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记得当年在心胸外科实习的时候，主任会对每一位患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）等慢性疾病的老年患者说，千万不能着凉了，不然会诱发这些慢性疾病急性加重。70 岁的老张就是这样一位慢病患者，身患高血压、冠心病和 COPD 十年，规律吃着当地医生开的药。 然而，1 周前天气转凉，老张感觉身上的老毛病突然加重了，以往只是偶尔感到胸闷、气短，现在快步行走或慢走 50 米就会因为胸闷、喘不上气而必须停下来，并且伴有咳嗽、咳白痰的症状。 这一回，老张的胸闷、气促、咳嗽等症状是因为呼吸系统疾病，还是心血管疾病呢？让我们一起来看看。 病例梳理 主诉： 间断胸闷、气短 10 年，加重 1 周。 现病史： 患者 10 年前无明显诱因出现胸闷、气短，伴咳嗽、咳痰，痰液多为白色粘痰，偶有黄色粘痰。当地医院诊断为「冠心病，心绞痛，COPD 伴急性加重」，予以扩冠、改善循环、营养心肌、抗炎、平喘等对症治疗后好转出院。出院后规律口服阿司匹林 100 mg 1 次/日、阿托伐他汀 20 mg 1 次/日、单硝酸异山梨酯 20 mg 2 次/日、比索洛尔 5 mg 1 次/日、布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂 1 吸 2 次/日。1 周前因天气转凉感胸闷气短，伴咳嗽、咳痰等症状加重，快步行走或慢走 50 米即可出现上述症状，现为进一步就诊遂来我院，发病以来，食纳精神可，大小便如常，自诉体重增加 2 Kg。 既往史： 高血压病史 10 年，最高 200/110 mmHg，现口服苯磺酸氨氯地平片 5 mg，血压控制情况不详。否认糖尿病等慢性病史；吸烟 40 余年，每天 10 支左右；已戒烟 1 年。偶尔饮酒。否认家族史；否认肝炎、结核病史；否认药物过敏史；否认外伤史、手术史。 体格检查： 血压 133/63 mmHg，脉搏 120 次/分，呼吸 20 次/分，体温 36.5℃。神清，语利，口唇正常，结膜无苍白，颈部对称，气管居中，颈静脉充盈；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，右肺为著，心界增大，心率 120 次/分，律齐，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，全腹无压痛及反跳痛、肌紧张（-），肝脾未触及，未触及包块，双下肢重度指凹性水肿，两侧桡动脉搏动正常，两侧足背动脉搏动正常。 实验室检验： ● 血常规：白细胞计数（WBC）18.29 × 109/L↑，中性粒细胞百分比 75.60%↑，嗜酸性粒细胞百分比 0.30↓，中性粒细胞绝对值 13.83 × 109/L↑，血红蛋白 112.00 g/L↓； ● C 反应蛋白（CRP）：18.57 mg/L↑； ● 血脂全套：载脂蛋白 B 0.62 g/L，余未见明显异常； ● 凝血：D-二聚体定量检测 0.59 mg/L↑； ● 肾功能 + 电解质：血肌酐 97.60 μmol/L，尿素 6.78 mmol/L，镁 0.69 mmol/L，钠 134.20 mmol/L； ● 肝功能：γ-谷氨酰转移酶 11.00 U/L； 心电图： 心率 120 次/分，窦性心动过速。非特异性 T 波改变。 ▼上下滑动查看▲ 病例分析 1. 根据上述的检查结果一起来看下该病例的特点： 患者为老年男性，因「间断胸闷、气短 10 年，加重 1 周」之主诉入院，既往冠心病、高血压、COPD。有长期吸烟史。本次因受凉后胸闷、气促、咳嗽、咳痰等症状加重。入院查血象提示感染征象。 临床上遇到胸闷气短伴咳嗽/咳痰等情况的患者，一般需要从两方面思考。第一是肺源性原因，如呼吸道、肺、胸闷等导致缺氧和/或二氧化碳潴留；第二个是心源性原因，常见于各类心脏病引起的左心或右心衰竭。 根据患者发病的诱因和症状，有可能是「老毛病」COPD 又犯了。然而，患者同时患有冠心病，但距离其上一次全面检查已经过去了十年，这十年间治疗方案也没有随病情变化而调整，因此有必要探查冠心病是否已进展至心衰，从而引起的这一系列症状，然后有针对性地调整用药。 2. 那么，你认为接下来该进行哪些检查？ 答案 点击下方空白处获得答案 答案解析：应选 A、D 了解 COPD 进展，同时选 B、C 寻找心衰证据。患者目前的症状提示稳定型心绞痛，因此可先调整药物观察病情变化，再考虑是否行冠脉造影。 3. 检查结果： 血气分析：PaO2 55 mmHg、PaCO2 48 mmHg、SaO2 76%，PH 7.48。 BNP：5164.80 pg/mL。 心脏彩超：双房增大，左室扩大；左室后壁室壁变薄，回声增强，运动幅度低平，考虑冠心病心血管改变。左心收缩功能减低，左心室射血分数（LVEF）37%，二尖瓣反流(中量)，主动脉瓣反流（少量）（图 1）。  图 1 心脏彩超 胸部 CT：两肺肺气肿，右肺多发慢性炎症，两肺支气管炎，气管腔内分泌物，右侧胸腔积液并部分包裹（图 2）。 图 2 胸部 CT 图像 4. 基于上述检查及分析，诊断患者为： 冠心病 慢性心衰 心功能 Ⅲ 级（NYHA 分级） COPD 急性加重伴感染 低氧血症 高血压病 3 级（极高危） 5. 治疗方案调整： 入院后给予利尿、抗感染、改善心功能等对症支持治疗。住院期间患者心率控制不佳，波动于 100～120 次/分，调整治疗方案后患者症状逐渐好转，并嘱患者出院后规律口服药物，具体方案制定如下： 沙库巴曲缬沙坦钠片（ARNI）100 mg 2 次/日 比索洛尔 7.5 mg 1 次/日 恩格列净 10 mg 1 次/日 螺内酯 20 mg 2 次/日 阿司匹林 100 mg 1 次/日 阿托伐他汀 20 mg 1 次/日 单硝酸异山梨酯 20 mg 2 次/日 布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂早晚各 1 吸 按柠蒎肠溶胶囊 0.12 g 3 次/日 6. 随访结果： 出院 1 个月后门诊随访，心脏彩超示双房增大，左室扩大；左室后壁室壁变薄，左心收缩功能减低，LVEF 增加至 45%，BNP 降至 3200.04 pg/mL，余实验室指标未见明显异常。但患者心率仍波动于 85 次/分，不达标。完善动态心电图检查，未发现传导阻滞等情况，于是将控制心室率的药物比索洛尔剂量增加至 10 mg 1 次/日，嘱患者检测血压、心率，患者耐受良好。此后 1 个月门诊再次复诊，心率控制在 65 次/分，胸闷气短症状明显缓解，无头晕、黑朦等情况出现，嘱其定期复查，不适随诊。 小结 上述病例为心衰合并冠心病、COPD 的老年患者，对这类患者来说，定期随访复查、调整用药方案非常重要。在该患者从门诊「消失」的十年间，关于心衰的治疗有了长足进展。这次复查不仅了解了患者的病情进展，也让他及时用上了指南推荐的心衰合并冠心病的治疗药物，有效地控制了症状。 回顾上文病例，我们会发现在调整治疗方案时，临床医生除了使用按柠蒎肠溶胶囊对症治疗呼吸系统感染外，也重视了 ARNI、比索洛尔、恩格列净这些近年指南推荐的心衰药物，这些药物通过多靶点作用机制，有助于改善心衰患者的预后。值得注意的是，医生还根据患者的病情变化和耐受情况，逐步调整了比索洛尔的剂量，最初从每日 5 mg 开始，逐渐增加到 7.5 mg，最终达到 10 mg，这一过程也符合心衰合并 COPD 患者的治疗策略。既往有研究表明，小剂量（1.25～10 mg/d）比索洛尔可将心衰合并 COPD 患者的生存率提升 24%，大剂量（> 10 mg/d）比索洛尔甚至可将此生存率提高至 60%[1]。本病例即体现了比索洛尔最大耐受剂量在心衰患者治疗中的价值。 治疗心得 2018 年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》指出[2]，冠心病是心衰最常见的病因，可能引起急性、慢性心衰，因此冠心病患者在随访过程中应注意对心衰的排查。 今年 1 月更新的 2023 年《国家心力衰竭指南（精简版）》强调[3]，对于既往或现在有心衰症状（NYHA 心功能分级 II～IV 级）的 HFrEF 患者，只要无禁忌证，推荐应用有循证医学研究证据的 β 受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛），降低心衰住院和死亡风险（I，A 类）。特别是 HFrEF 合并冠状动脉疾病的患者，首选药物为 β 受体阻滞剂（I，A 类）。若 β 受体阻滞剂不能耐受或已达最大剂量情况下窦性心律仍 ≥ 70 次 /min， 应考虑加用伊伐布雷定（IIa，B 类）。有心绞痛症状且血压水平允许时应该考虑加用短效（IIa，A 类）或者长效硝酸酯类药物（IIa，B 类），也可以考虑尼可地尔（IIb，B 类）等。而且，2023 年《 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA 慢性冠心病指南》也建议[4]，对于冠心病合并 LVEF ≤ 40% 的患者，无论是否有心肌梗死史，建议使用 β 受体阻滞剂来降低 MACE 风险（1，A 类）。 此外，2024 年《慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防全球策略报告（GOLD）》指出[5]，β1 受体阻滞剂可以提高心衰患者的生存，推荐用于心衰合并 COPD 的患者中。对于有心血管疾病指征的 COPD 患者，应该使用选择性 β1 受体阻滞剂，如比索洛尔。 ✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考 内容策划：马腾 参考文献 [1]. Su, V. Y., Chang, Y. S., Hu, Y. W., Hung, M. H., Ou, S. M., Lee, F. Y., Chou, K. T., Yang, K. Y., Perng, D. W., Chen, T. J., & Liu, C. J. (2016). Carvedilol, Bisoprolol, and Metoprolol Use in Patients With Coexistent Heart Failure and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Medicine, 95(5), e2427. [2]. 中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会心力衰竭专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心力衰竭和心肌病杂志（中英文）, 2018, 2(4):30. [3]. 国家心血管病中心, 国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等. 国家心力衰竭指南2023（精简版）[J]. 中华心力衰竭和心肌病杂志, 2023, 7(3): 145-178. [4]. Virani SS, Newby LK, Arnold SV, et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation. 2023 Sep 26;148(13):e148] [published correction appears in Circulation. 2023 Dec 5;148(23):e186]. Circulation. 2023;148(9):e9-e119. [5]. Global Strategy for Prevention, Diagnosis and Management of COPD: 2024 Report. |
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