（八）桂枝芍药知母汤——关节疼痛

33关节炎

石姓，女，34岁。患类风湿关节炎半年。风寒湿热杂至，风胜则游走疼；湿胜则关节肿；寒盛则剧痛；热胜则发热。故病形体消瘦，手足小关节渐渐粗大，活动不便，大关节游走疼痛无定，痛甚时，如虎啮痛不可忍，低热不尽，脉象细滑，舌红苔白。病情复杂，治极棘手。方选桂枝芍药知母汤，祛风散寒，除湿清热兼治。处方：桂枝10克，赤芍12克，甘草6克，麻黄6克，生姜5片，白术10克，知母12 克，防风9克，附子12克。加减连服50剂，关节疼痛基本控制，低热退尽，行走活动自如，体形渐壮，病邪已经衰退。原方加补气养血药调治以防病情反复。（摘自《辽宁中医杂志》1986.9.19）《金匮要略诠解》

34关节痛——胡建华医案

王某，男，44岁。初诊：遍体关节酸痛，尤以两膝为甚，畏寒，一年四季皆用护膝带保暖。易出汗，咽喉干燥微痛，精神疲乏。以往曾有血红细胞沉降率及抗“0”升高，上月检查均在正常范围。苔薄腻，舌边尖红，脉濡细。风湿之邪留恋于经络关节，郁而化热，病延日久，正气亏虚。治拟温经通络，清热祛风。处方：川桂枝、仙灵脾、炒防风各9g，肥知母、制川乌（先煎）、大生地黄、赤白芍各15g，忍冬藤、炙黄芪、薏苡仁、板蓝根各30g，炒白术12g。7剂，每日1剂，水煎服。复诊：服上方7剂后，关节疼痛明显减轻，咽喉疼痛消失，出汗已少。苔薄腻，脉濡细。再从原方加减。处方：川桂枝、炒防风、川独活、仙灵脾各9g，肥知母、制川乌（先煎）、大生地黄、赤白芍各15g，炙黄芪、板蓝根各30g，炒白术12g。7剂，每日1剂，水煎服。上方加减续服28剂，除两膝关节受冷即觉轻微酸痛外，余症悉除。《当代名医经方应用赏析》

35关节炎——王季儒医案

王××，女，53岁，某医院职工。患者两手指关节疼痛，曲伸不利已4个月。两手中指、无名指关节肿大，近日两膝关节积液疼痛。血沉38毫米/小时，类风湿因子阳性，脉沉滑。证属偏于寒湿之痹。治宜温化祛湿。处方：桂枝6克杭芍15克知母12克附子6克防风10克白术10克忍冬藤30克细辛3克川萆薢30克地龙10克薏米30克木通15克甘草3克共服15剂，手指关节肿痛已愈，两膝关节积液消失。《当代名医临证精华——痹证专辑》

36关节痛——胡建华医案

齐××，女，51岁。门诊号93009。5年前曾因关节疼痛，经住院治疗而愈。上月下旬赴穗探亲，旅途中感冒发热，咽喉疼痛，近三天来低烧（37.5°左右）未退，咽痛未除，而见肢体关节疼痛，尤以两膝关节灼热肿胀疼痛为甚，扪之灼手，但背部及四肢末端怕冷。舌尖红，苔白腻，脉弦细带数（96次/分）。验血：血沉；112毫米/小时，抗“0”：1250单位。风寒温热之邪入侵经络关节，气血运行不畅。治宜温经祛风以通络，清热化湿以止痛。处方：

桂枝9克制川乌9克（先煎）赤白芍各15克知母12克柳枝30克忍冬藤30克生地30克乌梢蛇9克生薏仁15克生甘草6克

二诊：服上方7剂后，低热渐平，前日起膝关节疼痛减轻，肿胀亦见好转，形寒肢冷减而未除，咽痛消失，胃中略有不舒，舌苔薄白，脉弦细（86次/分）。前方尚称合度，再守原意。原方加黄芪15克、煅瓦楞30克、陈皮9克，去乌梢蛇，柳枝用量减为18克，14剂。

三诊：膝关节疼痛肿胀续减。近3天来，有时已不觉疼痛，低热退清，肢冷转暖，胃中已舒。苔薄腻，脉细82次/分）昨日复查：血沉：48毫米/小时，抗“O”625单位，原方14剂。以后续服原方加减。至1987年1月2日，前后治疗4个月，膝关节肿胀疼痛等症悉除，血沉：15毫米/小时，抗“O”500单位。《当代名医临证精华——痹证专辑》

论：外感之后，实化热化，虚则寒化，本案就是外感阳热，所以脉数，合于里虚，所以低热。桂枝解表寒，附子温里寒，二诊加黄芪补营卫，和解表里。

37关节疼痛——张灿玾医案

诸某，男，青年。患者初发热恶寒，关节疼痛，继而高热不退，卧床不起，关节活动困难，全身瘫软。经山东省中医进修学校几位老教师多次会诊，诊为湿热痹，服药十余日效果欠佳。时吾亦在校任教，再次复诊，三老约同去。见病情十分严重，仍高烧不退，卧床不能活动，面色憔悴，痛苦难耐，面红唇燥，大便不畅，小便黄，口渴，舌红、体胖大、苔黄腻布满全舌如豆渣状、底部似粉腻状、表面粗糙，脉沉而有力。诊毕，三老征求我意，遂云，此证系湿遏热状，滞留不去，经络不通，湿气阻遏，真阳不布，高热者，邪火也，且真阳不布则湿气不化，当今之计，惟当通阳化湿，以求转机，我意可用仲景先生方桂枝芍药知母汤。当议及方中附子时，我云，可试服，可受否，于理，当无殃，遂请开方。处方如下：

桂枝三钱白芍药三钱麻黄一钱白术五钱知母四钱防风三钱制附子一钱生甘草二钱生姜三片。水煎，温服。

复诊：服1剂后，病情无恶化之势，患者自觉有舒适感，舌面粗苔有松动意。共议病情似有转机，此方之思路对证，我意附子可加一钱半，于是共议委我为治，遂按前方，将附子加至一钱半，余药不变。

继服1剂后，病情显示有转机，舌苔松动，体温略有下降，患者自觉舒适，遂将附子增至二钱，继服。

复诊：继服2剂后，体温逐步下降，舌面厚苔已开、呈片状剥脱，患者可自行转动肢体，脉象亦渐转平稳。是则真阳已有布达之力，湿热之邪亦逐步转化，后方送将附子逐渐加大，盖附子虽可扶阳，而终为辛热之药，为防其劫阴，遂将知母与白芍用量亦加大，继续服用。

经服上方，病情已明显好转，附子用量最后加至八钱，知母与白芍药亦相应加大，服至十余剂时，舌上厚苔已成片脱落，体温亦降至正常，患者可以下地稍作活动，病情转入恢复期，逐步减少药量，终至完全恢复。《国医大师经方临证实录》《经方治痹》

论：舌苔黄腻，满如豆渣，此是肺气郁闭，津液不化也，此当麻黄泄肺闭，知母清肺热。有的医生，只要一见舌胎厚腻，即辨证为湿盛，然后以历节，反辨为湿热痹。

本案发热恶寒，筋脉不通，所以脉沉。脉沉“有力”，附子可以不用。但桂枝麻黄，不可不用。桂枝解表，麻黄泄肺，所以舌面粗苔有松动意。