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接上一期「全面！儿童糖皮质激素用法总结（急危重症篇）」，本期总结了新生儿疾病、自身免疫疾病的糖皮质激素用法，建议收藏！
支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD），即胎龄 < 32 周的早产儿经影像学证实存在持续肺实质病变，在 PMA 36 周时需要氧疗支持（连续 3 d 以上）以维持动脉血氧饱和度 SaO2 在 90%～95%。 ❖ 注意事项：在新生儿出生前使用，其母亲接受全身性糖皮质激素可预防出现支气管发育不良， 但出生后常规给予糖皮质激素可能弊大于利，尽管如此，对于特定患者群体，即存在逐渐演变或确诊 BPD 且出生后 2～4 周仍依赖呼吸机的患者，给予小剂量全身性糖皮质激素治疗可能有益。使用过程中，密切监测吸入/全身性糖皮质激素治疗的效果，如临床症状及严重程度、肺功能的改善情况、住院或急诊就诊的次数，再决定是否长期应用。1）氢化可的松：1.25 mg/（kg · d），静脉注射或口服，根据患儿情况逐渐停药；或 5 mg/（kg · d），分 3 次给药，用 5 d，总用量与地塞米松 0.89 mg/kg 相当。2）地塞米松：0.075 mg/（kg · 次），每日 2 次，静脉注射或口服 3 d，减量至 0.05 mg/（kg · 次），用 3 d，再减量至 0.025 mg/（kg · 次），用 2 d，继续减量至 0.01 mg/（kg · 次），用 2 d，疗程 10 d，总剂量为 0.89 mg/kg，根据患儿情况逐渐停药。3）泼尼松龙：14 d 疗程推荐：2 mg/（kg · d），每日分 2 次，用 5 d，减量至 1 mg/（kg · 次），每日 1 次，用 3 d，再减量至 1 mg/（kg · 次），隔日 1 次，用 3 d；28 d 以上疗程推荐：2 mg/（kg · d），用 7 d，减量至 1 mg/（kg · d），每日 1 次，用 7 d，减量至 0.5 mg/（kg · d），每日 1 次，用 7 d，最后减量至 0.5 mg/（kg · 次），1 周 3 次，直至停药。或 1～2 mg/（kg · d），每 5～7 d 减量 0.5 mg/kg，最后减量至 0.5 mg/（kg · d），用 5～7 d 停药 [1]。吸入性糖皮质激素：目前吸入糖皮质激素布地奈德防治 BPD 的剂量和疗程不明确，目前已有的文献无法得出一致性意见，有研究的用法用量为：每次 0.5 mg，每日 2 次 [1]。在自身免疫性系统疾病中，多选择半衰期中等，药物作用时间较强，抗炎作用较强的中效糖皮质激素（如泼尼松及甲泼尼龙），其对 HPA 轴抑制作用也相对较弱。 糖皮质激素是治疗系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）的主要药物。因其强大的抗炎作用，能较快地控制一般症状，较小剂量即可以看到疗效。 1）发热、口腔炎、关节炎及胸膜积液等，泼尼松 0.5 ～1.0 mg/（kg · d），病情稳定后缓慢减量；2）狼疮性肾炎、急性溶血性贫血及中枢神经系症状，开始剂量宜大，1.5 ～ 2.0 mg/（kg · d）, 分 3 次服，临床症状缓解, 维持不能少于 4 周逐渐减量，初期每次可减 5～10 mg, 以后为 2.5～5.0 mg, 待病情稳定后以最小剂量长期维持；3）严重的狼疮性肾炎, 如弥漫增殖性肾炎、中枢神经系统受累及巨噬细胞活化综合征，予以甲泼尼龙冲击疗法，剂量为 15 ～ 30 mg/（kg · 剂）, 最大量不超过 1 g, 每日 1 剂, 连续 3 d，然后改用泼尼松口服。必要时可隔 3～5 d 后再重复 1 个疗程。❖ 注意事项：激素减量初期每次可减 5～10 mg，以后为 2.5～5.0 mg，待病情稳定后以最小剂量长期维持，大多数患儿的每日泼尼松剂量减少至 5 mg 甚至更低 [2]。我国免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）的一线治疗主要包括糖皮质激素、IVIG。 1）对于 0～2 级出血但生活受到疾病干扰时，推荐选择短疗程、常规剂量的糖皮质激素：泼尼松或甲泼尼龙 3～4 mg/（kg · d），最大 120 mg/d，应用 4～7 d 骤停；或 1～2 mg/（kg · d），最大 60 mg/d，应用 7～14 d 后酌情减量，总疗程 <6 周。2）对于 3 级出血选择大剂量糖皮质激素：地塞米松 0.6 mg/（kg · d），最大 40 mg/d，连用 4 d，骤停； 3）在病情偏重（偏向 4 级出血）时可选择甲泼尼龙冲击治疗［最大 30 mg/（kg · d），总量不超过 1 g/d］，连用 3～7 d 后酌情减量，总疗程 < 6 周 [3]。 不推荐单用甲泼尼龙或泼尼松作为川崎病（Kawasaki disease, KD）的常规一线治疗，仅在以下情况推荐使用 [4]。 幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是儿童时期常见的慢性风湿性疾病，以慢性滑膜炎症为主要特征。 1）关节腔注射糖皮质激素（intra-articular corticosteroids，IAC）可作为 JIA 的桥接治疗快速控制炎症，缓解关节肿痛 [5]。例如曲安奈德，剂量参照英国儿科风湿病治疗中心所用的剂量，膝关节为 1.0 mg/kg；踝、腕关节为 0.5 mg/kg[6]。有研究显示总体治疗有效率达 92.31%（24/26）[7]。2）短期小剂量糖皮质激素可用于高疾病活动度多关节炎型 JIA 患儿急性期的治疗。不推荐中高剂量及长疗程糖皮质激素作为非全身型 JIA 的初始治疗 [5]。3）2022 年一份幼年特发性关节炎诊疗规范 [8] 推荐，全身型 JIA 轻症只需口服非甾体抗炎药（NSAIDs），若发热和关节炎未能为足量 NSAIDs 所控制时，可加服泼尼松 0.5～1 mg/（kg · d），1 次顿服或分次口服，一旦得到控制即逐渐减量至停药。合并心包炎则需大剂量泼尼松 2 mg/（kg · d），分 3～4 次口服，待控制后逐渐减量至停药，或甲泼尼龙冲击治疗，10～30 mg/（kg · d），最大量不超过 1000 mg，每日 1 次，连续 3 d，随后口服小剂量泼尼松。 4）同年另一项共识 [9] 建议，全身炎症反应呈轻中度的全身型幼年特发性关节炎（systemic juvenile idiopathic arthritis，sJIA）患儿，可口服醋酸泼尼松 1～2 mg/（kg · d），每天分 2～3 次服用，总量不超过 60 mg/d。炎症反应重，疾病活动度高的 sJIA 患儿，需大剂量甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量为 20～30 mg/（kg · d），每日最大量不超过 1 g，连续 3～5 d 为 1 个疗程，随后给予 1～2 mg/（kg · d）口服剂量泼尼松序贯治疗。根据疾病缓解情况，必要时可间隔 3～5 d 行第 2 疗程大剂量激素冲击加强治疗。 IgA 血管炎（旧称过敏性紫癜，IgA vasculitis，IgAV）是儿童时期常见的血管炎，临床表现为非血小板减少性可触性皮肤紫癜，伴或不伴腹痛、胃肠出血、关节痛、肾脏损伤等症状，少数患儿也可出现严重器官受累。 有腹痛症状者推荐首选口服泼尼松治疗，1～2 mg/（kg·d）（最大剂量 60 mg/d）1～2 周，后 1～2 周减量 。胃肠道症状较重，不能口服糖皮质激素的患儿（包括持续腹痛、肠出血、肠系膜血管炎、胰腺炎等）推荐静脉使用糖皮质激素，一般剂量为氢化可的松琥珀酸钠每次 5～10 mg/kg，根据病情可间断 4～8 h 重复使用；甲泼尼龙 5～10 mg/（kg·d），或地塞米松 0.3 mg/（kg·d）。病情严重者（如严重皮疹、血管性水肿、睾丸炎、脑血管炎、肺出血及其他严重器官受累或危及生命的血管炎）给予冲击治疗剂量甲泼尼龙 10～30 mg/（kg·d），最大剂量 < 1000 mg/d，连用 3 d，必要时 1～2 周后重复 。严重症状控制后应改口服糖皮质激素，并逐渐减量，总疗程不宜过长，推荐 2～4 周 [10]。风湿热是一种因 A 组链球菌（group A streptococcus，GAS）咽部感染后反复发作的急性或慢性全身结缔组织炎症，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织，偶可累及中枢神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏器官 [11]。 对已发生心脏炎症者，一般采用糖皮质激素治疗，常用泼尼松，开始剂量成人为 30～40 mg/d，小儿为 1.0～1.5 mg（kg·d），分 3～4 次口服，病情缓解后减量至 10～15 mg/d 维持治疗。
为防止停用激素后出现反跳现象，可于停用激素前 2 周或更早时间加用阿司匹林，待激素停用 2～3 周后才停用阿司匹林。有心包炎、心脏炎症并急性心力衰竭者可静脉注射地塞米松 5～10 mg/d 或滴注氢化可的松 200 mg/d，至病情改善后口服激素治疗。心脏炎症使用激素治疗的疗程最少 12 周，如病情迁延，应根据临床表现和实验室检查结果，延长疗程至病情完全恢复为止 [11]。糖皮质激素是温抗体型自身免疫性溶血性贫血的一线治疗。推荐在无糖皮质激素禁忌情况下应用。阵发性冷性血红蛋白尿患儿通常有自限性溶血，但可能需要短期使用糖皮质激素以减少溶血和改善贫血。少数情况下，糖皮质激素对冷凝集素病（CAD）可能有效。
初始剂量取决于贫血的程度：重度贫血患儿需住院治疗，在最初的 24～72 h，每 6～8 h 静脉给予甲泼尼龙（1～2） mg/kg。严重者也可以采用冲击剂量，如甲泼尼龙 30 mg/（kg · d），最大剂量为 1 g/d，连续 3 d；随后改为常规剂 16 量维持。轻中度贫血患儿可以接受口服强的松治疗，剂量（1～2）mg/（kg · d），最大剂量为 60 mg/d。
减量可先快后慢：糖皮质激素用至红细胞比容大于 30% 或者 HGB 水平稳定于 100 g/L 以上才考虑减量，并根据患者耐受情况在 2～6 个月内逐渐减量，例如每月减少 2.5～ 10.0 mg。后期应将糖皮质激素缓慢减量，直到血红蛋白、网织红细胞计数、LDH 和结合珠蛋白正常 [12]。糖皮质激素在儿童多种疾病中均有广泛应用，但对于不同疾病，此类药物使用的品种、剂量、疗程均不同，大多数疾病短期使用，可获得安全有效的临床结局。 但部分疾病的治疗需要长疗程用药，可引起一系列不良反应，如： 皮肤症状（满月脸、向心性肥胖、痤疮、皮肤紫纹、瘀斑、多毛等）、骨骼肌肉系统症状（骨质疏松、股骨头坏死）、消化系统症状（诱发或加剧胃十二指肠溃疡、消化道出血）、免疫系统症状（免疫力低下、诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染）、内分泌和代谢症状（生长抑制、高血糖）、心血管系统症状（高脂血症、高血压、动脉粥样硬化、血栓形成）、中枢神经系统症状（焦虑、兴奋、欣快感、失眠或抑郁）、眼部症状（激素性青光眼、激素性白内障）等。 因此，儿童使用糖皮质激素需要遵循医嘱，严格按照用药规范操作。如果需要逐渐减量，医生会根据具体情况制定计划，不可随意增减剂量或停药。 总的来说，糖皮质激素在儿科临床应用广泛，但需注意用药规范，避免不良反应的发生。以上信息仅供参考，如果还有疑问建议咨询专业医生。
[1] 中国医药教育协会儿科专业委员会,中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华医学会儿科学分会新生儿学组,等.支气管肺发育不良的儿童期管理专家共识[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(20):1527-1538.[2] 中华医学会儿科学分会风湿病学组,中国医师协会风湿免疫科医师分会儿科学组,海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会儿童学组,等.儿童系统性红斑狼疮临床诊断与治疗专家共识（2022版）[J].中华实用儿科临床杂志,2022,37(9):641-652.[3] 中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南（2021版） [J] . 中华儿科杂志, 2021, 59(10) : 810-819.[4] 黄玉娟,李夙凌,田园等.中国儿童川崎病诊疗循证指南（2023年）[J].中国当代儿科杂志,2023,25(12):1198-1210.[5] 中国幼年特发性关节炎诊断及治疗临床实践指南（2023版） [J] . 中华儿科杂志, 2023, 61(5) : 398-411. [6] Southwood TR . ABC of rheumatology.Arthritis in children[J]．BMJ， 1995，310(6981):728-732.[7] 迟颖,赖建铭,周志轩,等. 曲安奈德关节腔内注射治疗幼年特发性关节炎的临床疗效[J]. 中华实用儿科临床杂志,2022,37(06)：421-424.[8] 李彩凤,黄新翔,王永福,等. 幼年特发性关节炎诊疗规范[J]. 中华内科杂志,2022,61(02)：142-156.[9] 全身型幼年特发性关节炎及合并巨噬细胞活化综合征诊疗专家共识(2022版)[J]. 中华实用儿科临床杂志,2022,37(20)：1539-1548.[10] 中国儿童IgA血管炎诊断与治疗指南（2023）[J]. 中华儿科杂志,2023,61(12)：1067-1076.[11] 古洁若,林智明,王友莲,等. 风湿热诊疗规范[J]. 中华内科杂志,2023,62(09)：1052-1058.[12] 医政医管局.儿童自身免疫性溶血性贫血诊疗规范（2021年版）.国家卫生健康委办公厅.2021.4.29.
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