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摘要：失眠，中医称“不寐”，较多论述认为不寐之证，虚实兼见，而以虚证尤多。虚证失眠多由于饮食、情志、高龄体虚、受惊等导致气血亏虚、心肝脾肾功能失调、心神失养而发病。名老中医李以义教授从病机出发，结合多年临床经验总结出治疗虚证失眠的方剂——导眠散，疗效较为显著。文章列举李以义教授运用导眠散治疗失眠的典型病案，分析总结其整体辨治思想和处方思路，以期为临床实践提供新的参考和借鉴。 关键词：不寐;失眠;李以义;导眠散;虚证;名医经验; 失眠是指由各种因素导致的入睡困难、睡眠维持困难、日间功能损害的睡眠障碍性疾病[1]。近年来，随着社会经济的发展、生活节奏的加快和饮食习惯的改变，人们的精神压力也不断增加，失眠的发生率呈现逐年上升的趋势[2]。长此以往不仅会使患者的睡眠质量下降、记忆力衰退、心境障碍加重和行为异常，还会影响日常工作生活，甚至增加自杀的风险[3]。因此需采取积极有效的治疗措施。目前西医治疗以服用抗抑郁、助眠药物为主，但疗效缓慢，作用时间长，易产生诸多不良反应如撤药综合征等[4]。而传统中医学基于整体观念、治病求本等辨治思想，在辨证论治失眠方面发挥着独特优势，疗效较为显著[5]。山东省名老中医李以义为威海市中医院教授、主任医师，原副院长，全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，中医研究院客座研究员，享受国务院政府特殊津贴，从医50余载，艺贯中西，具有丰富的中医理论知识和临床经验。他根据自身多年临床经验总结出治疗虚证失眠的有效方剂——导眠散。作者有幸跟师观察其应用导眠散治疗虚证失眠，效果颇佳，现将其临床经验总结如下。中医学称失眠为“不寐”“不眠”“目不瞑”等，是指经常无法获得正常睡眠的病证，以入睡困难、睡眠维持困难、睡眠时间深度不足、醒后无法再入睡、彻夜不眠为主要临床表现，晨起见头晕头痛、记忆障碍、神情疲乏、心神不宁等症状[6,7]。《难经·四十六难》最早提出不寐这一病名，而《黄帝内经》中也早存在有关不寐的中医证候的相关论述，更有诸多史书中论述了不寐的病因病机。《景岳全书·不寐》中的“有邪者多实证，无邪者皆虚证”说明其病因与外邪有关；《素问·病能论》中的“人有卧而有所不安者……脏有所伤”认为不寐的病因在于脏腑损伤；《证治要诀·不寐》中的“病不寐有二种：有病后虚弱，及高年人阳衰不寐者；有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐”，详细描述了高龄体虚与神志所致失眠的症因；《医宗必读·不得卧》更是将病因概括为气虚、阴虚、痰滞、水停、胃不和五个方面[8]；刘剑锋教授认为不寐病机虚证在于脏腑失和、营卫失调，实证在于实邪扰心[9]。《伤寒杂病论》和《金匮要略》丰富了不寐治法的论述，其中酸枣仁汤、黄连阿胶汤疗效显著，且沿用至今；朱广旗教授辨证用药，柴胡龙骨牡蛎汤、半夏厚朴汤、甘麦大枣汤等均取得了较好的效果[10]。由此可见从古至今各专家学者对不寐的中医证候、辨证分型、治则治法的认识不断丰富，逐步形成了中医学对不寐的系统认知，并据此指导临床实践，尤以虚证不寐为主。《景岳全书·不寐》指出：“劳倦思虑太过者……不寐”，《类证治裁·不寐》曰：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”，说明劳累、思虑过度会损伤心脾，导致气血生化乏源、心神失养而发为本病。《张氏医通·不得卧》指出：“胃不和则卧不安”，《保婴撮要·卷十·不寐》也言：“若胃气一逆，则气血不得其宜，脏腑不得其所，不寐之症，由此生焉”，表明长期饮食不节者或损伤脾胃，导致脾运化功能失司，胃气失和，心血不足而发病。《难经·四十六难》指出：“老人血气衰……荣卫之道涩……夜不得寐也”，《景岳全书·不寐》也指出：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心”，说明老年血亏、久病血虚者会耗损正气导致阴阳不调、肾精亏虚、营血不足、心神失养而发病。《类证治裁·不寐》指出：“惊恐伤神，心虚不安”，《杂病源流犀烛·不寐多寐源流》也说：“有心胆惧怯，触事易惊……虚烦不寐者”，说明房劳过度、先天禀赋不足（心胆虚怯）会损伤肾阴，导致肾血不足，无法上奉于心，致心火独亢、心肾不交、心神不宁而发病[11,12]。李以义教授根据虚证不寐的病因病机结合多年临床经验总结出治疗虚证失眠的有效方剂——导眠散。方药组成如下：桑椹60 g，酸枣仁、丹参、炙黄芪、茯苓各30 g，柏子仁、首乌藤各15 g，合欢花10 g，川芎6 g。药材均由北京康仁堂药业有限公司生产配制，制成的中药配方颗粒即为导眠散，服用方法为每日1剂，睡前1 h开水冲服，连续服用14剂。李以义教授查阅古今文献，结合常见治疗不寐的中药材药理学作用，在考虑虚证失眠各证型特点的基础上总结出此方。《金匮要略》酸枣仁汤药中也有酸枣仁、茯苓、川芎等药，酸枣仁养心益肝、宁心安神、敛阴生津，配茯苓以健脾宁心、止惊悸，川芎以行气开郁、活血理气、扶正安神为主，兼以祛邪，主次分明。诸药共奏清热润燥、养血安神、镇静解郁之效。《神农本草经》记载茯苓主“忧恚惊邪恐悸”，《医林改错》血府逐瘀汤中也记载了川芎治疗不寐的功效，可见方药的有效性和科学性[14]。在该方药的基础上配桑椹以滋阴补血、保肝护肾、安神降郁，能显著改善肝肾阴虚的症状，抑制心火，使神志安宁[15]；丹参活血祛瘀、凉血清心、养血安神，配酸枣仁，又兼有调养心血、止惊悸之效；首乌藤归心、肝经，能补肝宁心、升阳安神，合欢花归心、肝、脾经，能疏肝解郁、补益脾土、安神散结，二药合用滋养脏腑，使得解郁安神、养心活血之效更加显著[16]；炙黄芪是指黄芪切片后加入蜂蜜炮制而成的药材，虽与黄芪均归脾经，味甘性温，但其功效不尽相同。炙黄芪具有补中益气、升中补阳之效，相比于黄芪其补气升阳效果更甚，配丹参更能发挥升阳活血、宁气安神之功效[17]；柏子仁归心、肾经，能补血益精、养心安神，多用于心血亏虚、心肾失养之虚烦失眠等，配伍酸枣仁在补心气的同时补肝阴，心肝同治使得养心安神之效尤甚[18]。导眠散组方应用酸枣仁、茯苓、柏子仁等药相互配伍，使得养心安神、活血益气之效更加显著，尤以治疗心肾不交型不寐患者为主；同时桑椹、酸枣仁、丹参等又共同发挥疏肝解郁、清心除烦之效，对心胆气虚型不寐患者的疗效更为显著；还有黄芪、茯苓、合欢花等调节心脾、补益脾气，气血生化有源，对于心脾两虚型不寐患者的效果显著。上述诸药共奏调和阴阳、补中益气、健益脾肾、养心安神之效。《黄帝内经》曰：“人与天地相参也，与日月相应也”，“天人合一”也是中医学中较为重要的原则。中医学认为人与自然息息相关，人体阴阳之气也随自然界昼夜晨昏节律变化而消长[19]。李以义教授遵循天人合一原则，将导眠散的服用时间由常规早晚服用改为睡前1 h顿服。此服用方法源自宋朝珍珠母等丸剂皆重视夜卧时送服，不仅可较好地发挥药效，提高夜间睡眠质量，还避免了日间服用安神药物产生神情疲乏等症状而对生活工作产生影响，使治疗功专力宏。李以义教授在进行方药调配时，不仅博览古今，针对虚证不寐患者的病因病机进行药材的配伍，同时充分考虑不同证型患者的治疗，以较少的配比达到最大的治疗效果。经近几年的临床研究发现导眠散能明显改善失眠症状，缓解焦虑、抑郁等情绪，提高睡眠质量，已成为威海市中医院脑病科治疗虚证失眠的特色之一。江某，女，59岁。2022年8月11日初诊。主诉：失眠3月余，患者3月余前劳累后出现入睡困难，眠浅易醒，醒后难以再眠，夜眠3～4 h，日间头晕头昏，气短乏力，不欲活动，记忆力下降，偶有心慌、胃脘部不适，自服西药镇静治疗，效果不佳，症状反复发作，影响日常生活，为求中医治疗来威海市中医院就诊。刻诊：患者面色偏黄，入睡困难，眠浅易醒，醒后难以再眠，夜眠3～4 h，日间头晕头昏，气短乏力，不欲活动，偶有心慌、胃脘部不适，纳一般，二便调。舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉沉。既往有高血压病史5年余，血压控制相对平稳。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐病，心脾两虚证。首诊处方：酸枣仁30 g，丹参30 g，柏子仁15 g，炙黄芪30 g，茯苓30 g，首乌藤15 g，桑椹60 g，合欢花10 g，川芎6 g。共7剂，制成配方颗粒，每日1剂，睡前1 h冲服。2022年8月18日二诊。患者诉入睡较前容易，睡眠有所好转，日间头晕、气短乏力等症状明显减轻，胃脘部不适症状消失，纳可，二便调。舌淡红，齿痕减少，苔薄白，脉沉。守原方继服7剂。2022年8月25日三诊。患者诉睡眠质量较前明显改善，夜眠5～6 h，劳累时稍感气短乏力，记忆力改善，无明显头晕，无心慌，无胃脘部不适，纳可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉较前有力。继续观察，不适随诊。按语：本案由劳累过度致心脾损伤，气血生化乏源，阴阳失调、心神失养而发病，诊断为不寐，辨证为心脾两虚证。故治疗以健脾益气、养心安神、调和阴阳为宜。方中酸枣仁养心益肝、宁心安神；丹参活血清心、养血安神；柏子仁补血益精、养心安神；黄芪补中益气、健脾固表；茯苓健脾宁心、止惊悸；首乌藤补肝宁心、升阳安神；桑椹滋阴补血、抑制心火；合欢花补益脾土、安神散结；川芎活血理气、扶正安神，全方共奏健脾益气、滋阴活血、养心宁神之效。方药合拍，故药到病除。可见李以义教授所制导眠散能正确把握不寐的病因病机，扶正固本，调和阴阳，对于虚证失眠疗效显著。情志不遂、饮食不节、高龄体虚、病后体虚、禀赋不足等因素会导致失眠的发生，长期失眠会增加患者焦虑、抑郁等不良反应发生的风险，降低睡眠质量，影响日常工作生活。李以义教授从不寐病因出发，结合多年临床经验和古今中医学理论总结出导眠散，用于治疗虚证失眠，全方均体现了李教授辨证论治、治病求本、整体观念的中医思想，强调调和阴阳，并根据不同证型选择合适的配伍药对，最终达到阴平阳秘、心神安宁的功效。[1] 王丹清，张素秋.耳穴埋针在失眠中的临床应用进展[J].北京中医药，2019,38(8):845-847.[2] 韩丹，时国臣，张怡清，等.近5年穴位埋线治疗失眠症的研究进展[J].现代中西医结合杂志，2020,29(17):1918-1921.[3] 洪秋阳，杨惠民，赵吉平，等.火针五脏俞加膈俞配合毫针治疗慢性失眠症临床疗效观察[J].中国全科医学，2019,22(3):336-340.[4] 张婷婷，李侠，王岳青，等.从“胃不和卧不安”辨析半夏泻心汤治疗失眠[J].世界中医药，2020,15(4):623-626.[5] 于臻，边新娜，韩文文，等.失眠的中医证治研究进展[J].西部中医药，2020,33(1):151-154.[6] 高毅东，黄俊山，尹鹭峰，等.基于因子分析探讨失眠症中医证候特征[J].中医药学报，2022,50(1):75-79.[7] 刘红喜，张允岭.张允岭治疗失眠经验[J].北京中医药，2019,38(4):347-351.[8] 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