【原】心悸、胸闷1年，9剂而愈，讲述合方合治思路

今天是我写日记的2023天。

2024.04.10我在钦州跟诊林师记录丨万倩雯，北京中医药大学

2024.04.09跟师笔记

男，48岁。

主诉：因心悸、胸闷1年于2024.04.01来诊。

现病史：患者诉1年前无明显诱因下出现心悸、胸闷，持续难缓解，曾行冠脉造影术未见狭窄病变，诊断心脏神经官能症，经治疗仍反复心悸、胸闷，遂来就诊。

刻诊：胸闷，心悸，咽痛，头晕，无口干口苦，无鼻塞流涕，纳可，胃胀，矢气多、臭，大便每天1次，睡眠差，难以入睡，夜间易醒。

舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉。

既往史：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，食管白斑性增生。

辨证：少阳太阴合病夹痰饮。

处方：四逆散，苓桂术甘汤，瓜蒌薤白半夏汤。

北柴胡24g，枳实15g，白芍15g，炙甘草10g，茯苓30g，桂枝20g，白术20g，泽泻24g，瓜蒌仁45g，薤白30g，姜半夏30g

中药6剂，日一剂，水煎服。

04.08二诊：无胸闷、心悸，无胃胀，无头晕，睡眠明显改善，矢气减少，仍咽痛。

上方调整桂枝10g，加玄参30g，木蝴蝶10g，陈皮15g。

中药3剂，日一剂，水煎服，巩固治疗。

患者诊断为心脏神经官能症，是指由于焦虑、紧张、情绪激动等精神心理因素作用，出现心血管疾病症状的临床综合征。

是由于神经功能紊乱引起的一系列交感神经紧张的症状。

症状多样，常见症状有心悸、心前区疼痛、胸闷、气短、呼吸困难、头晕、失眠、多梦等。

大多发生于青壮年，20岁～40岁者最多，甚至是某些青少年，多见于女性，更年期多见。

检查无明显器质性病变，但患者自觉症状很重，很影响生活质量，中医辨证治疗效果佳。

患者胸闷为痰浊痹阻心阳，头晕、心悸为水饮上逆，咽痛、眠差为少阳郁热，痰热扰神，胃胀为肝气郁结，胃虚有水饮，舌脉提示里有水饮。

综合辨证为少阳太阴合病，肝气郁结，痰浊中阻，水饮上逆，方用四逆散疏肝理气、解郁通阳，合苓桂术甘汤化饮降逆，加量桂枝取桂枝甘草汤之义，平冲降逆，合泽泻取泽泻饮之义，加强化浊利饮，合瓜蒌薤白半夏汤通阳散结，祛痰宽胸。

患者一诊服药6剂后胸闷、心悸、胃胀、头晕全无，睡眠明显改善，矢气减少，仍感咽痛，二诊加玄参、木蝴蝶利咽止痛，加陈皮理气化痰，巩固治疗。

四逆散见于《伤寒论》318条

少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

四逆散方：甘草 (炙) ，枳实 (破，水渍，炙干) ，柴胡，芍药。

上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。

本方为疏肝解郁，调和肝脾的祖方。

方中柴胡既可疏解肝郁，又可升清阳以使郁热外透，用为君药；

芍药养血敛阴，与柴胡相配，一升一敛，使郁热透解而不伤阴，为臣药；

佐以枳实行气散结，以增强疏畅气机之效；炙甘草缓急和中，又能调和诸药为使。

瓜蒌薤白半夏汤见于《金匮要略·胸痹心痛短气病》第4条

胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。

瓜蒌薤白半夏汤方：

栝楼实一枚（捣），薤白三两，半夏半升，白酒一斗。

上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服。

瓜蒌薤白半夏汤是治疗胸痹心痛的高效方，适合病机为痰浊痹阻心阳，症见胸痛彻背，难以平卧者。

方中瓜蒌清热化痰，宽胸散结，半夏燥湿化痰，降逆散结，瓜蒌配半夏，化痰降逆，宽胸散结之功显著；

薤白辛温，散结气，行气止痛，白酒温通，可助药势。

作者丨万倩雯

编辑丨林佳明

林佳明，主任医师，来自钦州，默默的努力及传讲中医，传承经方。

从事六经经方辨证传承工作，目前与利城老师已经开展了19期全国基层经方传承班。

学生来自全国各地，利用周末在基层开展经方义诊工作，深受百姓欢迎。

2022年7月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》。

算是对自己学习经方7年的一个小结。

崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。

善于运用中医经方治疗本专业常见病、多发病、疑难重症如急性脑血管病(脑中风)及后遗症，反复发作性眩晕、顽固性失眠、痴呆、癫痫、帕金森病、抑郁症、焦虑症、头痛、心理障碍等疑难杂症。

形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两本。