AE的治疗包括免疫治疗、对癫痫发作和精神症状等的症状治疗、支持治疗和康复治疗,对合并肿瘤者进行切除肿瘤等抗肿瘤治疗。其中,免疫治疗又分为一线免疫治疗、二线免疫治疗、长程(维持)免疫治疗、升级免疫治疗和添加免疫治疗等。 以AE中最为常见的抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎为例,其免疫治疗流程见图1。 1. 一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白(IVIg)与血浆置换(C级证据)。 【剂量】每一疗程:在7~10 d内进行5~7次1~2个血浆当量置换。 1. 二线免疫治疗包括利妥昔单抗与静脉注射环磷酰胺(C级证据)。 1. 利妥昔单抗 【作用机制】抗CD20单抗,主要为清除B淋巴细胞。 【剂量】常规方案:375 mg/m2(最多1 g),每周1次,连用4次。减量方案:总量600 mg(第1天100 mg,第2天500 mg)或者总量400 mg(每次100 mg,每周1次,连用4次)。 2. 环磷酰胺 【作用机制】烷化剂,细胞毒性免疫抑制作用。 【剂量】750 mg/m2(最多1500 mg),每4周1次,连用6次或以上,或者用至病情缓解。 1. 吗替麦考酚酯 【作用机制】次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂,抑制B、T淋巴细胞与浆细胞。 【剂量】常规剂量1000~2000 mg/d,分2~3次口服;诱导期剂量可用至2500~3000 mg/d。 2. 硫唑嘌呤 【作用机制】6-巯基嘌呤类似物,具有抑制核酸合成和免疫调节作用。 【剂量】100 mg/d,一般分2次口服。 3. 利妥昔单抗 【剂量】可于CD19细胞再次增多,或者第一程治疗6个月后再次使用。 升级免疫治疗主要为静脉注射托珠单抗。仅对难治性重症AE患者,若使用二线免疫治疗1~2个月后病情无明显好转,可考虑升级至托珠单抗治疗(C级证据)。 托珠单抗 【作用机制】白介素(IL)-6受体单抗,阻断IL-6信号转导,具有抗炎作用。 【剂量】常规方案:8 mg·kg-1·次-1(最多800 mg/次),每4周1次,连用6次或以上。减量方案:2~6 mg·kg-1·次-1,每4周1次。 1. AE患者的添加免疫治疗包括甲氨蝶呤鞘内注射、硼替佐米和低剂量IL-2。 1. 鞘内注射甲氨蝶呤 【作用机制】二氢叶酸还原酶抑制剂,抑制细胞增殖和抗炎作用。 【剂量】鞘内注射采用甲氨蝶呤10 mg(符合说明书用法,用生理盐水稀释成10 ml)与地塞米松磷酸钠注射液10 mg(2 ml),每周1次,连用3~4周。 2. 硼替佐米 【作用机制】蛋白酶体抑制剂,主要作用于浆细胞。 【剂量】每个疗程共21 d,单次剂量按1.3 mg/m2皮下注射,每周2次,连续2周(即在第1、4、8、11天注射),后停药10 d(即从第12天至第21天)。每次与地塞米松20 mg联用。一般使用1~6个疗程。 3. 低剂量IL-2 【作用机制】可能具有免疫调节作用,主要作用于调节性T细胞。 【剂量】治疗过程共9周。第1周:150 万IU/d皮下注射,连用5 d;第3周:300 万IU/d皮下注射,连用5 d;第6周、第9周用法与第3周相同。 3. 复发患者的长程(维持)免疫治疗疗程应达到12~24个月。 综上所述,AE的常用免疫治疗方案见图2。 图2 AE的常用免疫治疗方案 审校 | 柳海霞 |
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