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吕教授临床擅用对药治疗糖尿病，疗效突出，兹整理如下，以飨同道。 《素问·奇病论》云：“帝曰：有病口甘者……此人必数食甘美，多而肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”本段经文提出糖尿病前期即脾瘅期主要病因是“数食甘美，多而肥也”，处理措施主要是生活方式干预。 糖尿病期即消渴期由脾瘅期进展而来，《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”《素问·痹论》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”久嗜肥甘厚味，脾胃运化失职，湿浊内生，蕴久化热，更伤脾胃，故水谷之气不能正常输布，“其气上溢，转为消渴”，此期主要病机为脾胃湿热或脾胃郁热，可旁及他脏，故消渴期常用清热化湿、清解郁热等治法，常用茵陈、炒山栀，石膏、寒水石或知母等对药。 《灵枢·五变》云：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”消瘅期为糖尿病发病的并发症期，其发病与情志异常相关，主要病机特点为血瘀、瘀热，故治疗应重视活血化瘀，凉血散血，另外“气为血之帅，气行则血行”，故在活血基础上尚应重视行气、调气，常用赤芍、丹皮，香附、乌药等对药。糖尿病久病伤正，常用黄芪、当归，猪苓、茯苓等对药。 药对举偶 1、茵陈、炒山栀 茵陈、炒山栀合用出自《伤寒论》茵陈蒿汤，原书主治黄疸，《神农本草经》云：“茵陈主风湿寒热邪气，热结黄疸”。炒山栀主“胃中热气”，尚可清利三焦湿热，清心火。《温热论》云：“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽。”故用茵陈、炒栀子清热利湿。现代药理认为茵陈可保肝利胆，调脂、降压及降血糖，抗动脉粥样硬化作用，栀子水提物、京尼平苷和西红花苷对于2型糖尿病大鼠血糖、血脂有明显调节作用。 糖尿病患者常合并有血脂异常，脂肪肝，动脉粥样硬化，茵陈、栀子合用不仅可针对消渴期湿热内蕴病机，尚可调节糖、脂代谢，改善胰岛素抵抗，本药对辨证要点为：肥胖，数食甘美多，舌红，苔黄腻，常兼有高脂血症、脂肪肝，如兼有便秘可酌加大黄，可见茵陈蒿汤不仅在黄疸病治疗中运用广泛，在糖尿病治疗中也大有作为。 2、石膏或寒水石、知母 石膏、寒水石合用取法于《温病条辨》“三石汤”，原方主治暑湿俱盛，暑热为著，《名医别录》云：“石膏除时气头痛身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中膈热，解肌发汗，止消渴烦逆。”《神农本草经》云：“寒水石，主身热，腹中积聚邪气，皮中如火烧，烦满，水饮之。”二药合用，清肺胃实热，除烦止渴，常见烦渴多饮，消谷善饥等症。 石膏、知母合用首见于《伤寒论》白虎汤、白虎加人参汤，症见“渴欲饮水，口干舌燥”、“大烦渴不解，脉洪大者”、“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者”。《本草纲目》云：“知母之辛苦寒凉，下则润肾燥而滋阴，上则清肺金而泻火，乃二经气分药也。”可见石膏配用寒水石，与石膏配用知母共同点是清肺胃实热，但石膏配用知母兼可滋肾阴，正如《温病条辨》所言“务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳”。 李晨等将240例糖尿病患者随机分成3组，实验组以石膏知母汤降糖，对照1组以二甲双胍降糖，对照2组以阿卡波糖降糖，比较石膏知母汤的临床降糖效果，结果石膏知母汤可以有效地在降低餐后2h血糖的效果上，可完全代替阿卡波糖的降糖作用，比二甲双胍效果好；在降低空腹血糖效果上，较阿卡波糖效果好，不及二甲双胍。 3、赤芍、丹皮 赤芍、丹皮合用，吕教授尤为推崇，认为赤芍、丹皮凉血活血，还可通大便，利小便，清肝火，减慢心率，再加黄连尚可去心火，治心烦急躁，二药合用，切中消瘅期瘀热互结病机，尤适用于糖尿病并发症阶段症见心动过速，大便干，急躁易怒，唇暗，舌下络脉迂曲，瘀血较重者，常配伍桃仁、红花、水红花子。 《温病条辨》云：“太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤和银翘散主之。”犀角地黄汤和银翘散合方共奏清热解毒、凉血活血之功，主治温病热毒充斥气血，赤芍与丹皮在方中为凉血活血重要药对。糖尿病是以高血糖为主要表现的内分泌代谢紊乱疾病，微血管病变为其特有的并发症，组织学基本改变为基底膜样物质增多，并累及系膜细胞，同时有毛细血管基底膜增厚。糖尿病大血管病变的本质是动脉粥样硬化和动脉中层钙化。 现代药理发现赤芍可抑制血栓形成、下调血浆总胆固醇、三酰甘油及过氧化脂质，并通过改善脂蛋白组分比值、抑制血小板聚集发挥抗动脉硬化作用。丹皮主要成分丹皮酚可以降低血黏度，使红细胞聚集性和血小板的黏附性降低，增强红细胞的变形能力，从而在多个环节干预血栓的形成。可见赤芍、丹皮配用在治疗糖尿病并发症阶段有着重要应用价值。 赤芍、丹皮药对是北京中医药大学东直门医院吕仁和教授经验药对。治疗糖尿病主要适用于糖尿病及其并发症挟有血瘀、血热，或瘀热互结者。治疗慢性肾炎血尿等，则主要适用于热毒包括风热、湿热邪毒内陷血分，络破血溢者。用量一般掌握在赤芍10～30克，丹皮10～30克。血虚有寒，月经过多慎用，孕妇应忌用。 4、黄芪、当归 黄芪和当归配伍为当归补血汤，出自金元四大家之一李东垣的《内外伤辨惑论》，诸多医家对其都有所发挥，梳理古代文献可见，当归补血汤的临床应用主要可以归为三个方面： 一是气血虚弱，阳浮于外，症见肌肤燥热，面红目赤，烦渴引饮，脉洪大而虚。 二是妇人经行或产后血虚发热头痛。 三是疮疡久溃不愈。 吕教授应用当归补血汤不局限于以上所述三证，但见正气亏虛，气短乏力，面色萎黄之人均可用之，临床多用于糖尿病久病，郁热耗伤气阴病人，如气虚较甚，常加入太子参、北沙参；阴虚较甚，常加入生地、麦冬、石斛；肺肾两虚常加入灵芝、红景天。对于糖尿病肾病所致肾衰竭，肾元亏虛，瘀阻脉络，湿浊内停为其重要病机，药物常用黄芪、当归、赤芍、丹皮、丹参、川芎、水红花子、猪苓、茯苓、大黄、炒枳实，患者常表现为面色萎黄，乏力气短，腰酸疼，纳差，恶心，甚则呕吐，此时运用补肾药物不仅达不到培补肾元之功，尚有滋腻碍胃之弊，故用黄芪、当归益气养血，以后天之气血充养先天之肾元。另外，经现代药理研究本方可促进骨髓造血，调节免疫功能，促进血管新生。 5、香附、乌药 香附、乌药二药合用出自于《韩氏医通》青囊丸。《本草纲目》言香附：“利三焦，解六郁，消饮食积聚、痰饮痞满，胕肿腹胀.....乃气病之总司，女科之主帅也。”《本草求真》言乌药：“凡一切病之属于气逆，而见胸腹不快者，皆宜用此。功与木香、香附同为一类.....香附辛苦入肝胆二经，开郁散结，每于忧郁则妙。此则逆邪横胸，无处不达，故用以为胸腹逆邪要药耳。”故二药合用可治疗各种原因引起的腹内积气，胀满不适，甚则疼痛，用之均易排除气体，消胀止痛。 消瘅期发病多与情志异常相关，《丹溪心法》云：“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。”香附、乌药寒温并用，上下同治，疏肝行气，使一身气血调畅，如气郁胸闷较甚，常配伍香橼、佛手宽胸理气，如气滞血瘀，症见心烦易怒，胸胁胀痛，腹胀便秘，唇暗，月经色暗，有血块，舌有瘀点等，常加用柴胡、赤芍、白芍、炒枳壳、炒枳实、桃仁、红花等行气活血，如兼有失眠、多梦，常配伍酸枣仁、柏子仁养心安神，栀子清心除烦。 6、猪苓、茯苓 猪苓、茯苓合用见于《伤寒论》五苓散，原书71条云：“脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”五苓散之消渴应与消渴病消渴相鉴别，前者之消渴单指症状口渴而言，渴欲饮水不能多，饮多则出现水入则吐之“水逆”；后者之消渴为消渴病发病的一个阶段，“消”尚有“消灼”“消耗”之意，“渴”即为口渴，多表现为烦渴欲饮，渴欲饮水数升。《外台秘要》云：“渴饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阴痿弱，数小便者，此是肾消病也。”此处肾消相当于现代医学糖尿病肾病，临床多表现为大量蛋白尿，水肿，此时运用猪苓、茯苓利水消肿尤为合适，现代药理认为茯苓提取物茯苓多糖有增强免疫功能的作用，茯苓中含有茯苓聚糖、多糖，能增强巨噬细胞吞噬能力，促进体液免疫作用，增强T细胞功能。 猪苓水机醇提取物分别有促进免疫及抗菌作用。《神农本草经》云：“茯苓久服安魂、养神、不饥、延年。”故吕教授运用猪苓、茯苓并不局限于利水消肿，更看重的是他们可以提高机体免疫力，常配合服用百令胶囊，但须注意舌红、少津者忌用。 验案一则 朱某，男，57岁，内蒙人，2013年4月2日初诊。主诉：发现血糖升高17年，尿蛋白（++）8个月。患者17年前体检发现血糖12.0mmol/L，诊断为2型糖尿病，间断服用二甲双胍、拜糖平、格列美脲等控制血糖，血糖控制不佳，遂改用胰岛素控制血糖，目前应用诺和灵30Ｒ早28U，晚22U控制血糖，空腹血糖波动在7～8mmol/L，餐后血糖波动在8～9mmol/L。体重80kg，标准体重65kg。刻下：视物模糊，急躁易怒，纳眠可，大便偏干，小便有泡沫，腰酸痛，双下肢无水肿。舌质暗红，苔薄黄，脉沉。尿蛋白（++），尿微量白蛋白700mg/L。 西医诊断：2型糖尿病、糖尿病肾病。 中医诊断：消渴病肾病、消瘅期、肝肾亏虚，心肝火旺，瘀热内生。 治法：养肝益肾，清心肝火，凉血活血，嘱患者诺和灵30Ｒ改为早26U，晚20U皮下注射，监测血糖。 处方：菊花10克，枸杞子10克，川牛膝30克，丹参30克，丹皮25克，赤芍25克，龙胆草10克，黄连10克，川芎15克，白芍20克。 5月10日二诊：服上方，腰酸疼较前减轻，尚有乏力，口中异味，舌红，苔黄腻，脉沉滑。空腹血糖6～8mmol/L，餐后血糖8～10mmol/L，尿蛋白（++），尿微量白蛋白668mg/L，诺和灵30Ｒ改为早24U，晚18U皮下注射，4月2日方加太子参30克，茵陈30克，炒栀子10克。 6月21日三诊：服上方，口中已无异味，尚乏力明显，舌质暗红，苔薄白，脉沉。空腹血糖4～8mmol/L，餐后血糖8～11mmol/L，尿蛋白(++)，尿微量白蛋白518mg/L，诺和灵30Ｒ改为早22U，晚16U皮下注射，4月2日方加生黄芪30克，当归10克，太子参20克。 8月2日四诊，服上方乏力改善，偶有头晕，舌红，苔黄腻，脉沉滑。空腹血糖7～8mmol/L，餐后血糖9～10mmol/L，尿蛋白（+/－），尿微量白蛋白121mg/L，诺和灵30Ｒ改为早20U，晚14U皮下注射，4月2日方加太子参30克，茵陈30克，炒栀子10克。 9月6日五诊，服上方头晕、乏力好转，近日着凉，左下腹冷痛，胸闷，腹胀，偶有恶心，舌体胖大，苔白腻，脉弦细。空腹血糖6～7mmol/L，餐后血糖8～9mmol/L，尿蛋白（+/－），尿微量白蛋白124mg/L，嘱患者诺和灵30Ｒ改为早18U，晚12u皮下注射。处方：香附10克，乌药10克，香橼10克，佛手10克，陈皮10克，姜半夏10克，九香虫10克，猪苓20克，茯苓20克。 按：本案为消渴病肾病，分期当属消瘅期，消瘅期的病机特点为虚实夹杂，肝肾亏虚为本，瘀热、心肝火旺为标，故一诊以枸杞子、牛膝、菊花以补肝肾，龙胆草、黄连以清心肝之火，赤白芍、丹参、丹皮、川芎凉血活血，以上诸药，扶正祛邪，标本兼治。二诊、四诊加入茵陈、炒栀子以清利湿热，当以舌苔黄腻、体胖为辨证要点。三诊加黄芪、当归、太子参益气养阴以扶正。五诊，患者受寒致寒凝气滞，《金匮要略》云：“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。故以香附、乌药、香橼、佛手疏肝理气，陈皮、半夏燥湿化痰，九香虫散寒和胃，兼以解郁，猪苓、茯苓利湿健脾，提高免疫力。 吕教授认为胰岛素的用量多少不仅要关注血糖，尚应该重视体重，体重超标的人，在控制饮食的基础上，胰岛素用量应逐渐减少，体重不达标的人，胰岛素用量可以适当增大，最终使他们的体重达到标准体重，只有这样，才有利于把血糖控制平稳，减轻动脉硬化程度，延缓糖尿病并发症发生。本患者体重严重超标，故在控制饮食的基础上，逐渐减少胰岛素用量，服用中药一方面缓解症状，另一方面改善胰岛素抵抗，改善肾脏血流，减轻肾小球高滤过率，延缓肾小球硬化进程，故尿微量白蛋白逐渐减少，取得了较好疗效。
提示：文章内容及配方仅供参考，患者如有所需，还需中医辩证而治，切勿盲目套方使用。 文源：北京市第一中西医结合医院治未病科：王晓锋；北京中医药大学东直门医院：李靖 【中医介绍】吕仁和教授为国家级名老中医，第二届“首都国医名师”，师从秦伯未、施今墨、祝谌予先生，勤求古训，重视《内经》理论学习，强调理论联系实践，倡导中西医结合，基于《内经》中有关糖尿病的论述，联系临床实际，提出分期论治消渴病学术观点，即脾瘅期（相当于糖尿病前期）、消渴期（糖尿病临床期）、消瘅期（糖尿病并发症期）。
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