|
社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的肺实质感染性炎症，是临床常见病、多发病，规范合理的抗感染治疗是提高疗效、降低不良反应、节约医疗资源、减缓细菌耐药的最有效方法。但是目前门诊上 CAP 不规范不合理用药仍较常见，以下就 CAP 治疗一些不合理处方进行点评与分析。CAP 应评估病情的严重程度，选择适宜的治疗场所：门诊、住院或 ICU。2016 年中国 CAP 指南 [1] 建议根据 CURB-65 评分作为判断 CAP 患者是否需要住院治疗的标准：
CURB-65 等 CAP 严重程度评分系统可预测 CAP 患者的死亡风险，低风险患者完全可在门诊治疗，不必占用过多的医疗资源，也方便患者。当然任何评分系统都应结合患者年龄、基础疾病、社会经济状况、胃肠功能及治疗依从性等综合判断 [1]。对于门诊轻症 CAP 患者，尽量使用生物利用度好的口服抗感染药物治疗；
建议口服阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸治疗（IB）；
青年无基础疾病患者或考虑支原体、衣原体感染患者可口服多西环素/米诺环素（III B）。2019 年英国《NICE 社区获得性肺炎抗生素处方》[7]：
对于儿童及年轻患者，非重症 CAP 抗生素口服与静脉使用一样有效；
基于经验、抗菌药物管理原则及儿童与年轻患者的证据，口服抗生素应作为成人 CAP 的一线治疗；
严重感染、症状体征不严重但无法口服则可能需要静脉用药；
如初始为静脉用药，应在 48 小时后根据治疗反应及微生物检查结果进行评估，如有可能则应切换到口服。口服用药治疗简便、经济，对于无高热、轻症、口服可耐受的 CAP 患者完全可考虑口服抗菌治疗，如选择多西环素、莫西沙星等口服治疗。门诊上头孢类 阿奇霉素/左氧氟沙星/莫西沙星的联合方案不算少见。CAP 最常见的病原体有肺炎链球菌、肺炎支原体等（表 1），β-内酰胺类（青霉素、头孢类、碳青霉烯类等）无法覆盖肺炎支原体、衣原体、军团菌等不典型病原体，而左氧、莫西沙星抗菌谱更为广泛，不但可覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 CAP 的典型病原菌等，还可覆盖不典型病原体，故被称作「呼吸喹诺酮」。
CAP 治疗需根据患者病情严重度、治疗场所、 年龄、基础疾病等决定初始抗感染药物的使用。国内指南 [3]建议对于门诊无伴发疾病（酗酒、慢阻肺、脑血管意外后误吸、支气管阻塞后与流感）且近 3 个月内未用过抗菌药物者的首选方案：阿奇霉素或多西环素。
喹诺酮类与 β-内酰胺类抗菌谱有重叠，门诊治疗的轻症 CAP 如选择喹诺酮，则单药即可，一般不必联合 β-内酰胺类。以往推荐阿奇霉素等大环内酯类作为肺炎支原体肺炎（MPP）的首选用药 [4]，但 2000 年起，大环内酯类耐药 Mp 在全球各地流行的证据越来越多 [5]，中国、日本等国家报道的部分地区肺炎支原体的耐药率已达到 90%～100%[6]。
2016 年中国指南 [1] 针对国内大环内酯类耐药率较高的现状，将 MPP 的首选用药更新调整为多西环素、米诺环素、左氧氟沙星与莫西沙星，阿奇霉素已经降级为次选（二线）。
总之，因为耐药率较高，MPP 不再首选阿奇霉素了。2019 年英国《NICE 社区获得性肺炎抗生素处方》[7]：
推荐 5 天抗生素疗程，除非微生物结果提示需要更长疗程，或者临床不稳定（表现为近 48 小时内发热或以下某一临床体征不稳定：血压、心率、呼吸频率与氧饱和度）。 2019 年美国《IDSA/ATS 成人社区获得性肺炎诊治指南》[8]：
抗菌疗程应个体化考量，应不少于 5 天，直到患者达到临床稳定（心率、呼吸频率、血压、氧饱和度与体温恢复正常，可以进食、神志恢复正常）（强推荐，中等质量证据）。 2020 年中国《成人社区获得性肺炎基层合理用药指南》[3]：
抗感染治疗一般于退热 2～3 d 且主要呼吸道症状明显改善后停药，不可以肺部阴影吸收程度作为停用抗菌药物的指征；非典型病原体治疗反应较慢者疗程延长至 10～14 d；金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死，抗菌药物疗程可延长至 14～21 d。1. 部分临床医生认为应在影像学大部分或完全吸收时停药，但肺炎渗出吸收、影像学好转有滞后性，以肺炎支原体肺炎为例，到住院后第 4 周也仅有约 50% 的患者达到影像学完全吸收 [9]。
2. 2018 年有系统回顾与 meta 分析研究纳入 21 个临床试验共 4861 位临床可评估的 CAP 患者，将抗感染 ≤ 6 天定义为短疗程，≥ 7 天定义为长疗程。结果发现两组临床治愈率相似无差异，复发率也相似，而短疗程组伴更少的严重不良反应事件，且死亡率更低 [10]；
3. 有认为非典型病原体肺炎，如肺炎支原体肺炎（MPP）疗程要 10～14 天，而仔细研读国内指南：非典型病原体肺炎 治疗反应较慢 = 疗程延长，对于治疗反应较好的 MPP，完全不必长疗程。症状或体征持续存在或恶化时，应复查 X 线胸片或胸部 CT 确定肺部病灶变化（IA）虽然指南不推荐常规复查胸部 CT，但为了考核评价疗效，进一步排除结核、肿瘤等其它疾病，临床复查 CT 比较普遍，情有可原，但是多久复查为宜？
有研究发现，CAP 影像学吸收存在一定的滞后性，MPP 治疗后 4 周影像学完全吸收者仅有 50%，而肺炎链球菌肺炎 11 周影像学完全吸收者才 50%[9]。
2010 年有研究发现 10 天后 30.8% 的患者影像学完全吸收，1 个月后 68.4% 的患者完全吸收；同时发现影像学吸收要迟于医生评估的临床疗效，而且肺炎球菌肺炎吸收要更为缓慢。结论：临床恢复良好的患者不应常规短期内复查影像，如需排除基础疾病不应在 4 周内复查 [11]。
所以治疗后 1～2 周复查 CT 显然太短，建议至少 4 周后复查 CT。
当然肺炎初始治疗效果不佳甚至病情持续加重恶化，提前复查 CT，甚至几天复查也是完全必要的。
时有发现抗生素 激素（如地塞米松、甲强龙等）这种双抗（抗感染 抗炎）方案治疗 CAP，CAP 使用激素治疗有无益处？
糖皮质激素能降低合并感染性休克 CAP 患者的死亡率；糖皮质激素对于不合并感染性休克的其它重症 CAP 患者的益处不确定 [3]。2017 年 Cochrane 系统评价 [12]：激素治疗并不能降低非重症 CAP 患者的死亡率，且可增加高血糖症。
临床上重症 CAP（sCAP）较为少见，门诊上轻症 CAP 常规使用激素不合理，除非合并其它疾病，如哮喘急性发作、慢阻肺急性加重等。
很多肺炎患者合并高热，不应常规使用激素退热，可选择口服对乙酰氨基酚等退热治疗。1. 门诊治疗的 CAP 不必常规输液、常规住院与常规二联抗菌治疗；
2. 肺炎支原体肺炎首选四环素类与氟喹诺酮类，阿奇霉素已经列入次选；
3. 抗菌疗程以 5~7 天为宜，注意个体化调整；
1. 中华医学会呼吸病学分会; 中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南 (2016 年版). 中华结核和呼吸杂志 2016;39:253–79. doi: 10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.04.005.2. File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003;362:1991–2001. doi: 10.1016/S0140-6736(03)15021-0.3. 中华医学会; 中华医学会临床药学分会; 中华医学会杂志社; 中华医学会全科医学分会; 中华医学会《中华全科医师杂志》编辑委员会; 基层医疗卫生机构合理用药指南编写专家组; 成人社区获得性肺炎基层合理用药指南. Guidelines for rational medication of adult community acquired pneumonia in primary care 2020;19:783-791 AB. doi: 10.3760/cma.j.cn114798-20200520-00600.4. 葛均波，徐永健. 内科学 [M]. 第九版. 人民卫生出版社，2018.5. Zhang Y, Zhou Y, Li S, Yang D, Wu X, Chen Z. The Clinical Characteristics and Predictors of Refractory Mycoplasma pneumoniae Pneumonia in Children. Scarpa A, ed. PLoS ONE 2016;11:e0156465. doi: 10.1371/journal.pone.0156465.6. Zhou Z, Li X, Chen X, Luo F, Pan C, Zheng X, et al. Macrolide-resistant Mycoplasma pneumoniae in adults in Zhejiang, China. Antimicrob Agents Chemother 2015;59:1048–51. doi: 10.1128/AAC.04308-14.7. Pneumonia (community-acquired): antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG138]. https://www./guidance/ng138.8. Metlay JP, Waterer GW. Update in adult community-acquired pneumonia: key points from the new American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America 2019 guideline. Curr Opin Pulm Med 2020;26:203–7. doi: 10.1097/MCP.0000000000000671.9. Macfarlane JT, Miller AC, Roderick Smith WH, Morris AH, Rose DH. Comparative radiographic features of community acquired Legionnaires』disease, pneumococcal pneumonia, mycoplasma pneumonia, and psittacosis. Thorax 1984;39:28–33. doi: 10.1136/thx.39.1.28.10. Tansarli GS, Mylonakis E. Systematic Review and Meta-analysis of the Efficacy of Short-Course Antibiotic Treatments for Community-Acquired Pneumonia in Adults. Antimicrob Agents Chemother 2018;62:e00635-18. doi: 10.1128/AAC.00635-18.11. Bruns AHW, Oosterheert JJ, El Moussaoui R, Opmeer BC, Hoepelman AIM, Prins JM. Pneumonia recovery: discrepancies in perspectives of the radiologist, physician and patient. J Gen Intern Med 2010;25:203–6. doi: 10.1007/s11606-009-1182-7.12. Stern A, Skalsky K, Avni T, Carrara E, Leibovici L, Paul M. Corticosteroids for pneumonia. Cochrane Database Syst Rev 2017;12:CD007720. doi: 10.1002/14651858.CD007720.pub3.
|
