病历中输血相关记录的书写要求 (1)根据患者的临床症状及相关实验室检测指标(如血常规、凝血四项及血栓弹力图等),进行输血前的评估,并制定相应的输血方案; (2)详细书写备血医嘱和输血医嘱,其中内容包括血液品种的名称、血型、剂量及时间。输血医嘱的剂量需与发血单一张(红细胞类、单采血小板、冷沉淀凝血因子)等用(U)表示,血浆类用(ml)表示; (3)术中用血情况记录:手术记录、术后记录、麻醉记录中应包含失血量、输血量和输注血液成份的记录,同时,各个记录的所有内容必须一致,并需记录术中输血的指证; (4)输血护理记录的内容包括:输注的血液成份和量、血液取回时间、输血开始时间、结束时间。在输血过程中,需监测患者的脉搏、血压、呼吸和体温等,并严密观察患者有无新出现的症状和体征。若出现输血不良反应,应立即上报医生进行处置,并同时记录在输血护理记录单中; (5)发血记录单应及时粘贴于病历中,确保不得丢失; (6)输血后,医师应在24-48 小时对患者的输血后疗效进行评价。评价指标包括观察患者症状的改善情况,以及输血后检测的相关实验室指标,并将结果记入病历中; (7)对输注无效的情况,进行原因分析并记录于病历; (8)对出现输血反应的患者,将输血反应的临床症状、处置方法通过网上反馈给输血科。 输血治疗知情同意书的填写要求 (1)输血知情同意书中各项内容需如实填写齐全,涵盖患者输血方式(包括自体输血、异体输血或两者结合)及输血次数; (2)在签署输血知情同意书前,需进行乙肝五项、梅毒抗体、丙肝、HIV、ABO血型及RH血型、血常规、凝血常规等项目的检测,并将检测结果填写至输血治疗同意书中相应项目栏。 (3)若免疫学检测结果未出,应在知情同意书中注明结果待回报; (4)输血治疗知情同意书签署时间应在输血前,最佳时间为签到时刻; (5)输血治疗知情同意书须附在病历中妥善保存。 输血病历检查、质控要点 在医疗文件中,关于输血的记录和要求如下: (1)病案首页应准确、完整、规范地填写患者的ABO血型和RH(D)血型,如有输血需求,必须明确记录血型。 (2)入院记录中,若患者有输血史,应详细说明输血次数、血型、最后一次输血时间、输血品种以及有无输血反应。 (3)病程记录应单独设立输血记录,避免与其他日常记录混淆。 输血记录应包括:输血原因、输入血型、血液品种(例如,“悬浮少白细胞红细胞”不应简化为“红细胞”,需与发放的输血单上的血制品名称一致)、输血量、输血起止时间(精确到分钟,与护理输血实施记录相符)、输血过程是否顺利及有无输血不良反应(如有,需说明症状及处置方法,并记录于病历)。此外,必须进行输血后的检查分析(输血疗效分析)。 (4)对于术前备血患者,应在术前小结中详细描述输血原因(输血适应症和实验室检测指标)、血液品种、用量等。 (5)术中用血患者无需另行书写输血记录,而是在手术记录、术后首次病程记录、麻醉记录中详细描述血型、失血量、输血品种、输血量、有无输血反应等情况。同时,各类记录内容应保持一致,并需记录术中输血指证。 审核:输血小医生 |
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