 对于严重的肱骨近端四部分骨折，为了恢复盂肱关节，可以进行半肩关节置换手术，本文系统讲解半肩置换的手术步骤。   假体置换适应症 肱骨头劈裂型骨折； 累及 ＞ 40% 关节面的慢性肩关节前脱位或后脱位。 手术目的 手术的目的是要重建盂肱关节，包括恢复肱骨长度，保持适当的假体后倾角度，并牢靠固定结节。 手术体位 将患者置于沙滩椅位，患肢置于无菌的关节臂支架上，如果有助手在场，则可由助手维持患者患肢。   推荐术中使用 C 臂机透视，有助于假体置入及结节定位。 手术入路 —— 三角肌胸大肌入路 1、切口始于喙突内上方，向三角肌止点前方延伸。  皮肤切口位于三角肌前部的中央，向外侧牵开头静脉，显露三角肌胸大肌间隙。 2、辨认并保护头静脉，将其同三角肌一起牵向外侧，胸大肌牵向内侧。如果需扩大术野，则松解胸大肌止点近端 1 cm。
为了扩大术野，可切开胸大肌止点近端 1 cm（＾：胸大肌；#：三角肌；*：头静脉） 3、一旦切开胸锁筋膜，通常可见骨折端的血肿。此时，骨折和肩袖清晰可见。 4、可分别通过手指触摸肩胛下肌前下方和喙肱肌后方来辨认腋神经和肌皮神经。肱骨外旋能降低腋神经的张力。 牵开结节 1、肱二头肌长头腱行走于结节间沟，并进入肩袖间隙，此处容易辨认。肱二头肌长头腱是重建大、小结节之间解剖关系的重要标志。  找到肱二头肌长头腱并沿肩袖间隙向上方切开，肱二头肌长头腱是重建大、小结节之间的解剖关系的重要标志。  肩胛下肌前下缘可辨认腋神经 2、如果骨折没有累及结节间沟，则需要用骨刀或者骨锯在结节间沟处劈开，牵开结节。建议保留喙肩韧带以 维持喙肩弓。 3、用不可吸收的粗缝线（如 1 mm 棉涤纶）穿过结节的肩袖肌止点处，肩胛下肌腱穿 2 或 3 根线，冈上肌腱穿 3 或 4 根线。当使用具有缝合领的假体时，在置入假体柄后做最终的缝合。  不可吸收线穿过结节-肩袖肌腱交汇处，而不是穿过结节。 4、结节骨块大小不一，可能需要修剪以便于复位和重建。
5、在大小结节肩袖肌止点处牵开结节，取出肱骨头和干部的碎骨块。四部分骨折中，肱骨头关节面缺乏软组 织附着。 6、整个肱骨头取出后模板测量其大小，从而确认肱骨头假体的尺寸。取出肱骨头内的骨松质，留作后续的骨移植。  肱骨头大小测量。整个肱骨头取出后用模板测量其大小，从而确定肱骨头假体的尺寸 7、必须检查关节盂有无合并病理改变。用无菌生理盐水将血肿、软骨或骨碎片冲洗掉。 8、关节盂的骨折需用内固定加以固定。如果关节盂退化磨损明显或损伤后不可修复，则需置换关节盂。 肱骨干的准备 1、切口视野处显露肱骨干近端，清除肱骨髓腔内部游离的骨块和血肿。 2、最好使用手动轴向扩髓器对肱骨干髓腔进行逐级扩髓，为假体试模准备。 3、在没有缝合领的假体系统中，笔者建议肱骨干假体试模的外侧翼放置于结节间沟稍后方，肱骨试模假体头至少与肱骨内侧皮质的高度齐平。 4、利用骨块夹持器来保持试模假体的高度和后倾，使肩关节达到功能活动的范围，如下图所示。 使用骨块夹持器 将试模假体固定在合适的高度和后倾的位置上 确定肱骨头后倾角度 1、合适的肱骨后倾角度对于盂肱关节重建至关重要。尽管原始肱骨后倾角度在 10°～50° 之间，但绝大多数技术方法建议重建时以后倾 30° 作为标准。 2、以下几种方法可用来测量后倾角： ③肱骨干假体试模的外侧翼放置于结节间沟后方 8 mm。 后倾角度评估方法：假体试模的前翼与中立位的前臂对齐，外侧翼放置于结节间沟后方 8 mm 处，重建约 30° 的后倾角 确定假体的高度 1、假体放置的高度对于重建合适的肌张力和肩关节生物力学结构也至关重要。 2、根据健侧肩关节的 X 线进行术前模版测量，有助于解剖学上的重建。 3、术中应检查软组织的张力，包括三角肌、肩袖和肱二头肌长头腱。另外，结合术中 X 线透视确认假体放置的高度。 4、常见的错误包括：假体位置过低而导致三角肌张力减弱，使肱骨大结节失去固定空间。 调整假体高度：术中使用骨块夹持器调整假体的高度。同样，也可用海绵将假体试模柄固定在需要的高度，术中对假体的位置进行评估 尝试复位 1、于肱骨近端结节间沟内外侧钻 2～4 个孔，随后利用 2 号不可吸收缝线穿孔，将大小结节固定于肱骨干上。根据布线技术，钻孔位置一般在肱骨近端前外侧和后外侧的骨折端下 2 cm 处。 肱骨干的准备：在肱骨近端结节间沟的内外侧钻孔，在孔内穿过 1 mm 的棉涤纶线或者 2 号不可吸收线。 2、将结节恰好固定于肱骨头假体试模的下方，然后尝试复位。 尝试复位：尝试复位时可用骨块夹持器固定，评估肩关节功能活动范围。 3、可用巾钳或者特制的结节固定器固定住大小结节，然后进行 X 线透视检查并评估盂肱关节的稳定性。 4、术中 X 线透视有助于确定假体合适的高度以及盂肱关节的稳定性。 在假体最终植入前，通过透视确认假体高度和结节复位情况 5、为确保足够高的三角肌张力，肱骨头假体半脱位不应超过关节盂高度的 25%～30%。 最终安放假体 1、对于骨质疏松或者骨干固定较差的患者，最后关节假体需要使用骨水泥进行固定。最新的假体设计可以对其进行压配置入。 ①肱骨髓腔内放置骨水泥塞，防止骨水泥向远端渗漏。 ②髓腔内使用脉冲冲洗并放置排气管，逆行注入骨水泥。在骨水泥未固化前将多余骨水泥去除。 若用骨水泥，放置骨水泥塞，以防止骨水泥向髓腔远端渗漏。并使用脉冲灌洗和负压吸引逆行灌注骨水泥方法。 2、在肱骨头中取出骨松质，填塞入结节、假体和肱骨干间的腔隙里。 大小结节和肱骨干间的腔隙里填塞自体骨松质。 3、骨水泥灌入肱骨干后或者压配固定假体柄后，放置肱骨头试模再次尝试复位。 4、肱骨头假体可以在假体柄置入前预先和假体柄安装，也可以在假体柄置入后先安装试模肱骨头并复位，满意后再安装肱骨头假体。当用具有缝合领的假体时，最后安装肱骨头假体，更有利于缝合的进行。 5、缝线绕过大结节后穿过冈上肌止点，然后沿假体内侧再穿过肩胛下肌止点（小结节）进行环扎缝合固定。一些学者认为结节间的环扎缝合固定比单纯结节间以及结节与假体翼间固定效果要好。 固定结节：采用之前穿好的缝线，使结节与肱骨干之间、结节之间收紧打结。 6、术中应避免肱骨大、小结节复位过度，防止肩关节外旋（与小结节相关）和内旋（与大结节相关）受限。 7、打结的顺序根据术者的喜好和特制假体的说明而不同。一般来讲，打结时，首先把预先在结节与肱骨干之间穿好的缝线打结，然后才是结节间缝线打结。 缝线环绕大结节，穿过冈上肌止点，然后沿假体内侧孔穿过肩胛下肌止点（小结节）进行环扎缝合和打结。 8、将上臂外旋约 30°，用 2 号不可吸收线缝合肩袖间隙的外侧部分。 将上臂外旋约 30°，用 2 号不可吸收线缝合肩袖间隙的外侧部分 关闭手术切口 1、三角肌胸大肌间隙不必缝合关闭。不管是急性和慢性损伤，都要置负压引流管以防止血肿形成。 2、镇痛泵可加强术后镇痛效果，减少麻醉药物的使用。 3、皮下组织采用 2-0 可吸收线缝合，皮肤采用 2-0 单丝缝线缝合。 4、使用颈腕带悬吊或肩部支具将患肢固定于外展 45° 的合适体位。 要点与失误防范 |
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