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力致高科 康华益民 发育性髋关节发育不良（developmental dysplasiaof the hip，DDH）是一种动态发育性疾病，因髋臼先天性发育不良、股骨近端畸形、适应性软组织挛缩和生物力学改变导致髋关节功能障碍。人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是治疗DDH 的主要方式之一，能最大程度缓解患者软组织张力、恢复髋关节旋转中心及稳定性、改善下肢短缩畸形。Crowe Ⅳ型 DDH 患者与Ⅰ～Ⅲ型患者相比，髋臼前后径更小、更浅，前倾角变异更大；股骨头发育不良甚至消失，股骨前倾角更大、大转子后置、股骨前后径大于左右径[1-2] ；髓腔内参数较正常股骨发生了巨大变化，尤其是小转子水平附近髓腔显著变窄[3] ；长期髋关节脱位导致局部软组织挛缩更严重，造成髋关节复位困难[4] 。因此，建立稳定的髋关节结构和恢复丢失骨量成为手术难点之一。 1 翻修原因 Crowe Ⅳ型 DDH 患者初次 THA 术后翻修的首要原因为假体无菌性松动。此外，假体周围感染、假体周围骨折、骨溶解、骨缺失和假体断裂、不稳定等也是导致翻修的常见原因。 2 骨缺损分型 Crowe Ⅳ型 DDH 患者翻修时髋臼及股骨侧往往伴有一定程度骨缺损，术前可通过 X 线片和 CT测量髋臼及股骨近端剩余骨量和缺损情况。目前，临床最常用骨缺损分型标准为 Paprosky 分型，现对该分型标准中髋臼及股骨侧骨缺损分型进行总结。 2.1 Paprosky 髋臼侧分型 骨缺损分型不仅能提示骨缺失程度，同时也能反映植入髋臼假体的稳定性[5-6] ，以便选择合适的髋臼侧假体及组件。Paprosky 分型标准是基于影像学表现来分析髋臼杯移位方向、程度以及判断髋臼骨性标志破坏程度，确定髋臼侧骨缺损程度，共分为 3 型。Ⅰ型：髋臼周围少量且局限骨质丢失，仍能保持髋臼原形态结构。Ⅱ型：髋臼上内侧、上外侧、内侧出现轻微移位，但髋臼前、后柱保持良好，仍有一定髋臼稳定性，但骨缺损需要一些特殊组件或 Cage 修复重建。Ⅲ型：髋臼出现大量环形骨质缺失，髋关节中心严重上移（>3 cm）[7-8] ，甚至出现骨不连续或骨盆不稳定，为髋臼侧骨缺损最严重类型，髋臼重建、恢复旋转中心直接影响翻修手术成败。见图 1。
2.2 Paprosky 股骨侧分型 股骨侧 Paprosky 分型标准是基于股骨近端及峡部远端骨缺损范围制定，包括骨缺损部位、近端剩余骨范围、峡部及其远端残余支撑骨长度等，共分为 3 型。Ⅰ、Ⅱ型：轻度至中重度近端干骺端骨缺损，翻修时较容易处理。Ⅲ型：严重近端缺损，但股骨干骨质仍保持完整，根据股骨峡部处存留骨量长度是否达 4 cm [9] 。
3 髋臼侧重建 由于 Crowe Ⅳ型 DDH 患者关节结构畸形以及初次置换术后导致的一系列并发症，翻修手术时采用常规翻修假体大多无法实现关节初始稳定性、足量骨质覆盖或改善形态畸形目的。 3.1 使用生物型髋臼杯 常规髋关节翻修手术时，当髋臼存在 PaproskyⅡ型及以上骨缺损，而普通标准生物型半球髋臼杯无法提供稳定固定时，可以使用大型号髋臼杯假体（Jumbo 杯），以增大与髋臼周围骨质的接触面积，增加附着点，从而实现长期稳定性。 3.2 打压植骨 打压植骨是临床常用的骨缺损修复技术，对于髋臼骨缺损较小的患者通过打压植骨或配合加强环、金属块、Cage 等假体进行填充，可以实现髋臼骨缺损处骨量恢复、血管长入和骨质塑形、提升骨储量，进而达到假体长期稳定的目的[10] 。 3.3 使用金属块 金属块一般是用于填补假体与宿主骨之间骨缺损或用于支撑假体，使得髋臼杯具有牢靠附着 点，实现初始稳定性；同时加大缺损部位骨组织与金属块的接触面积，能促进骨长入。金属块有不同形状、大小，通过选择合适金属块能达到最大程度与骨缺损部位吻合。钽金属块及骨小梁金属假体因具有良好生物特性及摩擦系数，采用金属块修复骨缺损也能增大髋臼杯包容性，加强稳定性。 3.4 使用 Cage 及三翼型髋臼杯 Crowe Ⅳ型 DDH 患者内侧壁及前柱骨质较少，有部分患者在接受翻修手术时已经出现大范围骨缺损，导致髋臼不连续，翻修时髋臼杯不能有效固定，此时可以使用 Cage 或三翼型髋臼杯进行髋臼重建。 3.5 3D 打印技术 Paprosky Ⅲ型骨缺损患者因大量骨质丢失使得髋臼不连续，从而导致骨盆不稳定和髋臼假体植入困难。利用 3D 打印技术能制作患者骨盆三维模型，术者通过模型能直观了解髋臼处解剖缺陷，理解局部解剖结构及缺损范围，更好地进行术前规划、选取合适组件修复缺损，或者利用 3D 打印技术制备特殊形态假体组件，最大程度恢复髋关节支撑力、活动度及稳定性。 4 股骨侧重建 4.1 手术难点 DDH 患者股骨畸形随着髋关节脱位程度变化而变化。其中，Crowe Ⅳ型表现为髋关节高度脱位，股骨近端形态结构和功能改变最严重，髋内、外翻发生率高[11-12] ，当 DDH 患者股骨组件松动并伴有空洞和节段性骨丢失时，股骨侧翻修具有一定挑战性，如植入物取出、保留骨量、重建股骨近端、选择合适假体植入并实现稳定等成为股骨侧翻修手术难点[13] 。 4.2 手术注意事项 Crowe Ⅳ型 DDH 患者行翻修手术时，股骨近端以及狭窄的髓腔可能存在骨质硬化，取出生物型股骨柄假体时应尽可能清除股骨近端包裹的硬化骨组织、纤维组织，并在充分显露假体及分离骨-假体界面情况下移除，尽可能减少医源性骨质丢失，防止皮质穿孔、骨折发生，避免盲目打出假体[14-15] 。 术前及术中对股骨近端骨缺损程度的评估，对植入假体的设计、选择和固定，以及对剩余骨储备质量的判断等，均决定着翻修手术成败。 4.3 股骨侧假体选择 临床常选择模块化组配型假体用于Crowe Ⅳ型 DDH 患者翻修手术，其分段式组配结构能够更好地满足患者股骨实际需求，其远端股骨柄能实现适配稳定，近端袖套能够有效防止术后骨溶解和固定松动等问题。对于 Crowe Ⅳ型 DDH 翻修手术，股骨侧假体需要依据患者股骨缺损情况来进行选择，以实现股骨重建、保持假体稳定为首要目的。 5 内衬选择 目前，手术常用的假体内衬包括金属-金属界面、金属-聚乙烯界面、陶瓷-聚乙烯界面、陶瓷-陶瓷界面[7, 11] 。聚乙烯材料是目前主要选择类型，现阶段高交联聚乙烯内衬已逐步取代传统聚乙内衬，其耐磨性较高，减少了术后发生骨溶解及假体间磨损，有利于维持长期预后[16] 。CroweⅣ型 DDH 患者接受初次 THA 时大多较年轻，日常活动量较大，考虑患者翻修时磨损颗粒导致的骨缺损以及再次翻修困难程度，进行初次 THA 或翻修术时应尽可能选择陶瓷内衬，若因尺寸限制无法选择，可选用高交联聚乙烯内衬[17] ，以延长假体使用年限、减少翻修手术次数。 6 结论 Crowe Ⅳ型 DDH 患者初次 THA 术后翻修的最主要原因是假体无菌性松动，关节反复脱位、骨缺损、感染、截骨处不愈合以及假体断裂等也可能导致翻修手术。此类患者翻修手术中髋关节重建与股骨侧假体植入为主要难点，术前需要进行全面且精准评估、测量，充分考虑患者解剖结构畸形、骨缺损程度以及术中可能出现的状况。值得注意的是，骨缺损仍是 Crowe Ⅳ型 DDH患者翻修手术中最主要问题，虽然现阶段 Cage 技术、模块化组件以及定制型假体已被证实具有良好早中期疗效，但远期生存率仍需进一步明确。随着人工智能技术在医学领域的不断发展，个性化假体组件也将为此类患者翻修提供更多选择。 参考文献 [1] Bilgen ÖF, Salar N, Bilgen MS, et al. 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