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第216条：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈，胃不和，则烦而悸。 课前思考： 1.脉弦细的头痛发热，以何方治之？ 2.为什么少阳发汗则谵语？与太阳病发汗谵语有何不同？ 3.胃和则愈，以何方和胃？ 4.胃不和，烦而悸，以何方治之？ 第216条：伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃。胃和则愈，胃不和，烦而悸。 “伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳”，吴谦注：“不曰少阳伤寒，而曰伤寒，略言之也。谓此少阳病是从伤寒之邪传来也。脉弦细，少阳之脉也。上条不言脉，此言脉者，补言之也。头痛发热无汗，伤寒之证也。又兼见口苦、咽干、目眩少阳之证，故曰属少阳也”。吴谦先生指出，不说少阳伤寒，而是说伤寒，就是从伤寒而来。伤寒后出现头痛发热，很像太阳病，很多人也确实是按太阳病论治，所以有效有不效。即使偶有效果也不值得炫耀，因为少阳不可发汗，发汗会伤津液。这里显示出脉诊的重要性，同样是头痛发热，脉浮紧是太阳病，若脉不浮紧而弦细，是少阳病。脉弦主寒主痛，脉细主津液虚，是直属少阳。故吴谦先生说：“上条不言脉，此言脉者，补言之也”，说明脉弦细是少阳病特有脉象，整本《伤寒论》，只有少阳篇出现一次脉弦细。仲师没有处方，高继冲本《伤寒论》提到“宜柴胡汤”，柴胡汤系列方可以治疗“脉弦细，头痛发热”。 胡希恕胡老以他数十年的临床经验，佐证了高继冲本用柴胡汤治疗少阳头痛的有效性，他说：“像一般的病毒性感冒就有这个情形。像乙脑那样的头痛，如果这种情况现柴胡证，用小柴胡汤加石膏是极有效验的，我治过很多很多的。如果现大柴胡汤证，舌苔也黄了，就用大柴胡汤加石膏。所以柴胡证的头痛挺常见的。通过这一节告诉我们，柴胡剂能治头痛，这我用得很多很多的，像有一个脑肿瘤病人，开刀后发现是骨质的，不能动手术，肿瘤像棋子那么大，用针头都刺不进去，只好封上，后来找我看，也是用这个法子，就用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加石膏，上次讲柴胡剂的时候也讲过了，人现在还很好。所以头痛是柴胡证的很多，各种各样，但是一定发热，还是有热”，胡老的宝贵经验，我们一定要珍惜，即使是肿瘤压迫造成的头痛，只要符合少阳脉证的特点，就可以柴胡汤治之。 这里出现一个“属少阳”，属某病、转属某病和系在某病、转系某病是《伤寒论》精细化命名的特点。阳明篇有“食谷欲呕，属阳明也”，这里是“属少阳”，稍后还有“此属胃”。属病都是不符合六经提纲证，但归属于某经，必须用某经处方治疗。如呕吐是少阳病常见症状，但食谷欲呕归属于阳明病。头痛发热是太阳病的常见症状，但脉弦细的头痛发热归属于少阳病。自下利是六经病都有的症状，但自利不渴归属于太阴病，自利而渴归属于少阴病。 “少阳不可发汗，发汗则谵语，此属胃”，吴谦注：“盖少阳之病已属半里，故不可发汗，若发汗，则益伤其津，而助其热，必发谵语。既发谵语，则是转属胃矣”。吴谦先生认为，少阳是半在里，所以不可发汗。我认为主要是因为津液虚，不可发汗。《素问·血气形志》：“夫人之常数，太阳常多血少气，少阳常少血多气”，如果是太阳病头痛发热，只要不是过汗亡阳，很难造成谵语。如果是少阳病头痛发热，不仔细诊脉，误做太阳病用麻黄汤发汗，就会使胃中津液亏虚，阴不能涵阳则化为燥热，上扰心神而谵语。清代伤寒大家徐灵胎先生《六经病解·少阳病解》：“夫少阳始病，便见口苦咽干，目眩，先已津液告竭矣，故少阳之病，最易转属阳明，所以发汗即胃实而谵语”。“此属胃”是说发汗造成谵语属于胃家实，治疗要遵守胃家规则。陆九芝曰：“六经邪热，总清阳明”，伤寒学派治疗神昏谵语总以清阳明之热为先，邪热去阴液自回。温病学派兴起之后，只要见到神昏谵语，就认为是热入心包，就要醒神开窍，治疗过程惊魂动魄，中医人要予以反思。 “胃和则愈，胃不和，烦而悸”，吴谦注：“若其人津液素充，胃能自和，则或可愈；否则津干热结，胃不能和，不但谵语，且更烦而悸矣。此揭伤寒邪传少阳之大纲也”。吴谦先生将“胃和则愈”解读为患者素体津液充盛，我认为值得商榷。少阳病脉弦细就是津液虚，所以才会因发汗而谵语，既然已经到了少阳的地步，就不存在患者津液充盛的问题。我认为，这里的胃和则愈是指治法，不论用什么处方，都是为了使胃气和，阳能入阴，阴能涵阳。成无己先生认为可以用调胃承气汤微和胃气，也是伤寒成法。我认为可以小柴胡汤和之，“上焦得通，津液得下，胃气因和”，不失为良法。如果胃气不和，胃热扰心则烦，心血亏虚则悸，可以用第70条：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”。 徐灵胎《六经病解·少阳病解》：“东垣有少阳不可汗、吐、下、利小便四禁。然柴胡证中，口不渴，身有微热者，仍加桂枝以取汗。下后胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，头汗出，往来寒热者，用柴胡桂枝干姜汤汗之。下后胸满烦惊，小便不利，谵语身重者，柴胡龙骨牡蛎汤中用大黄、茯苓以利二便。柴胡证具，而反下之，心下满而硬痛者，大陷胸下之。医以丸药下之，而不得利，已而微利，胸胁满而呕，日晡潮热者，小柴胡加芒硝下之。是仲景于少阳经中，以备汗、下、利小便法也。若吐法，本为阳明初病，胸中实不得息，不得食，不得吐。而设少阴病，饮食入口即吐，复不能吐，亦见胸中实当吐之。若水饮蓄于胸中，虽是有形，而不可为实，故不可吐。以少阳喜呕而发热，便是中气之虚，但热而不实，故用人参以调中气。上焦得通，津液得下，胃气因和，故少阳之呕，与谵语不并见。所以呕者是少阳本证，谵语是少阳坏证。然不渴而饮水，呕与但欲呕，胸中痛，微溏者，又非柴胡证，是呕中又当深辨也”。徐灵胎先生提出，李东垣认为少阳有四禁，不可汗、吐、下、利小便，但是，仲景先师在柴胡证中，有小柴胡汤加桂枝和柴胡桂枝干姜汤两种汗法，有柴胡加龙骨牡蛎汤利大小便之法，有小柴胡汤加芒硝之法，实际上是设立了汗下、利小便之法。不可是常法，可是变法，知常达变才不会束手束脚。 |
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