【经方临证】肾气丸加味治疗遗精案

王某，男，25岁，汽车修理工。2011年8月27日初诊。

患者面色㿠白，憔悴，体瘦，以遗精、小便无力为主诉来诊。患者手淫多年，近一年来，遗精严重，腰酸明显，因担心影响生育，看遍大小医院，泌尿、骨科、内科等均看过，花费近万元，几无疗效。

刻诊：遗精频作，几乎每晚均遗，阴囊轻度潮湿，腰酸背痛，同时伴有轻度汗出，恶风明显，舌质淡，脉弱。

检查提示：左侧肾盂轻度积水，前列腺内钙化灶。据证予以桂枝加龙骨牡蛎汤合桂枝茯苓丸6剂。药后有效，但尚不满意。改处以肾气丸加味：

熟地黄24g，山药12g，山茱萸12g，茯苓9g，牡丹皮9g，泽泻9g，桂枝10g，附子10g，巴戟天10g，砂仁10g，乌药30g，益智仁20g。

6剂，煎服，每日1剂。

药后诸症明显好转，患者信心大增。之后在肾气丸的基础上加味治疗，前后服药24剂，临床治愈。后以成药肾气丸合参苓白术丸以善后。

按：患者面色㿠白，憔悴，体瘦，遗精，是非常典型的“失精家”，桂枝加龙骨牡蛎汤为主方，再合桂枝茯苓丸活血利水，改善局部血液循环。此外，患者轻度汗出，恶风明显，脉弱，属于比较典型的桂枝证，所以，该患者必须用桂枝类方。

可能服药时间短，虽然有效，但患者尚不满意，故改处肾气丸加味。肾气丸来源于《金匮要略》，其主治有五：一是治脚气上入，少腹不仁；二是治虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利；三是治短气有微饮，当从小便去者；四是治男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗者，五是治妇人烦热不得卧，但有饮食如故之转胞不得溺者。

慢性前列腺炎患者，除小便不利外，少腹拘急不适，腰痛，都是常见症状。其中少腹不仁，即少腹麻木，与少腹拘急有相似之处，至少其部位均在少腹。“短气有微饮”，是指痰饮停于下焦，就该患者而言，阴囊潮湿就是痰饮内停之象。所以，肾气丸所主治的三个方面，均与慢性前列腺炎的表现相关，这是选用本方的重要依据。

为增强本方温补之力，而加用巴戟天。考虑到熟地黄的滋腻之性，配伍砂仁以理气开胃。同时配伍乌药与益智仁，合同山药，有缩泉丸之意，能够益肾固精缩尿。后来还配伍过桑螵蛸，也是取其温补肾阳，固精缩尿之意。患者发病的根源在于手淫，所以，无论选用何方进行治疗，其前提是必须戒除手淫，否则，再好的药也无济于事。