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根据欧洲急性冠脉综合征的管理指南，对于LVEF≤40%的急性冠脉综合征（ACS）患者，β-受体阻滞剂属于Ia类推荐用药，而对于所有ACS患者，β-受体阻滞剂常规用药属于2a类推荐。美国指南建议，ST段抬高型心肌梗死ACS 患者（I类推荐）和收缩功能受损或未受损的非ST段抬高型心梗ACS患者（分别为I类和IIa类推荐）应使用β-受体阻滞剂。然而指南所依据的临床试验都是在上世纪70或80年代进行的。 在现代基于生物标志物的心肌梗死诊断以及经皮冠状动脉介入治疗、抗血栓药物、高强度他汀类药物和肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂治疗出现之后，人们开始怀疑β-受体阻滞剂是否仍有效。数项观察性研究（包括REACH和CLARIFY）表明，在现代治疗的基础上使用β-受体阻滞剂并无益处，但缺乏随机试验的证据。 2024年4月7日，瑞典隆德大学Troels Yndigegn教授在美国心脏病学会2024年会（ACC 2024）上报告了登记嵌套的、开放标签随机试验REDUCE-AMI的结果，提示急性心肌梗死且左心室射血分数保留的患者长期服用β-受体阻滞剂未能降低全因死亡率或心肌梗死复发风险。该项试验结果将有望简化心梗后的治疗策略。 NEJM同期发表的社论高度称赞了Yndigegn教授等首创的这种临床研究方法，但同时指出："现在就明确将β-受体阻滞剂从二级预防组合中除名可能为时尚早。" 《NEJM医学前沿》在此发布该篇社论中文翻译。  对于急性心肌梗死，在再灌注和经皮冠状动脉介入治疗以及有效的二级预防药物出现之前，β-受体阻滞剂已被证实具有益处。然而，随着其他治疗方法的涌现，β-受体阻滞剂治疗冠心病或心肌梗死但无心力衰竭患者的价值受到了质疑。观察性研究结果相互矛盾，而目前仅有一项小规模、开放标签的随机试验表明，在3年后的临床疗效方面，使用β-受体阻滞剂与不使用之间无显著差异。 最近，Yndigegn等人开展了一项名为REDUCE-AMI的登记嵌套的、开放标签的随机试验。该项研究对罹患心肌梗死、左心室射血分数保留和阻塞性冠状动脉疾病患者使用β-1受体选择性阻滞剂和不使用β-阻滞剂治疗进行了比较。共有5020名患者在入院后中位2天时纳入该试验。美托洛尔的中位剂量为100 mg，比索洛尔为5 mg。经过3.5年随访，β-受体阻滞剂组和无β-受体阻滞剂组的全因死亡或新发心肌梗死（复合主要终点）的发生率分别为7.9%和8.3%（HR，0.96；95% CI，0.79~1.16；P=0.64）。此外，β-受体阻滞剂治疗与次要疗效终点事件或症状的累积发生率无显著相关性（图1）。  图1. 全因死亡和新发心肌梗死作者成功地开展了一项重要的登记嵌套的随机试验，这是瑞典研究人员首创的一种研究方法，值得肯定。然而，研究结果需结合实际情况来解释。观察到的主要终点事件发生率远低于研究者的预期，这是由于研究对象主要是左室射血分数接近正常、曾接受过血运重建手术并得到良好治疗的患者。这提醒我们，试验结果不应推广至高风险患者，例如左心室射血分数低于50%或未接受血运重建手术的患者。由于事件发生率低于预期，该试验的效能是检测出使用β受体阻滞剂治疗较不使用时风险降低25%——这确实是一个雄心勃勃的目标。试验中使用的β受体阻滞剂为美托洛尔和比索洛尔，它们是冠心病治疗中使用最广泛的药物。中位给药剂量低于最初证实β-受体阻滞剂有效的试验，这可能是试验组间缺乏差异的原因之一。 显然，双盲设计优于开放标签设计。不可避免地，β-受体阻滞剂组中的部分患者停止治疗，而未使用β-受体阻滞剂组的部分患者则开始了治疗，这可能导致结果偏向于无效假设。遗憾的是，我们没有患者第一年后是否坚持指定治疗方案的详细信息，但在一年后，在有登记数据的患者中，约有18%被指定接受β-受体阻滞剂治疗的患者已经停用该药，约有14%被指定不接受β-受体阻滞剂治疗的患者已经开始接受β-受体阻滞剂治疗——这一结果表明，交叉治疗的问题不容忽视。研究者没有提供关于β-受体阻滞剂预防室性心动过速和猝死的信息，而这正是此类药物的重要潜在获益之一。 最后，循证医学的一个重要原则是"无证据不代表证据不存在（absence of evidence is not evidence of absence）"。由于β-受体阻滞剂疗效的置信区间包括风险可能降低21%（与最初确定心肌梗死后使用β-受体阻滞剂的旧试验中观察到的风险接近），因此不能排除β-受体阻滞剂的实际益处。
心肌梗死后保留射血分数患者使用β-受体阻滞剂 Beta-Blockers after Myocardial Infarction and Preserved Ejection Fraction 背景 大多数显示心肌梗死后使用β-受体阻滞剂治疗有益的试验都包括大面积心肌梗死患者，而且这些试验都是在基于生物标志物的现代心肌梗死诊断以及经皮冠状动脉介入治疗、抗血栓药物、高强度他汀类药物和肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂治疗出现之前进行的。 在瑞典、爱沙尼亚和新西兰的45个中心开展的一项平行分组、开放标签试验中，我们将接受过冠状动脉造影且左心室射血分数至少为50%的急性心肌梗死患者随机分组，接受β-受体阻滞剂（美托洛尔或比索洛尔）长期治疗或不接受β-受体阻滞剂治疗。主要终点是全因死亡或新发心肌梗死构成的复合结局。 从2017年9月到2023年5月，共有5020名患者入组（其中95.4%来自瑞典）。中位随访时间为3.5年（四分位距，2.2~4.7）。在β-受体阻滞剂组2508名患者中，199人（7.9%）发生了主要终点事件，无β-受体阻滞剂组则有208/2512名患者（8.3%）发生主要终点事件（危险比，0.96；95%置信区间，0.79~1.16；P=0.64）。β-受体阻滞剂治疗似乎并未降低次要终点的累积发生率（全因死亡，β-受体阻滞剂组为3.9%，无β-受体阻滞剂组为4.1%；心血管原因导致的死亡，分别为1.5%和1.3%；心肌梗死，4.5%和4.7%；心房颤动住院，1.1%和1.4%；心力衰竭住院，0.8%和0.9%）。在安全性终点方面，β-受体阻滞剂组有3.4%的患者因心动过缓、二度或三度房室传导阻滞、低血压、晕厥或植入起搏器而住院，无β-受体阻滞剂组有3.2%的患者因心动过缓、二度或三度房室传导阻滞、低血压、晕厥或植入起搏器而住院；因哮喘或慢性阻塞性肺病而住院的患者分别占0.6%和0.6%；因卒中而住院的患者分别占1.4%和1.8%。 结论 在接受早期冠状动脉造影且左心室射血分数保留（≥50%）的急性心肌梗死患者中，与不服用β-受体阻滞剂相比，长期服用β-受体阻滞剂并不能降低全因死亡或新发心肌梗死构成的复合主要终点风险。(由瑞典研究理事会等机构资助；REDUCE-AMI在ClinicalTrials.gov注册号为NCT03278509）。 |
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