复方磺胺甲噁唑治疗百日咳，哪些人适用、慎用、禁用？如何算量？服药时注意些什么？

在我的从医生涯中，从未像现在这样，在如此短的时间内遇到如此多的百日咳病例，也从未如此频繁地开出复方磺胺甲噁唑的处方。

我们可能正处于一场百日咳的流行之中，而且流行的大概率是耐药百日咳鲍特菌。

因此，前几天我在接受《南方周末》采访时强调，我们这些基层医生不仅要尽早识别百日咳，也要熟悉使用复方磺胺甲噁唑，两者都至关重要。

该篇报道也采访了多位业内人士，可点击标题阅读《百日咳全球复燃：打了疫苗为何仍被病原体找上门？》。

复方磺胺甲噁唑算是过气明星，曾在全球广泛使用，后来因为多数细菌对它产生耐药，又有更好的抗生素供医生选择，所以被逐渐淡忘。

它由甲氧苄啶（Trimethoprim, TMP）和磺胺甲噁唑（Sulfamethoxazole, SMX）组成，目前仅治疗一些特殊感染，如艾滋病患者合并机会性病原体（如，耶氏肺孢子菌）感染等。

我以前的工作领域不需要它，近20年都没开过。但近期耐药百日咳鲍特菌流行，让它有机会重出江湖，让人感叹廉颇虽老，尚可饭也。

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磺胺类药物：里程碑式的突破

1932年，德国拜耳公司的化学家格哈德·多马格（Gerhard Domagk）发现磺胺类结构的化合物具有抗链球菌的作用。

1935 年，他的女儿因手外伤继发链球菌感染面临截肢。危急时刻，多马克给她使用了这种新化合物，控制了感染，保留了手臂。他女儿成为首批受益于磺胺药的患者。

同年，多马格在《德国医学周刊》上发表了题为《对细菌感染化学治疗的贡献》的论文。

拜耳公司迅速将该药推向市场，使它成为人类史上首个基于化学合成，随后商业化生产、系统性使用的抗生素。

其发现虽然晚青霉素近4年，但早青霉素近7年用于临床，具有里程碑式的历史地位。多马格因此获1939年诺贝尔生理学/医学奖。

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磺胺甲噁唑+甲氧苄啶=复方磺胺甲噁唑

为了提高疗效、减少副作用、扩大抗菌范围，药研人员继续开发磺胺类衍生物。

1960年代末终现突破，磺胺甲噁唑（SMX）和甲氧苄啶（TMP）被组合成复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）。

TMP-SMX中的磺胺甲噁唑(SMX)和甲氧苄啶（TMP）先后阻断细菌合成叶酸途径中的两个关键步骤，比单一用药具有更强的杀菌效果。机制如下：

SMX（磺胺类药物）是PABA（对氨基苯甲酸）的结构类似物，可与PABA竞争，抑制二氢叶酸的合成。

TMP（甲氧苄啶）与细菌的二氢叶酸还原酶结合，抑制四氢叶酸的合成。

四氢叶酸生成减少导致细菌DNA合成受阻，最终抑制细菌繁殖。

不用担心，这种抑制作用仅针对细菌的叶酸合成过程，对人类细胞几乎无影响（除非患者饮食中严重缺乏叶酸）。

因为人类和其他哺乳动物可以从饮食途径轻易地获取叶酸。

03

哪些人群禁用或慎用？

禁用和慎用TMP-SMX的人群如下：

1. 对该药过敏

皮疹是相对常见的不良反应，容易出现在开始服药后的几天内，多无大碍。出现后需要停药，再联系医生（或就诊）。

少见严重皮肤反应，如累及黏膜，或出现剥脱性皮炎和广泛分布的红斑和表皮脱落，则要紧急就医。

极个别患者可能出现面部、嘴唇、舌头、喉部肿胀、喘息，甚至过敏性休克。这些严重反应并非TMP-SMX独有，其他药物也可能出现（你可以翻看其他药物的说明书）。如果出现，要紧急就医。

需要提醒的是，部分严重过敏可能存在遗传倾向。如果患者亲属中有对磺胺类药物严重过敏反应，患者要反馈医生，谨慎服用。另外，医生也应主动询问。

2. 妊娠（孕妇）

早期妊娠避免使用TMP-SMX。

因为该药可能干扰叶酸代谢，增加胎儿神经管缺陷的风险。但特殊情况下可权衡，比如孕妇感染艾滋病毒，也可服用TMP-SMX预防/治疗肺孢子菌肺炎，用药期间要额外补充叶酸。

晚期妊娠（如，最后一个月）避免使用TMP-SMX。

因为磺胺药可透过胎盘进入胎儿体内，与血清白蛋白结合，导致血液中非结合胆红素水平升高（无法和白蛋白结合），增加新生儿发生胆红素脑病的风险。

3、母乳喂养

TMP-SMX可经母乳排泄。

接受TMP-SMX治疗的母亲应避免给1月龄以下的新生儿哺乳，但可为1月龄以上的健康、足月婴儿哺乳。

若婴儿有G6PD酶缺乏，母亲服用TMP-SMX期间避免母乳喂养。

若婴儿已出现黄疸，或为早产儿，或处于疾病状态，母亲服用TMP-SMX期间谨慎母乳喂养。

若母亲服用TMP-SMX期间进行母乳喂养，需密切观察婴儿有无溶血迹象和黄疸变化。

4. 2月龄以下婴儿

磺胺药可与血清白蛋白结合，导致血液中游离的非结合胆红素水平升高，增加该年龄段婴儿发生胆红素脑病的风险。

所以，2月龄以下婴儿避免使用TMP-SMX。

5、G6PD酶缺乏者（蚕豆病患者）

TMP-SMX会诱发G6PD酶缺乏者出现溶血，该类人群通常禁用，除非曾经用后未发生溶血。溶血的严重性和G6PD酶缺乏程度以及TMP-SMX用量呈正相关。

很多家长对G6PD酶缺乏症（蚕豆病）比较陌生，尤其是发病率很低的北方地区。

其实，国内绝大多数产院已对新生儿进行G6PD酶缺乏症的筛查（尤其是高发的华南地区），除非家长拒绝。

如果筛查结果有异常，筛查中心必然会联系家长。也就是说，筛查没有通过者，筛查中心会想方设法通知家长。

如果孩子在正规医疗机构出生，出生后确定做过足跟血筛查，又无机构主动告知异常，可默认为正常。

6. 患严重肾脏或肝脏疾病

严重肝、肾疾病可能会影响身体代谢和排泄药物的能力，增加毒性风险。患者使用前需要和医生沟通，谨慎使用（可能需要减量）。

7. 既往使用TMP-SMX后出现血液疾病史

如果曾经服用TMP-SMX后出现血小板减少症、粒细胞减少症等血液系统异常，以后也应避免服用。

8. 患叶酸缺乏导致的贫血

如果患者存在叶酸缺乏导致的巨幼红细胞性贫血，通常禁用TMP-SMX。这类人群若不得不用TMP-SMX，需要额外增加叶酸补充量。

普通患者短期服用（如治疗百日咳的14天疗程），如果平时饮食结构合理，则无需额外补充叶酸。

富含叶酸的食物如下：

深色绿叶蔬菜：如菠菜、羽衣甘蓝（甘蓝菜）、芥蓝、芦笋等。

豆类和豆制品：如扁豆、黑豆、豌豆、鹰嘴豆、大豆制品等。

果蔬：柑橘类水果（如橙子和柚子）、香蕉、木瓜、草莓、牛油果等。

全谷物：全麦面包、糙米、燕麦和强化的早餐谷物等。

坚果和种子：如向日葵种子、亚麻籽和花生等。

蛋黄、肝脏：特别是鸡肝和牛肝。

9. 正在服用其他药物

TMP-SMX可与其他药物发生相互作用，增加副作用的风险。如，口服抗凝药(华法林)、环孢素、口服降糖药、利福平、氨苯砜、苯妥英、乌洛托品、血管紧张素转换酶抑制剂等。

服用上述药物的患者如果服用TMP-SMX，可能需要调整原有的药物方案，或频繁监测，他们的用药必须要得到专科医生或药师的指导。

04

  如何计算药量？

儿童患者根据体重计算复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）的用量。

问题是，TMP-SMX包括甲氧苄啶（TMP）和磺胺甲噁唑（SMX）两种药，如何计算呢？

我曾做的一张用量表，似乎对非医学人士不很友好。今天，我就来一步步演示计算过程。

计算过程看似复杂，其实极其简单，最后成为口算题。以至于看一眼体重就马上知道用量。

不信的话，静下心慢慢看下去。

首先，我们要知道目前市售复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）的常见剂型含：磺胺甲噁唑（SMX）0.4g和甲氧苄啶（TMP）80mg。

每片TMP-SMX里面的SMX和TMP成分比例是0.4g（400mg）：80mg=5：1。

儿童服用磺胺甲噁唑（SMX）：每天40mg/Kg。

儿童服用甲氧苄啶（TMP）：每天8mg/Kg。

SMX和TMP用量比例是40mg/kg：8mg/kg=5：1。

你看，两种药物的用量比例和两种药物在药片中的成分比例相同，意味着我们在计算用量时选择其中任何一种成分计算就行，无需两个都算。

好的，我们开始计算吧。

患儿20kg。按甲氧苄啶（TMP）的用量来计算。

Step  1、确定每天TMP的总量：20kg×8mg/kg=160mg

Step  2、确定每天TMP-SMX的片数：160mg÷80mg/片（每片TMP-SMX含有80mg的TMP）=2片

Step 3、确定单次服用的片数：2片（Step 2计算出的每天总片数）÷2（每天服用2次）=1片

计算结果：单次服用1片复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX），每天2次（总量是2片）。

也许有人想试试按照磺胺甲噁唑（SMX）的用量来计算。好的，我再算一次：

患儿20kg。

Step 1、确定每天SMX的总量：20kg×40mg/kg=800mg

Step 2、确定每天TMP-SMX的片数：800mg÷400mg/片（每片TMP-SMX含有400mg的SMX）=2片

Step 3、确定单次服用的片数：2片（Step 2计算出的每天总片数）÷2（每天服用2次）=1片

计算结果：单次服用1片复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）。每天2次（总量是2片）。

所以你看，不论按TMP算，还是按SMX算，结果都一样。

患儿24kg。按甲氧苄啶（TMP）计算用量。

Step  1、确定每天TMP的总量：24kg×8mg/kg=192mg

Step 2、确定每天TMP-SMX的片数=192mg÷80mg/片（每片TMP-SMX含有80mg的TMP）=2.4片

Step 3、确定单次服用的片数：2.4片（Step 2计算出的每天总片数）÷2（每天服用2次）=1.2片

单次服用1.2片复方磺胺甲噁唑。每天2次（总量是2.4片）。

患儿28kg。按甲氧苄啶（TMP）计算用量。

Step  1、确定每天TMP的总量：28kg×8mg/kg=224mg

Step 2、确定每天TMP-SMX的片数：224mg÷80mg/片（每片TMP-SMX含有80mg的TMP）=2.8片

Step 3、确定单次服用的片数：2.8片（Step 2计算出的每天总片数）÷2（每天服用2次）=1.4片

计算结果：单次服用1.4片复方磺胺甲噁唑。每天2次（总量是2.8片）。

患儿17kg。选择按甲氧苄啶（TMP）计算用量。

Step  1、确定每天TMP的总量：17kg×8mg/kg=136mg

Step 2、确定每天TMP-SMX的片数：136mg÷80mg/片（每片TMP-SMX含有80mg的TMP）=1.7片

Step 3、确定单次服用的片数：1.7片（Step 2计算出的每天总片数）÷2（每天服用2次）=0.85片

计算结果：单次服用0.85片复方磺胺甲噁唑。每天2次（总量是1.7片）。

算着，算着，你肯定会发现一个规律：

20kg，每天总量2片。每次1片，每天2次。

24kg，每天总量2.4片。每次1.2片，每天2次。

28kg，每天总量2.8片。每次1.4片，每天2次。

17kg，每天总量1.7片。每次0.85片，每天2次。

规律就是：体重数值（公斤，Kg）的十分之一，就是每天服用TMP-SMX的总片数。总片数÷2，就是单次服用的片数。依此类推，

36kg，每天总量3.6片。每次1.8片，每天2次。

25kg，每天总量2.5片。每次1.25片，每天2次。

13kg，每天总量1.3片。每次0.65片，每天2次。

40kg，每天总量4片。每次2片，每天2次。

12kg，每天总量1.2片。每次0.6片，每天2次。

为何出现如此美妙的结果？我们把Step1和Step2连在一起算就知道了：

如果患儿体重为X公斤，按甲氧苄啶（TMP）计算用量。

每天服用的TMP-SMX片数为：Xkg×8mg/kg（每天用量）÷80mg/片（每片含量）=0.1X片

十分之一，就是这么来的。所以，我前面说看一眼体重就马上知道用量，一点不夸张吧。

特别提醒，超过40kg的儿童（如41kg，45kg，或50kg），每天总量仍是4片。单次服用2片，每天2次。

因为成人每天总量也就4片。单次服用2片，每天两次。

我们在给儿童根据体重计算药量时，要注意存在每天最大量的上限（成人剂量通常就是儿童的最大剂量）。

给大龄儿童（或偏胖儿童）计算药量时要特别小心，避免超过成人量。

05

服药期间注意些什么？

1、注意避光。TMP-SMX具有一定的光毒性（不及多西环素严重），服用后会增加患者对紫外线的敏感性，可能引起暴露部位晒伤样皮损。

服药期间如果暴露于阳光下，建议涂抹防晒霜并采取戴帽子等遮蔽措施。

2、注意过敏。如果出现皮肤、黏膜异常，需停药，再联系医生（或就医）。

3、保证水分。因为磺胺甲噁唑可能会在尿液中沉淀，从而导致肾结石风险。鼓励患儿喝水，但无需强迫孩子喝水。

4、合理膳食。服药期间，确保富含叶酸的食物摄入。其实不吃药的时候，也应该保持合理搭配的膳食结构。

药物的不良反应多种多样，负责任的药企会在药品说明书里尽可能的罗列，其中很多不良反应发生率其实很低，希望家长不要过于担心。

如果在服药期间，感觉有明显异常，可以反馈医生，让医生分析原因，自己不用过度联想。

参考资料

1. https://studyantibiotics.com/history

2. https://www.deutsche-apotheker-zeitung.de/daz-az/2010/daz-31-2010/gerhard-domagk-und-der-heilsame-farbstoff

3. https:///sulfonamides-trimethoprim-sulfamethoxazole-quinolones-and-agents-for-urinary-tract-infections/

4. Red Book 2021-2024. Report of the Committee on Infectious Diseases by American Academy of Pediatrics.

5. https://www./mtm/sulfamethoxazole-and-trimethoprim.html