国医大师邓铁涛：辨治心律失常经验

▲邓铁涛 国医大师

国医大师邓铁涛教授潜心研究中医学理论数十载，提出“五脏相关”理论与“五诊十纲”诊疗思维，简称“双五”理论，也将其应用于心律失常的诊治。邓老提出对于心律失常的治疗，中医学具有整体调治优势，中西医结合疗法相辅相成。

中医对心律失常的认识

心律失常既可呈特发性又可继发于其他心血管疾病，严重者危及生命。心律失常可属中医学“心悸”“怔忡”“惊悸”等范畴。《素问·三部九候论》曰：“形气相得者生，参伍不调者病。”王冰注解：“参，谓参校。伍，谓类伍。参校类伍而有不调，谓不率其常，则病也。”可知“参伍不调”指脉象错杂参差不齐、节律凌乱，与心房纤颤等心律失常所产生的脉象“脉搏短绌”一致。

古代中医学认为“参伍不调”为病，而现代中医学认为“类伍整齐者”亦可能为病。通过动态心电图、食道调搏、电生理等现代医学检查，节律整齐者亦可为心律失常，如局灶性房性心动过速、部分室上性及室性心动过速等，并根据体格检查、实验室检查等手段明确病因，区分器质性病变与功能性病变。

《素问·平人气象论》曰：“乳之下其动应衣，宗气泄也。”宗气贯注于心脉，气虚则心失所养，气虚日久，则累及心之阴阳。此外，清代·唐容川《血证论·怔忡》提及：“凡思虑过度及失血过多者，乃有此虚证，否则多挟痰瘀，宜细辨之。”可见心气虚弱，心之阴阳亏损，使得痰浊、瘀血等病理产物痹阻心脉，心脉失和，是心律失常的主要原因。

现代医学不同病因所导致的心律失常，其中医病机认识亦不相同。如冠心病心律失常者，著名中医学家郭士魁教授提出，冠心病的主要病机是气滞血瘀，并认为血瘀证常伴热邪，且痰瘀同源，常采用清热化痰之剂与活血化瘀药进行配伍，其治疗冠心病的经验方冠通汤就是痰瘀同治的常用方。

郭老学术继承人之一郭维琴教授在临床治疗高血压心律失常者，认为其为肝肾阴虚不能滋养心阴，心失所养而致心悸、怔忡，治宜养心安神，故常在杞菊地黄丸基础上加用酸枣仁、合欢皮。

孟河流派著名医家张伯臾、何立人教授认为病毒性心肌炎心律失常者，多因外感时邪由表入里，郁而化热，热伤于心，故急性期以清热解毒泻火为主，遣方以银翘散加减。

国医大师路志正教授认为甲亢心律失常者因肝气郁久化火，耗气伤阴，扰动心神，其病因为气滞、肝火，兼夹痰凝血瘀，故治宜清心泻热、宁心安神。

邓老“双五”理论辨治心律失常

 五脏相关，整体调治 

五脏相关学说是邓老对五行学说的继承和发扬，对疾病的病机分析及临床辨治具有指导意义。五脏之间递相资生、助长、促进和递相克制、制约的关系反映着五脏之间精气和功能状态。邓老将五脏之间的生克乘侮关系运用到治疗人体疾病的过程中，将人体五脏与天地五行相对应，辨证论治，临床用药独到，疗效显著。

心悸病虽病位在心，但与五脏相关。邓老认为心悸乃本虚标实之候，心之气血阴阳失衡，导致痰瘀等病理产物的出现，继而血脉闭塞不通，影响五脏之功能，为心悸之主要原因。《素问·灵兰秘典论》言：“主明则下安，主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤。”故心主神明与五脏联系密切相关。

《素问》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”及《医门法律》言：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，兼赅志意。”可知人之精神活动为心所支配，与五脏相关。《素问·八正神明论》云：“血气者，人之神也。”气之充盈与血之环周不休，是心主神明之物质基础。

而脾为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱则化源不足，气血不足则心神失养，悸动不宁；且脾为气机升降之枢纽，若升清降浊之功失常，则清浊相干，扰乱神明；此外脾主运化，若此功能失职则水液代谢异常，水湿内蓄，久而化瘀，痰瘀互结。

故邓老在“五脏相关”的理论指导下，在临证治疗心悸时尤为重视“心脾”，以调脾护心、祛痰安神为法，方用四君子汤合温胆汤加减，具体方药如下：

黄芪30g  党参15g  白术12g

茯苓15g  法半夏10g  化橘红6g

枳壳6g  炙甘草6g  鸡血藤30g

酸枣仁12g

全方共奏健脾益气、补土生火、祛痰化瘀、安神定悸之功，调血脉之余安心神，临床疗效较好。

 五诊十纲，病证结合 

“五诊十纲”是邓老在“四诊八纲”的基础上吸收现代科学技术推陈出新，提出的现代中医新思维。“五诊”即在传统中医四诊的基础上加入“查”发展而来，包括体格检查与理化检查；“十纲”则是在八纲的基础上结合现代预防医学思想与传统中医治未病思想，加入“已病”与“未病”发展而来。

邓老认为，治疗心律失常时，应以“病证相合，辨病为先，辨证为主”中医临床诊疗新模式思考策略。借助现代医学手段，如体表心电图、心脏彩超、冠状动脉造影、心脏核磁共振等明确病因，根据不同的病因选择对应的方剂。

冠心病心律失常者，多用四君子汤合温胆汤加减；风湿性心脏病心律失常者，则用炙甘草汤或风心方加减：

太子参30g  白术15g  茯苓15g

炙甘草10g  桃仁10g  红花5g

五指毛桃30g  鸡血藤30g  桑寄生30g

二者不同之处在于，在益气的基础上，前者偏于养阴，后者注重活血。

高血压性心脏病心律失常者，择自拟赭决七味汤加减：

党参15g  黄芪30g  白术10g  甘草3g

茯苓15g  陈皮6g  草决明24g

法半夏12g  代赭石30g（先煎）

病毒性心肌炎心律失常者，善用犀角地黄汤合五味消毒饮加减（犀角用水牛角代替）；甲状腺功能亢进性心脏病心律失常者，多选自拟甲亢心方加减：

太子参30g  麦冬10g  五味子5g

山慈姑10g  玄参15g  浙贝母10g

生牡蛎30g  甘草6g  珍珠层粉10g

在辨病的基础上，气虚者多用黄芪、五指毛桃、党参、太子参、甘草；阳虚者善用桂枝配甘草、肉苁蓉、淫羊藿、仙茅、干姜、狗脊；阴虚者则选麦冬、女贞子、墨旱莲、枸杞子、沙参；活血择鸡血藤、桃仁、三七、丹参、五灵脂；化痰取法半夏、化橘红、桔梗、冬瓜子、竹茹、贝母。

邓老指出，在明确病因的基础上对病对证用药，并在此基础上加用具有抗心律失常作用的中药，如三七、苦参、甘松、葛根等，可提高疗效。

另外，辨别“已未”对疾病的诊疗意义重大。如患者无基础心脏疾病，出现“良性”室性早搏，自觉心悸，属“功能性”病变；但长期的室性早搏可引起心室扩大，心肌肥厚等“器质性”病变。“功能性”病变属于“未病”，而“器质性”病变属于“已病”，早期干预“未病”预防疾病的发生发展，发挥中医学“治未病”前瞻性优势。

 参伍不调，阴阳分治 

邓老认为心悸分为快慢两型，快速型病机以阴虚火旺多见，少数为实火、虚阳外浮、外脱。见于窦性心动过速、房性心动过速、室上性心动过速、室性心动过速等。而缓慢型病机多为阳气虚衰，少数为邪实猖獗。见于窦性心动过缓，病态窦房结综合征、房室传导阻滞等。

在治疗快速性心律失常时，邓老提倡以益气养阴为法，方用生脉散加减，具体方药如下：

太子参18g  麦冬9g  五味子9g

女贞子15g  墨旱莲15g  鸡血藤30g

玉竹15g  柏子仁15g  茯苓12g

酸枣仁12g  浮小麦30g

此外，邓老认为，阴虚者多夹杂不同程度的植物神经功能紊乱即中医“脏躁”表现，临证时常合用甘麦大枣汤加减。而当阴虚合并阳亢时，轻者加用生龙骨30g、生牡蛎30g；若重者多合朱砂安神丸：

珍珠母30g  生牡蛎30g  黄连5g

炙甘草12g  生地黄30g  当归12g

而缓慢性心律失常多见于中老年患者，随年龄增长人体机能呈现出不同程度老化，而作为人体“动力”的阳气也随之衰弱。在治疗缓慢性心律失常时，邓老以益气温阳为法，方用黄芪麻黄附子细辛汤加减，处方如下：

炙麻黄10g  淡附片5g（先煎）

细辛3g  干姜5g  黄芪30g

仙茅10g  仙灵脾15g  炙甘草10g

党参15g  麦冬15g

其中小剂量附片配合干姜温阳而不燥烈，取少火生气之意，临床应用安全有效。

邓老提倡的“五脏相关”与“五诊十纲”的“双五”理论，对于现代中医诊疗具有普遍指导意义。中医不能墨守成规一成不变，需要吸收现代医学技术，拓展诊断手段，坚持精准医疗和个体化原则，采用以“中”为主，先中后西袁中西结合策略。■

【来源：铁杆医讯，作者：金政】