早读 | 从一个病例学习心梗伴电风暴的处理策略

【引言】

电风暴（室速/室颤风暴、交感风暴）是指24小时内发作≥3次室速/室颤，通常发生突然、凶险并引起严重血流动力学障碍而需要立即电复律或电除颤等治疗的急性危重性症候群。而心肌梗死后的电风暴更是心肌梗死患者死亡的重要原因之一。为避免及纠正这一心肌梗死后的致命并发症，需对其中的治疗要点给予充分的重视。本文将通过一个病例学习心梗伴电风暴的临床处理策略。

【病例介绍】

患者，男，50岁。

因“胸痛10小时 ，抽搐、意识丧失2分钟”之主诉入院。

现病史：10小时前夜间休息时无明显诱因出现胸骨后疼痛，呈绞窄性，伴大汗淋漓，无肩背部放射痛，无心慌、心悸，无胸闷、气短，无头晕、黑矇，无恶心、反酸，无腹痛、腹泻等不适，持续不缓解遂来我院。自发病以来，精神、夜休差，未进食，未大便，体重无明显变化。

既往史及家族史无特殊

个人史：吸烟30余年，20支/日 ；偶尔饮酒，每次100-250ml左右。

辅助检查：

血常规、凝血六项、肾功能+电解质、D-二聚体未见明显异常；

心肌酶：CK:130u/L，CK-MB:13u/L，LDH:150U/L，Mb:72μg/L；

肌钙蛋白I：<0.01ug/L；

心脏彩超：心内结构未见明显异常，左心收缩功能正常范围。

图1 急诊心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，胸前导联ST抬高

体格检查：T:36.8℃，P:48次/分，R:25次/分，BP:105/60mmHg。急性痛苦面容，神志清醒，平卧位，颈静脉不充盈；双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率48次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未扪及，无压痛及反跳痛；四肢末端皮温可，双下肢无水肿。

入院诊断：急性心肌梗死、Killip分级I 级

诊疗经过：

入院后建立静脉通道，补液、改善循环、护心等处理。口服拜阿司匹林300mg+氯吡格雷 300mg 、雷米普利 2.5mg、阿托伐他汀 40mg、低分子肝素5000u 皮下注射。

然而此时患者突然出现四肢抽搐、面色苍白、嘴唇紫绀，伴意识丧失、呼之不应，伴小便失禁，立即行CPR并收入我科CCU进一步抢救。T36.1℃，呼吸暂停，血压、脉搏测不出，意识丧失、呼之不应，面色苍白，嘴唇紫绀，心界无扩大，未闻及呼吸音及心音。

抢救经过：

02:13（入科时）：持续胸外心脏按压、球囊辅助通气、建立静脉通路，心电、血压、SPO2监测。心电监护示室颤，给予200J电除颤、肾上腺素1mg静脉注射；

02:15 室颤   200J电除颤、肾上腺素1mg静脉注射；

02:18 室颤   200J电除颤；

02:19 室颤   200J电除颤，重症医学科会诊，气管插管、有创呼吸机辅助通气；

02:22 室性心动过速  胺碘酮快速静滴；

02:25 窦律伴短阵室速，血压仍测不出；

02:26 室颤  200J电除颤，急查血气分析示PH 6.86，PCO₂ 56mmHg，PO₂ 188mmHg，BE -23.5mmol/L，给予碳酸氢钠静滴、利多卡因静脉注射；

02:28 转为窦律，利多卡因、胺碘酮、多巴胺持续静脉泵入；

02:42 室速，血压74/34mmHg，艾司洛尔静脉泵入；

此后心电监护基本维持窦性心律。

04:00 待患者生命体征平稳行急诊CAG+PCI术，前降支顺利植入支架一枚，此后患者恢复可，未诉特殊不适。

从上述病例可以看出急性心梗（AMI）合并电风暴过程十分凶险，接下来将总结其临床处理策略。

01

AMI合并电风暴的发生率

AMI患者的心室电风暴发生风险增加。研究表明，AMI 24小时内，大约90%的患者有心律失常；AMI发病后第一小时内，室颤发生率为4.5%；

室性心律失常在AMI患者中最常见，电风暴包括：心电图多呈单形室速、多形室速、束支折返性室速、双向性室速、尖端扭转型室速(Tdp)和室颤。STEMI患者中，室速/室颤的发生率为10%，而NTEMI患者中的发生率为2%，电风暴多发生在AMI后的48小时内。

02

AMI合并电风暴的诱因和发病机制

诱因包括:

(1)心肌缺血 (占14%) ; (2)心力衰竭 (占9%~19%); (3)电解质紊乱 (占4%~10%)；其他因素包括药物应用不当、低氧血症和慢性肾功能不全。

心肌缺血损伤坏死导致心电不稳和心电非均一性是电风暴的病理基础：

(1)细胞膜电位降低和动作电位时程缩短引起自律性增高和不应期缩短；

(2)动作电位振幅和Vmax降低、不应期离散引起传导障碍和激动折返；

(3)膜电位震荡引起触发活动；

(4)交感神经过度激活和β受体的反应性增高是其中的两个重要环节。

03

AMI合并电风暴的治疗

1.病因治疗

病因及诱因治疗是及时终止与预防电风暴反复发作的基础。无论血流动力学是否稳定，控制基础病因与诱因均极重要。

• 心肌梗死/缺血：再灌注治疗；

• 瓣膜性心脏病：瓣膜修复或置换；

• 心力衰竭：抗心衰治疗，如β受体阻滞剂、ACEI/ARB等；

• 电解质紊乱：纠正电解质紊乱。

2.尽快电除颤和电复律：在电风暴发作期，尽快进行电除颤/电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施，病情越凶险越需尽快实施。其中，对于室颤、无脉搏型室速、极速型多形性室速等患者更为重要。

3. 镇静：精神心理障碍是电风暴的重要诱因。可给予咪达哗仑2mg静推，或异丙酚等，或在机械通气下深度镇静。

4. 抗心律失常药物治疗

首选β受体阻滞剂

β受体阻断剂为电风暴的基础和首选治疗药物，特别是非选择性β受体阻滞剂。β受体阻滞剂可逆转多种离子通道异常，抑制交感神经过度激活，降低心率，升高室颤闽值，降低心肌耗氧，预防心肌缺血，减轻儿茶酚胺心肌毒性，是首选和基础用药。

尽可能地使用或加大此类药物的用量，抑制交感神经活性，可与苯二氮类镇静药物合用。常选用美托洛尔，亦可使用艾司洛尔。对于无心功能不全的患者，根据心室率和血压给予美托洛尔(或艾司洛尔)静脉/口服治疗；对于存在心功能不全的患者，建议给予艾司洛尔等半衰期短的β受体阻滞剂，可静脉50ug/kg·min持续泵入，根据病情调整剂量。

次选胺碘酮

胺碘酮广泛用于电风暴的预防和治疗，有研究显示其治疗效果仅次于β受体阻滞剂。胺碘酮与β受体阻滞剂常常联合使用，2010年AHA/HRS心肺复苏指南中建议对于反复发作的室速/室颤，静脉给予胺碘酮300 mg，若心律失常复发时可以重复150 mg，然后24小时维持静滴，禁用于长QT及尖端扭转型室速（TdP）患者。

5. 非药物治疗

• 起搏治疗是一种经典有效的频率依赖性电风暴防治方法，植入型心律转复除颤器（ICD）是预防治疗电风暴最佳的非药物手段，特别对无法消除病因的患者（如遗传性离子通道病）。但是，作为恶性心律失常的一线治疗策略，ICD是一把双刃剑。ICD模式的选择和参数的调整非常重要。

• 多项研究显示，导管消融能有效终止和预防电风暴。对于顽固性电风暴，通过选择交感神经节切除术控制儿茶酚胺的释放，可能是一种有效方法。肾去交感神经术也可以成功终止电风暴发作。

• 主动脉内球囊反搏（IABP）对维持循环、改善心肌缺血、抑制复发性室速有一定疗效。但这些方法仍需要更多临床研究来证实其疗效和安全性。

5. 指南推荐

2017年ESC STEMI诊疗指南提出了AMI合并室性心律失常的相关治疗建议

推荐	推荐级别	证据级别
多形室速/室额建议静脉应用β受体阻滞剂，除非有禁忌证	Ⅰ	B
存在缺血的反复室速/室颤患者立即完全血运重建	Ⅰ	C
反复多形室性心律失常建议静脉应用胺碘酮	Ⅰ	C
纠正电解质紊乱，尤其是低血钾和低血镁	Ⅰ	C

04

小结

AMI合并电风暴临床过程凶险，需首要处理基础疾病及诱因。血运重建、循环支持是重要治疗措施；静脉β受体阻滞剂、胺碘酮在电风暴急性期处理中发挥重要作用，充分予以镇静药物、呼吸机辅助发挥协同作用。

参考文献：

[1] Ibánez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2017 Dec;70(12):1082.

[2] 张松,刘伟.室性心动过速电风暴的诊治及进展[J].医学研究杂志,2015,44(07):1-3+22.

[3] Elsokkari I, Sapp J L. Electrical storm: Prognosis and management[J]. Progress in cardiovascular diseases, 2021, 66: 70-79.

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