早读｜【指南与共识】第三代微创拇外翻手术国际临床指南（2024版）

自娱自乐34s9yz 2024-04-16 发布于湖北

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｜背景与简介｜

本文是上海市第六人民医院牵头制定的关于第三代微创手术治疗拇外翻的国际临床指南。拇外翻是一种常见的第一跖趾关节进行性复杂畸形，通常伴随着内侧跖骨头的疼痛或骨突。传统上，根据拇外翻角（HVA）来评估畸形的严重程度：轻度（15°<HVA<30°），中度（30°<HVA<40°），或重度（HVA>40°）。第一和第二跖骨之间的角度，即跖骨间角（IMA），也用于评估病情的严重程度：轻度（IMA<10°），中度（10°<IMA<15°），或重度（IMA>15°）。当非手术治疗无法缓解疼痛且畸形进展时，手术可以减少畸形并纠正潜在的变形力。微创手术（MIS）由于其潜在的较小切口、较小创伤、相对更快的恢复时间和减少的术后疼痛等优点，近年来越来越受到患者的青睐。目前，MIS拇外翻手术已经发展到第三代，通过微创截骨和稳定的内固定实现了良好的临床结果。为了降低相关并发症的发生率，建议外科医生在采用MIS手术之前熟悉相关的外科解剖学，积累足够的传统开放手术经验，并接受MIS拇外翻手术的广泛培训。本临床指南的主要目标是定义并提供第三代MIS拇外翻手术的详细信息，以提高临床结果并降低并发症率。这一基于证据的临床指南是基于文献综述和临床经验制定的。

｜微创手术的历史与演变｜

Revedin截骨术是第一代MIS拇外翻手术，是一种第一跖骨头的关节内内侧闭合楔形截骨。在闭合楔形时，通过保留的外侧皮质的骨折增加了截骨的内在稳定性，无需内固定。Bösch截骨术是第二代MIS拇外翻手术，需要使用克氏针暂时固定截骨后的第一跖骨。第三代MIS拇外翻手术是从传统的Chevron截骨术演变而来的。开发了特殊的经皮螺钉系统来固定和稳定第一跖骨截骨，以纠正IMA、HVA和远端跖骨关节角（DMAA）。这一技术是在透视下通过3到4个小切口使用特殊的微创动力工具和为MIS截骨设计的Shannon裂钻进行的。报道的第三代MIS截骨术包括微创Chevron-Akin（MICA）、经皮、关节外反向L型Chevron（PERC）、经皮Chevron-Akin和经皮关节内Chevron截骨术，这些方法在截骨部位、内固定类型和固定所需的螺钉数量上有所不同。与前两代MIS技术相比，第三代MICA技术在广泛的应用中显示出一致的临床结果。报道称，它成功治疗了一些严重的拇外翻。

▲第一代、第二代和第三代MIS拇外翻手术的关键步骤示意图。

｜手术指征与禁忌症｜

指征：轻度、中度和特定的重度拇外翻病例适合MIS。一般来说，当保守治疗无法控制畸形及相关症状，如疼痛和穿鞋困难时，就适合进行手术。拇外翻手术后症状复发和畸形复发，且没有明显的第一跖趾关节退行性变的患者，也可能适合MIS。

相对禁忌症：MIS可能不推荐给某些患者群体，包括那些年龄大、严重骨质疏松的患者，以及那些有轻度至中度拇僵硬或伴有严重跖骨内收的拇外翻患者。此外，第一跖跗关节不稳定的患者也被视为相对禁忌症。

禁忌症：对于有严重心脏和肺部疾病、严重周围血管神经病变、糖尿病、急性传染病的患者，不建议进行手术。对于有严重类风湿性关节炎、严重痛风性关节炎、严重跖趾关节不匹配、严重跖趾关节炎或严重拇僵硬的患者，不建议使用MIS技术。MIS的其他禁忌症包括无法遵守围手术期限制的患者或诊断不明确的患者。此外，对于有精神障碍的患者考虑手术时应格外小心。

｜微创手术技术｜

术前准备

微创手术（MIS）需要专门的工具和器械，包括常规C臂或迷你C臂成像设备、专用的MIS动力系统、MIS Shannon裂钻、MIS复位工具、小型刮匙和微型骨膜剥离子、骨科足部手术的标准器械和克氏针。术前准备对于成功的MIS至关重要。患者采取仰卧位，手术足放置在手术台边缘或超出边缘，以便易于接触和术中成像评估。使用止血带是可选的，因为它可能增加由于Shannon裂钻快速旋转速度导致的热损伤的风险。不使用止血带的优势在于可以利用血流的冷却效果来减少潜在的热损伤。然而，一些专家认为，止血带对于外科医生在初始学习曲线期间可能是有益的。应大量使用生理盐水灌注以减少这种情况下的热效应。C臂通常用于手术。手术足通常放置在手术台上，C臂位于足部侧面。或者，手术足可以直接放置在C臂成像增强器上。外科医生位于手术足的内侧，以便易于操作。MIS需要足够的动力来以相对较低的速度和高扭矩的功率设置快速而安全地进行截骨。通常使用Shannon裂钻进行MIS中的截骨。建议使用直径（1.8、2.0和2.5mm）和切割长度（8-20毫米）的Shannon裂钻。此外，应使用冲洗冷却灌注以防止导致局部骨坏死和愈合受损的热损伤。

▲MIS专用工具。A. MIS专用电源系统，具有不同的附件选项；B. 专用刀片、MIS复位工具、微型锉刀（从左到右） C. MIS Shannon裂钻。

微创手术的手术技术

微创Chevron-Akin截骨术（MICA）和经皮微创跖骨横向截骨术是第三代MIS中最常用的截骨技术。与传统的Chevron截骨术相比，MICA的截骨位置是关节外的，位于第一跖骨颈附近。关节外截骨在几个关键方面提供了优于关节内截骨的优势：（1）关节外截骨程序最小化了关节囊的损伤，努力保持关节囊近端附着的完整性。（2）使用Shannon裂钻进行的关节内截骨不可避免地会产生骨碎片，尽管经过彻底冲洗，但残留碎片仍可能留在关节内。残留碎片可能导致术后关节纤维化、不适和僵硬。（3）关节外截骨允许更大的平移和旋转矫正，因为截骨处的移动不受关节囊紧张的限制。在截骨前使用导向针有助于进一步复位和截骨后的固定。导向针通常插入第一跖骨内侧基底的中点，并推进到刚好穿过远端截骨点近端的外侧皮质。双皮质固定对于维持截骨在理想复位位置的稳定性至关重要。使用骨膜剥离子在截骨前松解和保护周围软组织。在确定计划的V形截骨顶点后，外科医生可以使用Shannon裂钻进行MICA，从背侧和跖侧-近端方向进行。截骨的正确方向对于实现所需的矫正和避免包括过度缩短或延长跖骨，或跖骨头部的矢状面抬高或下沉在内的并发症至关重要。经皮微创跖骨横向截骨是另一种微创手术技术，它使用与MICA相同的解剖标志进行截骨，不同之处在于它是一种横向截骨。关于这两种MIS拇外翻手术的生物力学研究表明没有显著差异。最近的研究验证了拇外翻畸形中纠正第一跖骨旋转的重要性。在旋转矫正方面，横向截骨可能显示出与MICA相比的潜在优越性。可以通过控制的跖骨头旋转来纠正内翻畸形。在复位过程中，应注意防止第一跖骨头过度的跖侧平移。在MIS的关键步骤中应进行透视评估，以确保满意的复位。在正位放射线照片中，应努力实现第一跖趾关节的匹配及力线。在侧位图中，第一跖骨的远端皮质应与沿着跖骨纵轴的近端皮质平行排列。在跖骨截骨后难以达到满意的情况下，可能需要辅助的Akin截骨或侧向松解软组织。在满意的复位和重新排列后，使用克氏针进行临时固定，以避免复位丢失。第三代MIS技术的核心是在截骨复位后使用专门的内固定系统。这种方法使得早期负重和运动成为可能，已被证明可以减少术后关节僵硬的风险。第一跖骨轴向螺钉的放置是一个关键步骤。在复位后，预设的导向针从第一跖骨的内侧基底推进。至关重要的是，导向针从第一跖骨的内侧基底通过截骨部位并获得“in-out-in”的轨迹到重新复位的跖骨头。导向针应与第一跖骨的矢状位长轴平行放置。透视引导应用于监测导向针穿过近端截骨的内侧和外侧皮质，并到达跖骨头的外侧皮质。通过导向针插入第一个全螺纹空心螺钉，不进行压缩。在许多情况下，为了增加稳定性，会以类似的方式平行放置第二个空心螺钉。为了防止固定后潜在的软组织刺激，可以考虑使用斜面无头空心螺钉。第一近端空心螺钉可以选择4.0-5.0毫米的直径，而第二个远端螺钉则建议使用较小直径（3.0-4.0毫米）。可吸收螺钉可用于内固定。然而，有报告称由于其膨胀的趋势，难以拆除。虽然金属髓内固定板可以作为MIS拇外翻矫正的替代固定方法，但由于设计限制，这些板可以实现的跖骨头位移有限。微创Akin截骨术通常与MIS第一跖骨截骨术联合使用。它是通过一个小切口在第一趾骨近端骨干的内侧进行的闭合楔形截骨，使用Shannon裂钻。截骨通常由2.0-3.0毫米的空心螺钉固定和稳定。MIS中是否需要外侧软组织松解仍然是一个有争议的话题。在关闭前，应始终评估第一跖趾关节的匹配性和外侧软组织张力。当存在持续的畸形或籽骨复位不足时，建议进行外侧软组织松解。总的来说，由于较小的内侧疤痕、有限的手术暴露和关节外截骨，MIS预计将产生更好的结果，软组织并发症和僵硬减少。

▲术中透视图像展示了第三代经皮微创跖骨横向截骨术的关键手术步骤 (A) 横向关节外截骨术 (B) 使用 MIS 复位工具横向平移第一跖骨头，并临时固定用克氏针固定以避免复位丢失 (C) 通过导针插入第一个全螺纹空心螺钉 (D) 以类似方式插入第二个空心螺钉 (E) 经皮Akin截骨术 (F) 放置Akin截骨术后导针 (G) 经皮Akin截骨固定 (H) 最终术后图像。

术后管理

MIS拇外翻术后标准化的敷料技术对于保持术后软组织平衡和预防复发至关重要。在第一跖骨间隙放置无菌纱布。在包裹前足手术伤口时，施加恒定压力以保持第一跖趾关节的踇趾中立位置。其余的趾间隙也用无菌纱布分隔并包裹，踇趾以交错的方式放置，并用绷带固定，延伸至切口区域以外，以增强敷料的强度。为了便于早期活动范围和观察血供，在绷带的远端末端需要暴露脚趾。术后护理和康复对于MIS的成功至关重要。手术后立即建议患者穿前足减压鞋或步行靴，根据耐受情况进行部分负重。尽可能保持手术肢体抬高。建议进行常规锻炼，以预防髋关节、膝关节、踝关节和趾关节的关节僵硬。也鼓励主动肌肉活动，以预防肌肉萎缩和减少肿胀。缝合线通常在术后2周拆除。一旦手术伤口愈合，就可以开始物理治疗。在接下来的六周恢复期间，应每周检查踇趾的中立位置，并通过定期更换敷料或定制护具进行维护。对于术前严重畸形的患者，可能会从在第一跖骨间隙放置的脚趾分隔器。六周后，患者通常可以开始进行游泳或骑自行车的锻炼，穿着宽松前足运动鞋，持续三到六个月。根据临床和影像学评估完全骨愈合的情况，四到六个月后可以恢复完全负重和运动活动。建议在术后六周、三个月、六个月和一年进行放射学评估。

▲接受第三代MIS拇外翻手术的患者术前和术后10个月的情况。(A) 术前临床照片；(B) 术前 X 线照片；(C) 术后10个月临床照片；(D)术后10个月的X线片。

并发症

总的来说，MIS中潜在并发症的范围与传统开放手术相似。然而，MIS可能引入在开放手术中不存在的特定并发症，例如不可见的软组织结构的损伤或皮肤的热损伤。第三代MIS拇外翻术后并发症率为10%。最常报告的并发症包括复发、不良愈合、延迟愈合或不愈合、转移性跖痛、难治性足痛、浅表或深部感染、深静脉血栓、局部感觉缺陷、关节僵硬、骨关节炎和植入物失败。MICA手术中畸形复发的发生率为0.9%，神经和肌腱损伤的概率为0%到5%，与伤口相关的并发症约占病例的4%，术后第一跖趾关节疼痛的概率为1.5%。由于MIS中的小切口，感染率显著低于开放手术。特别是，在使用Shannon裂钻进行骨切开时，应特别注意避免对皮肤和骨组织的热损伤，这可以进一步降低感染发生率。骨组织的热损伤也可能导致延迟愈合或不愈合。为了减少医源性热损伤的风险，提倡几项建议，包括使用锋利的钻头、带有高扭矩和低速度的灌注微型电机、较短的钻头时间和不使用止血带。尽管术后由于软组织肿胀或瘀伤引起的暂时性感觉异常常见，但在MIS中罕见发生归因于神经损伤的持续性感觉异常。最近的系统综述报告了9.8%的病例中第一跖趾关节的僵硬。为了保持活动性，建议在术后一周内开始主动和被动活动第一跖趾关节。经皮或开放技术的的选择取决于特定情况和外科医生的熟练程度。必须强调的是，严格的培训在减少并发症方面至关重要，包括尸体培训和访问经验丰富的同事。

预后

与其他研究一致，我们的经验表明，第三代MIS技术用于矫正拇外翻可以实现与传统开放方法相似的畸形矫正和临床结果，同时也呈现其自己独特的并发症。迄今为止报告的MIS治疗拇外翻矫正被认为是一种有效的手术选择，可改善影像学和临床结果。作为一种特定的MIS技术，横向截骨显示出与其他MIS技术（如MICA和PERC）相当的疗效。用于评估MIS疗效的预后指标包括受影响肢体的术后功能（AOFAS前足评分）、传统的放射学参数（HVA和IMA）、术后并发症、术后疼痛（视觉模拟量表VAS评分）、患者满意度、伤口愈合和再次手术率。必须注意的是，外科医生的学习曲线与预后密切相关。当外科医生没有充分认识到全面培训的重要性和理解技术固有的潜在限制时，MIS的疗效可能会受到损害。

｜MIS的缺点｜

尽管MIS因其作为矫正拇外翻的有效和安全方法而获得认可，并越来越受欢迎，但重要的是要承认MIS与传统开放手术相比存在某些缺点。这些限制包括：(1) MIS中的辐射暴露增加。使用迷你C臂可能对经皮足部手术有益。(2) 控制截骨位置和第一跖骨缩短的精度不足。钻头的厚度和截骨后稳定性导致骨丢失，从而导致跖骨过度缩短。文献中也报告了背侧或跖侧错位。(3) MIS技术通常需要一个广泛的学习曲线。强烈建议进行特定的尸体培训和密集练习，这对于最小化学习曲线至关重要。（4）由于手术过程中的间接可视化，神经血管和肌腱结构存在医源性损伤的风险。对相关解剖结构和安全区域的准确知识至关重要。(5) 尽管一些研究报告了MIS在治疗严重拇外翻的临床结果很有前景，但MIS技术通常被指示用于轻度至中度拇外翻。在矫正严重畸形时，主要关注的是跖骨头部和轴之间的骨接触不足。此外，术前HVA（≥40°）和术后胫骨籽骨位置被报告与畸形复发密切相关。

｜结论｜

近年来，采用微创拇外翻手术的趋势一直在稳步上升，患者和外科医生的接受率更高。根据临床指南，应标准化使用第三代微创拇外翻技术。