心腔内超声心动图指导左心耳封堵的规范化标准流程

引用本文

储慧民， 杜先锋. 心腔内超声心动图指导左心耳封堵的规范化标准流程［J/OL］. 中华心脏与心律电子杂志， 2024， 12（1）：1-5.

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摘要  经皮左心耳封堵（LAAC）作为口服抗凝治疗的替代，已在众多非瓣膜性房颤患者中广泛开展。术中影像指导是手术成功的关键因素之一。经食管超声心动图（TEE）是当前指导LAAC最常用的术中超声影像工具，但应用有一定局限性。心腔内超声心动图（ICE）做为替代TEE的较为成熟的术中超声影像学工具，已被越来越多地应用于LAAC术。本文结合目前临床较为常用的三轴六向评估技术，为临床提供ICE指导LAAC手术的规范化标准流程。

关键词  超声心动描记术；心腔内；左心耳封堵；心房颤动；心源性卒中；规范 

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左心耳封堵（left atrial appendage closure，LAAC）是目前合并绝对或相对长期口服抗凝禁忌证的非瓣膜性心房颤动（房颤）患者在预防心源性卒中方面的有效选择。临床研究证实，LAAC术安全、有效，与口服华法林抗凝相比，可在有效预防缺血性卒中及栓塞事件的同时，显著降低患者的出血风险^［1-4］。

超声影像是评估左心耳（left atrial appendage，LAA）解剖及指导封堵器植入的关键技术之一。目前，经食管超声心动图（transesophageal echocar- diography，TEE）仍是LAAC术前及术中评估LAA形态、尺寸、功能及排除血栓的金标准，但其局限性也很明显，例如需要在全身麻醉或静脉镇静下进行操作（局部麻醉下操作患者体验极为痛苦）、操作禁忌证（如食管静脉曲张或食管梗阻等）、难以避免的食管黏膜损伤、依赖超声专科医生以及探头与X线影像产生干扰等。在疫情特殊期间，TEE操作产生的气溶胶还可能引起病毒传播风险。心腔内超声心动图（intracardiac echocardiography，ICE）是另一种临床介入手术中较为常用的超声影像学工具。在LAAC术中，ICE以其更为灵活的操作、更为丰富的观察角度、更为良好的耐受性及安全性、更低的X线暴露及造影剂用量，正逐步受到越来越多术者及患者的青睐。但目前尚缺乏ICE在LAAC术中应用的规范化操作流程指导。本文结合目前临床较为常用的三轴六向评估技术，从优选适用人群、LAAC术前排除血栓、指导房间隔穿刺（transseptal puncture，TSP）、三轴六向法工作流程、优势及局限性分析等方面，对ICE指导LAAC的规范标准流程进行逐一介绍。

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一 优选适用人群   

理论上，所有符合LAAC适应证的患者均可在ICE指导下进行LAAC术。ICE与TEE的最大区别在于超声探头的位置。TEE仅能经食管内从左心房后方对心脏结构进行扫描，而ICE则由股静脉入路，直接于心腔［如右心房（right atrium，RA）、左心房（left atrium，LA）、右心室等］或大血管［如冠状静脉窦（coronary sinus，CS）、肺动脉（pulmonary artery，PA）等］内观察目标结构。因此ICE较TEE更适合以下特殊房颤人群：①不能耐受或不愿接受TEE检查者或因合并食管病变（感染、溃疡、占位等）不适合进行TEE检查者；②因特殊体质或病理状态，不能耐受全身麻醉者；③预判因解剖结构异常可能导致TSP困难者（如右位心、脊柱畸形、心脏转位、术者X线下TSP经验较少等）；④合并肾功能不全或对造影剂过敏者；⑤因特殊体质或生理状态，不适合接受X线暴露者，或对X线照射过敏者；⑥解剖因素导致单纯X线下行LAAC极简术式时，无法准确判断左心耳解剖结构者；⑦LAAC联合其他介入手术者（如房颤导管消融、房间隔缺损封堵、卵圆孔未闭封堵等）。

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二 ICE指导LAAC术前排除血栓

在LAAC术前，对TEE不能耐受或对造影剂过敏无法通过计算机断层血管成像排除左心房或左心耳血栓者，可采用ICE排除血栓。通常可在局部麻醉下，穿刺股静脉，经血管鞘将ICE导管送入RA。到达RA后，自基准位开始，通常推荐3个常规部位，即RA体部、冠状静脉窦近段及肺动脉，对LA及LAA进行逐层扫描，以排除可能存在的血栓。具体操作要点、超声所见及优缺点分析见表1。

表1  心腔内超声心动图排除左心房或左心耳血栓的操作要点

注：ICE为心腔内超声心动图，LA为左心房，LAA为左心耳，MA为二尖瓣环，CS为冠状静脉窦，RVOT为右心室流出道，PA为肺动脉，LSPV为左上肺静脉，LIPV为左下肺静脉

建议操作：右心房体部和肺动脉为ICE排除LA及LAA血栓的标准及常用探头部位。

备选操作：冠状窦近段为ICE排除LA（及）LAA血栓的备用探头部位。

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三 ICE指导房间隔穿刺

在ICE指导下，可精准地选择TSP位点并全程实时监测穿刺过程。首先，ICE导管置于RA内，自基准位打P弯并加R弯，暴露RA上端及上腔静脉（superior vena cava，SVC）。长导丝送入SVC后，经导丝将Swartz鞘送入SVC，注意鞘管覆盖导丝时的声影变化，可提示鞘管尖端位置。然后，送入TSP针，下拉穿刺针和鞘，在卵圆窝切面寻找“帐篷征”，留意穿刺点，尽量选择卵圆窝较薄的部位，尽量靠下，ICE扇面指向LAA与左上肺静脉（left superior pulmonary vein，LSPV）之间的嵴部。穿刺房间隔，确认突破感后注入生理盐水见LA内显影，提示穿刺针在LA内。将导丝送入LSPV，后用Swartz鞘充分扩张穿刺点。如有三维电解剖系统，则在心房模型中标记穿刺点位置。将Swartz鞘退至RA，在X线指引下，调整ICE导管头端朝向，沿导丝所在方向将ICE导管送入LA（过间隔时需保持顺时针方向的趋势）。也可在三维电解剖系统中，同时在前后位及右侧位下，将ICE导管打A弯及R弯，沿穿间隔标记点位置送入LA。注意，TSP点并非越低越好，需结合穿刺点附近的心肌厚度来决定，位置较低但偏厚的部位并非最理想的穿刺点，可能会影响后续ICE导管送入LA的操作。

建议操作：于X线指导下，ICE探头于RA内指导TSP操作。

备选操作：可于三维电解剖标测系统建模及指导下进行TSP操作。

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四 三轴六向法评估及指导LAAC术   

ICE较TEE最大的优势是可以不受食管内的定位局限，而在心腔内邻近解剖部位观察目标结构。LAA位于LA前外侧，其后方、右侧、下方恰好的解剖结构分别是LSPV、右肺静脉（right pulmonary vein，RPV）及二尖瓣环（mitral annulus，MA）。而这3处解剖学标志在空间上与LAA恰巧处于正交垂直的轴向上。当ICE导管穿过TSP点送入LA后，可通过操作导管使超声探头到达这3个解剖部位，然后以“缘到缘”的方式，对LAA及随后植入的封堵器进行逐层扫描，从而全面、立体地评估LAA尺寸及封堵效果，即“三轴六向法”（图1）。

图1  使用心腔内超声心动图导管通过“三轴六向法”立体评估左心耳示意图  

LAA为左心耳，LSPV为左上肺静脉，RPV为右肺静脉，MA为二尖瓣环，RSPV为右上肺静脉，RIPV为右下肺静脉，LIPV为左下肺静脉，LCX为左回旋支冠状动脉

三轴六向法”的具体扫描及测量角度见图2。

图2  “三轴六向法”各轴向超声扇面及所见  

LSPV为左上肺静脉，RPV为右肺静脉，MA为二尖瓣环，Ao为主动脉，Ridge为嵴部，LCX为左回旋支冠状动脉，MV为二尖瓣，LA为左心房，PA为肺动脉，LAA为左心耳

1.X轴（ICE导管置于LSPV），前后向：ICE自LSPV自后向前扫描LAA。ICE导管轻微打P弯 L弯，扇面朝向LA后壁左上方，送入LSPV，测量LAA口部、着陆区直径及有效工作深度。如LAA开口明显偏前，LPV无理想观察角度，可将ICE导管退至LA后壁，加大P弯，使ICE在LA后壁，向前扫描LAA。

2.Y轴（ICE导管置于RPV），左右向：ICE于RPV口部自右向左扫描LAA。将ICE导管打P弯 R弯，在LA顶部近RPV口部，ICE扇面指向LAA及LSPV进行扫描和测量。如LA转位明显，RPV口部位置显著偏低，则可经同样操作将ICE导管置于LA顶部，ICE扇面自右向左扫描LAA。

3.Z轴（ICE导管置于MA），上下向：ICE于MA附近自下向上扫描LAA。将ICE导管送至近MA附近，旋转导管并加L弯，扇面从下方指向LAA进行扫描和测量。在完成LAA测量后，可将ICE导管置于RPV或MA口部，扇面朝向LAA，以实时监测封堵过程。在ICE下，可清晰观察到猪尾导管在LAA内的位置，通过推注生理盐水，可清晰判断输送鞘末端与LAA口部的相对位置，而无需造影剂显影。ICE扫描下，对盘式或远端封闭结构的塞式封堵器可清晰显影，并可实时关注封堵器锚定部位与左回旋支（left circumflex，LCX）冠状动脉的相对位置（锚定部位应位于LCX内侧），对盘式封堵器还可直接观察封堵盘与二尖瓣环的距离。当封堵器到位后，仍然可通过“三轴六向法”对封堵器进行“缘到缘”扫描，并配合彩色多普勒评估封堵严密性，取最大截面（封堵器中心位置）测算封堵器压缩比。也可在ICE显影下进行牵拉测试，并观察封堵器或其固定盘是否出现位移。必要时，可回收及调整封堵器位置。当封堵效果满意时，可在ICE实时监视下，松解输送钢缆，释放封堵器。随即建议多角度检查心包腔是否存在心包积液，并及时进行相应处理。

运用“三轴六向法”在ICE指导下行LAAC的工作流程见图3。

图3  心腔内超声心动图指导下左心耳封堵的“三轴六向法”工作流程  

ICE为心腔内超声心动图，RA为右心房，LA为左心房，LAA为左心耳，PV为肺静脉，CS为冠状静脉窦，PA为肺动脉，TSP为房间隔穿刺

建议操作：建议于LSPV、RPV及MA口部进行三轴六向扫描，全面评估测量LAA形态及尺寸，并指导封堵器植入。

备选操作：至少完成RPV及MA口部两个部位的扫描及评估。

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五 ICE指导LAAC的优势及局限性   

1.优势：①ICE导管操作灵活，可在左心房内通过“三轴六向法”从多角度、近距离评估LAA。如结合三维标测系统，则可将超声扇面实时可视化，并可重建LAA及其周围解剖结构，从而极大减少术中对X线的依赖及对医患双方的辐射，甚至实现零射线LAAC^［5］；②超声下可通过注射生理盐水显影，减少或完全替代造影剂的使用，可减少造影剂肾损伤的风险，对肾功能不全、尤其是尿毒症的房颤患者意义重大^［6-7］；③ICE导管采取股静脉入路，全程可于局部麻醉下完成，不仅可避免全身麻醉手术的相应风险，还可避免传统TEE指导手术给患者所带来的不适体验及TEE探头造成的食管黏膜机械性损伤和热损伤^［8］，尤其适用于同时行房颤射频消融的一站式手术患者；④ICE可全程实时监视心腔内血栓形成及心包积液情况，在出现心脏压塞症状前给术者更多的时间进行抢救处理，从而降低手术并发症发生率，提升手术安全性^［9-10］；⑤ICE操作可仅由术者一人或助手配合下完成，可摆脱对超声及麻醉专科医师的技术依赖，对于多数中心来说，可更为便利地控制手术进度，并减少专业人员的技术成本，减少手术总体开支，提高手术效率^［11］。

2.局限性：①ICE属于有创操作，普及至门诊随访尚有难度；②ICE导管不可避免会增加手术耗材成本；③ICE导管操作存在一定学习曲线，术者需通过经验积累方可掌握技术要领。

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利益冲突声明  所有作者均声明不存在利益冲突

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参考文献 （略）

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