 【组成】柴胡10g，黄芩10g，桂枝10g，干姜10g，煅牡蛎30g，葛根30g，黄连10g，当归20g，白芍30g，制附片10g，薏苡仁30g，败酱草30g，炙甘草15g。 【用法】水煎服。 【功效】清肝温脾，清利湿热，养血活血，通络止痛。 【主治】溃疡性结肠炎、克罗恩病、慢性肠炎等，症见腹胀腹痛，腹凉肠鸣，大便次数增多、日三次以上，脓血夹杂，里急后重，口干口苦，倦怠乏力，腰膝痠软，形寒肢冷，舌淡暗或有瘀斑，苔白黄腻，脉沉弦而紧。 【方解】本方证的病机是溃疡性结肠炎、克罗恩病、慢性肠炎等的常见证型，其为病情迁延，肝热脾寒，湿热瘀血郁阻肠道，损伤正气，致寒热错杂、虚实互见，若纯用寒凉之剂则泄泻下利，纯用温热之剂则内热心烦、大便干结、腹痛不适等，惟有寒热同调，攻补兼施方为正治。温清溃结方实为柴胡桂枝干姜汤、援绝神丹、葛根芩连汤、薏苡附子败酱散等加减化裁而来。其中，柴胡桂枝干姜汤见于《伤寒论》147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”本方不仅适用于伤寒误治而致邪传少阳、气化失常、津液不布之证，尤其对于少阳肝胆郁热、太阴脾家虚寒之证，只要辨证准确，用之则效。本方既能清肝胆，利枢机，又能温脾阳，助气化。方中柴胡、黄芩以清透肝胆之热，干姜、桂枝以温太阴阳虚之寒，花粉生津止渴，牡蛎软坚消痞，甘草和中扶虚，调和诸药。葛根芩连汤则出自《伤寒论》34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”本方以清热坚阴止利为主，兼以透表，为表里双解之剂。方中葛根用至半斤，为本方剂量之最，其性清轻升发，既能升津止利，又能透邪外出，是一物而二任也，故为君药。芩、连苦寒直清里热，犹且厚胃肠，坚阴止利，是为臣药。炙甘草和中缓急，协调诸药，为佐使之品。总之，本方重在清热止利，故无论表证有无，恒可用之，亦不论泄泻或痢疾，但以大肠湿热为主者即可用之。薏苡附子败酱散方中薏苡仁泄热除湿，排脓利尿；败酱草清热解毒，破瘀排脓；附子辛温，扶阳而行气血津液，故能散结消肿。另外，方中重用当归、白芍，是借鉴陈士铎的援绝神丹之意，柔肝以护脾。援绝神丹在《石室秘录》用治痢疾，以当归和白芍为君，言“此方妙在用白芍、当归至二两之多，则肝血有余，不去克伐脾土，则脾气有生发之机，自然大肠有传导之化”。二方相合，共奏温补脾肾，清热利湿，活血化瘀之功，切合本病寒热错杂、虚实互见的病机，故收佳效。  溃结温清方加减治疗溃疡性结肠炎 张某，男，26岁，2013年6月14日初诊。 主诉：反复大便稀溏，伴粘液脓血5年余。患者2008年因腹泻、便脓血就诊于当地医院，诊断为溃疡性结肠炎(具体检查报告未见)，服用西药控制良好。2012年初溃结复发，继服西药柳氮磺吡啶肠溶片无效，之后腹泻便脓血时有发作，间断加重。前来就诊时，患者大便有脓血粘液，便成形，日1次，腹部无明显不适。舌质淡暗，苔薄白，脉弦细滑。 中医诊断：腹泻，肠风下血，证属脾肾阳虚，肝血不和，湿热蕴结胃肠成脓。 西医诊断：溃疡性结肠炎。 中医治法：温阳健脾，调肝和血，清热祛湿，排脓止泻。 处方：柴胡桂枝干姜汤、葛根芩连汤、援绝神丹、四神丸等合方加减。 当归20g，白芍20g，柴胡10g，炒黄芩10g，桂枝10g，干姜20g，煅牡蛎15g，葛 根20g，党参15g，川黄连10g，菟丝子10g，吴茱萸8g，肉豆蔻10g，五味子10g，赤石脂10g，乌枣10g。 14剂，水煎服，日1剂分服。 医嘱：不宜吃多油食品及煎炸食品，烹调各种菜肴应尽量少油；忌食生冷蔬菜、水果及刺激性的葱、姜、蒜等调味品；宜少食多餐，增加营养；戒烟戒酒。 2013年7月23日二诊：自述服药后大便已无血，但仍有脓液，大便成形，日1次，无肛门下坠感，体力尚可，脉弦。为避免多生湿热，化腐成脓，王教授去偏温热之吴茱萸，加清利湿热之白头翁10g、炒薏苡仁10g，升清阳之桔梗10g。14剂。同时嘱咐患者：若效果明显可再服14剂。 2013年8月23日三诊：患者服用前方28剂后，大便时干时稀，有时两日1次，若两日1次则大便有脓，偶有便血、量不多，无腹痛、腹部凉，舌质淡暗、尖红，苔白腻。于前方加地榆炭10g，7剂，两日1剂。 2013年10月8日四诊：患者服用前方14剂后因国庆假期停药，今日就诊时，自述偶有便脓血，精神良好，余无不适。舌质暗，脉弦细。王教授观患者病证未变，病情明显减轻，仍以温阳健脾、养肝和血、辅以清利湿热为法，处方如下： 当归20g，白芍20g，柴胡6g，炒黄芩10g，川黄连8g，桂枝10g，干姜20g，煅牡蛎15g，党参15g，乌梅6g，制附片10g，炒薏苡仁20g，败酱草30g，赤石脂15g，灶心土10g，小蓟炭10g。10剂，水煎服，两日1剂分服。 2013年11月7日五诊：最近天气转冷，患者便血次数有所增加，白天偶作，有脓液，大便日1次。前方去赤石脂，加薏苡仁15g清利湿热、荜拨10g温健中阳。14剂，水煎服，两日1剂分服。 2014年3月4日六诊：患者坚持服用前方至今，现大便已无脓血，无里急后重，无肛门坠胀、灼热感，大便日2次，先干后稀。嘱患者继服前方，巩固疗效，此外需多注意饮食，避免劳累，不适随诊。 按语：溃疡性结肠炎在中医古籍中并无相关记载，临床上根据其腹泻便溏、粘液血便、便前腹痛、里急后重及久泻不止，或腹泻与便秘交替出现的临床特征，将其归属于“腹痛”“泄泻”“痢疾”“肠风”“肠毒”“肠癖”等病症范畴。现代人生活节奏加快，工作压力大，精神紧张，起居作息没有规律，正如《素问·太阴阳明论》曰：“饮食不节，起居不时者，阴受之……下为飧泄，久为肠澼”，导致脾气不足，正气亏虚易感外邪；嗜食肥甘厚味、辛辣生冷之品，久则酿生湿热，湿热困脾，脾失运化，升降失调，肠道无以泌别清浊；忧郁恼怒，精神紧张，导致肝气郁结，土虚木乘，肝郁脾虚，致使肠中气机壅滞，瘀血内生，与肠中腐浊之物相搏结，化为脓血。久病及肾，脾肾阳虚，失于温煦，不能腐熟水谷，则成五更泻。本病的基本病机以脾阳不足为本，湿热瘀血为标，兼有肝气失调或肾阳亏虚等。 王庆国教授治疗本案患者时谨守病机，以温阳健脾、调肝和血培其本，清热利湿、排脓活血治其标，以溃结温清方加减治之。其中，柴胡桂枝干姜汤在《伤寒论》中本用于治疗“汗而复下”引起的少阳病枢机不利兼气化失常证，王庆国教授将此方用于本病，意在以柴胡配黄芩和解少阳，桂枝配干姜温散脾寒。重用当归、白芍，是借鉴了陈士铎《石室秘录》中援绝神丹之意。同时，王教授也注意祛除湿热，方中黄连可治疗多种下利，《神农本草经》有云：“其味苦寒，主治肠澼、腹痛、下痢。”黄芩、黄连与葛根相配即为葛根芩连汤，有清热除湿、升阳止泻之功。黄芩与芍药相配，仿黄芩汤之意。初诊时患者有便脓血，此乃湿热蕴结、化腐成脓、损伤肠络之象，此时当以清利湿热为主，不可急于止血，否则有闭门留寇之嫌。待患者治疗近半年后，湿热大退，王教授才酌情加入少量的地榆炭、小蓟炭等收敛止血之药。结合患者的舌象与脉象，有脾肾阳虚之征，故又加入四神丸以温阳止泻。观此案，王教授从初诊时便紧紧抓住溃疡性结肠炎的核心病机，确立了温阳健脾、调肝和血、清利湿热、排脓止泻的治疗大法，遣方用药精当，在治疗过程中结合病症变化随症而治，理法方药丝丝入扣，因而取得了良好的临床效果。 长按添加： |
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