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慢性肾脏病指南 KDIGO指南 2024年3月13日，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）重磅发布慢性肾脏病（CKD）评估和管理临床实践指南，内容涵盖慢性肾脏病评估与分类、疾病及其相关并发症管理、用药管理以及在不同临床环境中提供以患者为中心的护理策略等。这是KDIGO慢性肾脏病指南12年来的再一次更新，增添的许多新内容，本文就药物治疗部分做一总结分享。 KDIGO是国际组织，具有很高的权威性，预计各国指南会根据此指南做出相应调整。 慢性肾脏病的治疗原则是延缓肾病进展，降低终末期肾病（尿毒症）的发生风险，预防心血管并发症。治疗策略是控制尿蛋白、控制血压、控制血糖、控制心血管危险因素等指标。 慢性肾脏病患者血压的控制目标，新指南推荐：对于慢性肾脏病合并高血压成人患者，在可耐受情况下，建议控制目标收缩压<120 mmHg，并使用标准化诊室血压测量（2B）。 慢性肾脏病患者血糖控制目标，新指南推荐个体化HbA1c目标为<6.5%~8.0%。  图片来自网络，仅供参考 治疗药物有以下几种： No.1 肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi） 包括沙坦类降压药（ARB）和普利类降压药（ACEI），对没有高血压的慢性肾脏病患者也适用。 推荐3.6.1： 对于CKD合并白蛋白尿重度增加（G1-G4、A3）且无糖尿病的患者，推荐起始RASi治疗（1B）。 推荐3.6.2： 对于CKD合并白蛋白尿中度增加（G1-G4、A2）且无糖尿病的患者，推荐起始RASi治疗（2C）。 推荐3.6.3： 对于CKD合并白蛋白尿中至重度增加（G1-G4、A2和A3）且有糖尿病（1B）的患者，推荐起始RASi治疗。 推荐3.6.4： CKD患者应避免ACEi、ARB和直接肾素抑制剂（DRI）联合使用，无论有或没有糖尿病（1B）。 实践要点3.6.1： 建议使用RASi已获批的最高耐受剂量，以达到治疗获益。 实践要点3.6.2： 在开始RASi治疗或增加剂量后的2~4周内监测血压、血肌酐和血钾的变化，具体取决于当前的GFR和血钾水平。 实践要点3.6.3： 与RASi治疗相关的高钾血症通常可以采取其他措施降低血钾水平，而不是减少RASi剂量或停用RASi。 实践要点3.6.4： 除非在起始RASi治疗或增加剂量后的4周内血肌酐水平升高30%以上，否则继续ACEi或ARB治疗。 实践要点3.6.5： 在有症状性低血压或药物治疗后仍有高钾血症或治疗肾功能衰竭（估计肾小球滤过率[eGFR] <15 ml/min/1.73m2）以减少尿毒症症状的情况下，考虑减少ACEi或ARB剂量或停用。 实践要点3.6.6： 在特殊情况下（如治疗高血压或射血分数降低的心力衰竭），白蛋白尿正常或轻度增加（A1）的CKD患者考虑起始RASi（ACEi或ARB）治疗。 实践要点3.6.7： 即使eGFR<30 ml/min/1.73m2，CKD患者仍可继续ACEi或ARB治疗。 解释 1、慢性肾脏病合并蛋白尿患者，推荐起始使用沙坦类或普利类降压药，无论有没有高血压，无论有没有糖尿病。 2、没有尿蛋白的慢性肾脏病患者，如果合并有高血压或射血分数降低的心力衰竭。 3、沙坦类或普利类降压药应该逐渐加量到说明书允许的、可耐受的最大剂量。 4、沙坦类与普利类降压药治疗期间出现高血钾，应选择使用降钾药（比如口服降钾药环硅酸锆钠），而不是减量或者停药。 5、沙坦类与普利类降压药起始治疗或者剂量增加后4周内如果出现血肌酐升高，如果升高没有超过基础值的30%，可继续使用。 6、肾小球滤过率＜30ml/min，也可以使用沙坦类或普利类降压药。 7、沙坦类或普利类降压药使用期间，如果出现有症状的低血压，或者药物无法纠正的高血钾，或者4周内血肌酐升高超过基础值的30%，应考虑减量或者停药。 8、无论什么情况，都应避免沙坦类降压药、普利类降压药和直接肾素抑制剂联合使用。  图片来自网络，仅供参考 No.2 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i） 也就是列净类降糖药。 推荐3.7.1： 推荐T2D合并CKD且eGFR≥20ml/min/1.73m2的患者使用SGLT2i治疗 （1A）。 实践要点3.7.1： 一旦启动SGLT2i治疗，即使eGFR<20ml/min/1.73m2，也可以合理地继续使用，除非不能耐受或启动肾脏替代治疗（KRT）。 实践要点3.7.2： 在长时间禁食、手术或严重疾病（当酮症高风险时）时，停用SGLT2i。 推荐3.7.2： 推荐SGLT2i治疗如下CKD成人患者（1A）：（i）eGFR≥20 ml/min/1.73m2且尿白蛋白肌酐比值（ACR）≥200 mg/g（≥20 mg/mmol），或（ii）心力衰竭，与白蛋白尿水平无关。 实践要点3.7.3： SGLT2i治疗时并不需要改变CKD的监测频率，起始SGLTi治疗后出现的eGFR可逆性下降通常并不是停止治疗的指征。 推荐3.7.3： 建议eGFR 20~45 ml/min/1.73m2且ACR<200 mg/g（<20 mg/mmol）的成人患者使用SGLT2i治疗 （2B）。 解释 1、多个大型RCT研究都证明了列净类降糖药对慢性肾脏病人群的净获益，尤其是对非糖尿病患者的净获益特别大。列净类降压药也因此上升为慢性肾脏病患者的一线治疗药物，有没有糖尿病的慢性肾病患者，只要肾小球滤过率不低于20ml/min都推荐使用。 2、成人慢性肾脏病患者，肾小球滤过率20ml/min以上，如果有蛋白尿，或者没有蛋白尿，但有心衰，推荐使用列净类降糖药。 3、成人慢性肾脏病患者，肾小球滤过率20~45 ml/min，没有蛋白尿，也推荐使用列净类降糖药。 4、治疗期间如果肾小球滤过率下降低于20ml/min，仍可以继续合理使用。 5、列净类降糖药治疗期间，如果出现一过性血肌酐升高（肾小球滤过率可逆性下降），可继续使用。 6、列净类降糖药治疗期间，如果出现反复感染等不耐受，或者开始肾脏替代治疗，或者长时间禁食、手术或严重疾病（比如酮症等），可考虑停用。  图片来自网络，仅供参考 No.3 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA） 也叫醛固酮受体拮抗剂，第一代螺内酯，第二代依普利酮，第三代非奈利酮，前两代为甾体类醛固酮受体拮抗剂，第三代为非甾体类（选择性）醛固酮受体拮抗剂。 推荐3.8.1： 对于T2D、eGFR>25 ml/min/1.73m2、血钾正常和白蛋白尿（>30 mg/g[>3 mg/mmol]）的患者，尽管已使用最大耐受剂量的RASi，仍建议使用已被证实具有肾脏或心血管获益的非甾体类MRA（2A）。 实践要点3.8.1： 对于其他标准治疗后仍存在持续性白蛋白尿而CKD进展和心血管事件高风险的T2D成人患者，非甾体类MRA是最佳选择。 实践要点3.8.2： 可以在RASi和SGLT2i治疗中加入一种非甾体类MRA，用于治疗T2D合并CKD患者。 实践要点3.8.3： 为了降低高钾血症的风险，建议选择在血钾浓度持续正常的患者中使用，并在开始使用非甾体类MRA后定期监测血钾（图2）。 图2. 非甾体类 MRA治疗期间监测血钾 实践要点3.8.4： 选择非甾体类MRA治疗时应优先使用被证实有肾脏或心血管获益的药物。 实践要点3.8.5： 甾体MRA可用于心力衰竭、醛固酮增多症或难治性高血压的治疗，但可能导致高钾血症或肾小球滤过率可逆性下降，特别是在GFR降低的患者中。 解释 1、螺内酯和依普利酮目前主要用于心力衰竭、醛固酮增多症或难治性高血压的治疗，但可能导致高钾血症或肾小球滤过率可逆性下降，特别是在肾功能减退的患者中。长期使用螺内酯还会拮抗雄激素，导致男性乳腺发育和性功能减退。选择性醛固酮受体拮抗剂非奈利酮已被证实具有降尿蛋白、降低肾衰风险、降低心血管疾病风险、降低心血管和肾病死亡率，具有明确的心肾保护作用。 2、慢性肾脏病合并2型糖尿病，有微量尿蛋白的患者，如果肾小球滤过率>25 ml/min、血钾正常，即使已使用沙坦类或普利类降压药，仍建议使用非奈利酮。 3、对使用沙坦类或者普利类，以及列净类降糖药等标准治疗后仍有尿蛋白，或者肾病进展风险，或者心血管疾病高风险的慢性肾病合并糖尿病的成人患者，非奈利酮是最佳选择。 4、非奈利酮使用期间应监测血钾。 5、沙坦类或普利类降压药、列净类降糖药和非奈利酮可以联合使用治疗慢性肾脏病合并2型糖尿病成人患者。  |
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