓其五脏经隧都与肝系筋膜有关是否符合临床？

《伤寒论》是以六经为纲进行辨证论治。然而很多《伤寒论》注家不遵脏腑经脉辨证古训，重视六经气化作用，忽视六经经脉研究，因此经脉病变所致证象也就避而不谈，某些方用药原理也就含糊其辞，此方所治或然五证代表五脏证象，说明此方用途非常广泛。如果单从气郁分析此方能治五脏病变，其理很难令人理解。所以有些医家只好略去，即使予以分析亦每语焉不详，未能揭示病变本质，今从组织结构与基础物质两个方面予以剖析，才能揭示病变本质。至于五脏经隧都要联系肝主筋膜分析，是以《内经》为其理论根据。经谓肝主身之筋膜，凡由筋膜组成经隧，均应归属肝系；凡属经随挛急病变，均可通过柔肝缓急达到治疗目的。此方配伍芍药、甘草，实为经隧挛急而设，纵观治疗五脏挛急之方每多配伍白芍、甘草，说明联系肝主筋膜解释，全与临床符合。

3.此方单从所用药物来看，并无治疗咳、悸、小便不利等证功效，此证若不联系病机予以阐述方义，根本不能理解何以可治咳、悸、小便不利之理。只有依理释方，才能揭示组方奥秘。