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第217条：伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。 “伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，吴谦注：“此承上三条，互详其证，以明其治也。伤寒中风三四日，见口苦咽干目眩之证，与弦细之脉，知邪已传少阳矣。若兼见耳聋目赤，胸满而烦者，则知是从中风传来也；若兼见头痛发热无汗者，则知是从伤寒传来也。今五六日，更见往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，则知是中风、伤寒兼见俱有之证也。少阳之邪，进可传太阴之里，退可还太阳之表，中处于半表半里之间。其邪外并于表，半表不解则作寒；内并于里，半里不和则作热。或表或里无常，故往来寒热不定也。少阳之脉，下胸循胁，邪凑其经，故胸胁苦满也；少阳邪近乎阴，故默默也；少阳木邪病则妨土，故不欲饮食也，邪在胸胁，火无从泄，上逼于心，故心烦也；邪欲入里，里气外拒，故呕；呕则木气舒，故喜之也。此皆柴胡应有之证也”。吴谦先生认为，本条与上面三条一脉相承，看到耳聋目赤，胸满而烦，就知道是从中风传来，看到头痛发热无汗，就知道是从伤寒传来，见到往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，就知道是中风伤寒都可以出现的证候。 太阳伤寒五六日，乃至十余日都不会化火，少阳因为津液虚，少阳伤寒五六日就会郁而化火，化火之后出现的证候，与少阳中风是一样的，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，都是火邪为病。 “往来寒热”，“往”是去的意思，寒去热来，热去寒来。热来时只发热不恶寒，寒来时只恶寒不发热。“胸胁苦满”，“满”是“懑”的意思，烦闷、憋闷。苦是以闷为苦的意思，胸胁部憋闷的难受。《灵枢·经脉》：“三焦手少阳之脉……布膻中，散落心包”，故胸闷；“胆足少阳之脉……合缺盆，以下胸中，贯膈，络肝属胆，循胁里……其直者，从缺盆下腋，循胸，过季胁下合髀厌中”，故胸胁苦闷。在伤寒中，只要胸满就用柴胡剂，除小柴胡汤证外，还有“胸胁满而呕”的柴胡加芒硝汤证，“胸满烦惊”的柴胡加龙骨牡蛎汤证，“胸胁满微结”的柴胡桂枝干姜汤证。“嘿嘿不欲饮食”，嘿嘿是静默的样子，不说话，不理人。不欲饮食就是不想吃饭喝水，其实是少阳阳气闭郁出现的懒散状态，相当于现代医学的抑郁症。默默是肝郁，不欲饮食是脾虚，“见肝之病，当先实脾”，柴胡以解郁，参、草、姜、枣以实脾。“心烦喜呕”，阳气闭郁，相火内炽，上扰心神则心烦，胃气不降则喜呕。 “或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”，吴谦注：“其余诸证，时或有之，总宜以小柴胡汤主之，各随见证以加减治之可耳！然既分中风、伤寒之传，而不分其治者何也？盖以太阳有营卫之分，故风寒之辨宜严，及传阳明、少阳，则无营卫之分，且其邪皆化热，故同归一致也”。吴谦先生提到一个问题，既然太阳病、阳明病、少阳病都分为伤寒证与中风证，为什么少阳病不像太阳病那样区分中风、伤寒用药，都用柴胡汤方治疗呢？吴谦先生认为，太阳病在表，有风伤卫、寒伤营之分，阳明少阳没有营卫之分，最后都是邪气化热，同归一致。少阳本火而标阳，标本同气，故从本气之火以概其标，所以伤寒五六日后就会化火，造成少阳病只有热证，没有寒证。但要说阳明病也无营卫之分，邪气化热，却值得商榷。虽然阳明病邪气化热的多，但也有阳明中寒证。其次，阳明表证分为“脉迟，汗出多，微恶寒”的桂枝汤证和“脉浮，恶寒而喘”的麻黄汤证，不能说不分营卫而邪气化热。 伤寒处方的名字非常严谨，桂枝汤桂枝加量就叫桂枝加桂汤，去桂枝就叫桂枝去桂汤，加杏仁、厚朴就叫桂枝加杏子厚朴汤，小柴胡汤是《伤寒论》中七个有加减法的处方，七个或然证都有加减，但加减后仍叫小柴胡汤。 “或胸中烦而不呕”，如果说胸胁苦满与胆经有关，胸中烦而不呕只与三焦有关。“三焦手少阳之脉……布膻中，散落心包”，三焦郁火上扰心包则胸中烦，郁火不在中焦则不呕。“去半夏人参，加瓜蒌实一枚”。半夏性味辛燥，有助热之虞，故去半夏。人参甘寒，有补益作用，正气虚用之，胸中烦而不呕偏邪气实，故去补虚之人参，加泻实之瓜蒌实。《伤寒论》中心烦去人参属于成法，这也是半夏泻心汤、生姜泻心汤用人参，甘草泻心汤不用人参的原因。但是，如果有惊，可以用人参，属于胸满烦惊的柴胡加龙骨牡蛎汤中有人参。瓜蒌实就是全瓜蒌，从取象比类的角度看，与胸腔很像，如果胸腔中只有热邪，栀子治之，如果不但有热，而且有痰涎瘀滞等病理产物，就要用瓜蒌实。伤寒金匮所有用瓜蒌的处方，都有邪气实。不论小结胸病的小陷胸汤证、还是胸痹的瓜蒌薤白白酒汤证、瓜蒌薤白半夏汤证、枳实薤白桂枝汤证，都有痰饮瘀浊的因素，相当于现在说的血脂高，瓜蒌可以滑润泄下。 “或渴”，如果三焦郁火，耗散胃中津液，就会出现口渴。“去半夏，加人参合前成四两半，瓜蒌根四两”。半夏性味辛燥，见渴必去半夏，加瓜蒌根止渴生津。由此可见，瓜蒌根主升清，瓜蒌实主降浊，人参可以升太阴清气，所以加人参成四两半。在伤寒中，半夏与瓜蒌根是王不见王，用半夏不用瓜蒌根，用瓜蒌根不用半夏，口不渴而呕用半夏，口渴而不呕用瓜蒌根，所以小青龙汤、小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤中，都是有渴就去半夏，加瓜蒌根。不符合这个特点的只有柔痉的瓜蒌桂枝汤证，虽然没有口渴，但也用到瓜蒌根的升清作用。 “或腹中痛”，《素问·举痛论》中讲了十四种疼痛，十三种因为寒，在《伤寒论》中，除栀子豉汤证的“心中结痛”是因为热之外，其他的腹中痛都是因为寒。“去黄芩，加芍药三两”，黄芩性味苦寒，故去之。《神农本草经》：“芍药：味苦平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”。在《伤寒论》中，有腹痛大多会用到芍药，如小建中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、真武汤、通脉四逆汤等，芍药与甘草组成芍药甘草汤，可以缓急止痛。 “或胁下痞硬”，胁下是少阳位，三焦郁火，气化不利，水液代谢失调，蓄积于胁下，就会造成胁下痞硬。这个证候可以用腹诊的方法确诊，两胁的肌紧张度增高，指尖有抵抗感。“去大枣，加牡蛎四两”，大枣与甘草都有甘缓保水的作用，但是，甘草可以约束柴胡，防止柴胡升散太过，故不去甘草，只是去掉大枣，加上咸能软坚的牡蛎。如果说清稀的津液是活水，那么果冻般粘稠的痰饮就是死水。如果说皂荚、半夏是把痰饮排出体外，那么牡蛎就是给死水招魂，把阳气召进来化为津液。牡蛎是治疗淋巴结肿大、肝脾肿大的要药，常用于治疗瘰疠、瘿瘤、症瘕痞块，王三虎医生经常用这个加减法，配伍五苓散治疗肝癌、胆管癌引起的恶性腹水。 “或心下悸、小便不利”，心下有水气则心下悸，下焦有水气则小便不利。虽然一个在中焦，一个在下焦，但与“胁下痞硬”一样，都是三焦气化不利，水液代谢失调而为病。“去黄芩，加茯苓四两”，《神农本草经》：“茯苓：气味甘平，无毒。主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便”。茯苓主“忧恚惊邪恐悸”，可以治疗心下悸；主“利小便”，可以治疗小便不利。心下悸不等于有水饮，阳气不足也会出现心下悸，如“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”的桂枝甘草汤证；但只要是水饮所致的心下悸，都用茯苓，如“心下悸，头眩，身瞤动，振振欲辟地”的真武汤证；“伤寒厥而心下悸”的茯苓甘草汤证。小便不利不等于有水饮，“腹痛，小便不利，下利不止，便脓血”的桃花汤证就没有茯苓。但只要是水饮所致的小便不利，大多用到茯苓。如“心下满微痛，小便不利”的桂枝去桂加茯苓白术汤证；“或小便不利，少腹满，或喘者”的小青龙汤证；“小便不利，微热消渴”的五苓散证；“渴欲饮水，小便不利”的猪苓汤证；“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛”的真武汤证；“小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧”的柴胡加龙骨牡蛎汤证；“其人或咳，或悸，或小便不利”的四逆散证。 “或不渴、身有微热”，不渴说明三焦郁火不甚，津液未伤，邪气没有入里。身有微热排除了往来寒热，说明太阳表邪未解，半在外重于半在里。“去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈”。有表证不用人参，以免敛邪，故去掉补虚的人参。表邪未解，加桂枝以解表。“温覆，微汗愈”是桂枝汤的将息法，用在此处说明治的是内陷少阳的太阳证，故不用少阳的去滓再煎法，而是用太阳的温覆取汗法，所以不能将小柴胡汤视为少阳病专方。治疗“不渴、身有微热”，去人参加桂枝是太阳方，治疗“阳明病，发潮热，大便溏”是阳明方，治疗“呕而发热”是厥阴方。第151条：“得病六七日，脉弱，无太阳柴胡证”，太阳病也有柴胡证，柴胡证不等于少阳证。所以，吴谦先生将太阳篇、阳明篇的柴胡证条文全部移入少阳篇，值得商榷，这些柴胡证只是邪涉少阳，并非少阳自病。 “或咳者”，上焦水饮不化，水气射肺则咳。“去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两”，小柴胡汤七味药，参、草、姜、枣四味以实脾补津液，少阳阳气不足，三焦气化不利，使津液化为水饮，此时再用参、草、姜、枣就有助邪之虞，甘草可以防止柴胡升散，可以治咳嗽，是小柴胡汤的灵魂，故留之，参、姜、枣尽去之。然后加了小青龙汤中出现过的药对，干姜、五味子。仲师在《金匮要略·痰饮咳嗽》篇提出：“病痰饮者，当以温药和之”，主药就是细辛、干姜、五味子。细辛温少阴肾气，五味子敛太阴肺气，干姜温太阴脾气，此三药配伍，见于各种治疗咳嗽的处方之中，如小青龙汤、厚朴麻黄汤、苓桂五味甘草去甘草去桂加干姜细辛半夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。有些人看到一些经方大家用小柴胡汤治疗外感久咳不愈，就照猫画虎，也用小柴胡汤治疗，有效不知道为什么有效，无效也不知道为什么无效。从病机上，久咳的患者符合“血弱气尽，腠理开”，肝胆之气不升，必然影响肺气的肃降，故久咳不愈。《素问·咳论》：“久咳不已，则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，此皆聚于胃，关于肺，使人多涕唾而面浮肿气逆也”。久咳不已，邪气进入三焦，三焦为原气之别使，是原气与津液的通道，三焦通路不畅，就会出现一系列与胃、肺有关的症状，“腹满，不欲食饮”是胃气不降，从中焦论治。“咳，多涕唾而面浮肿气逆”是肺气不降，从上焦论治。 “小柴胡汤主之”，想从根上了解小柴胡汤，首先要明白什么是三焦？《难经·三十一难》：“三焦者，水谷之道路，气之所终始”，从通路的角度看，三焦既是水谷津液代谢的道路，也是原气运行的道路。《难经·六十六难》：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”，三焦为命门原气的别使，主持精气、津液、血脉的出入。三焦气化的范围非常大，内联五脏六腑，外联肌肤腠理。《金匮要略·脏腑经络先后病》：“腠理者，三焦通汇元真之处，为血气所注”。肌腠也靠三焦气血来濡养，如果邪气进入三焦，阻遏气血津液的运行，就会生出病理产物，痰饮，用半夏燥湿祛痰。柴胡、黄芩都是中空植物，法象三焦通路，是祛除邪气的主药。由于气血津液根在胃中，三焦通路的尽头在中焦，所以用参、草、姜、枣补益中焦，扶助正气。现在生活条件好了，很多人喜欢喝一些保健品或补品，但一喝就上火，其实就是三焦通路不畅，补进去的营养瘀滞在中焦，郁而化火则口苦，津液不能上行至咽则口干，此时应该用柴胡、黄芩疏通，而不是用清热解毒药下火。 小柴胡汤中一共七味药，从加减法来看，除柴胡、甘草外，皆可去之，说明柴胡与甘草是小柴胡汤的灵魂。《神农本草经》：“柴胡：味苦平。主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。柴胡主“寒热邪气”，是治疗寒热往来的主药。《神农本草经》：“黄芩：味苦平。主诸热，黄疽，肠澼，泄利，逐水，下血闭，恶创恒蚀，火疡”。黄芩主“诸热”，可清三焦郁火。柴胡八两，黄芩三两，暗合“天三生木，地八成之”，三为木之生数，八为木之成数，用八的小柴胡汤与用三的桂枝汤、麻黄汤不同，是扶阴之方。去滓再煎的将息法证实了这一点，“久煎取味，薄煎取气”，取厚味以补阴精之不足。柴胡、黄芩，清解三焦郁热以治半在外之证，参、草、姜、枣实脾以治半在里之证。参、草、姜、枣在《千金方》中又叫生姜甘草汤，治肺痿咳唾涎沫不止，咽燥而渴。生姜五两，人参二两，甘草四两，大枣十五枚，是滋补津液的良方。《神农本草经》：“半夏：气味辛平，有毒。主伤寒寒热，心下坚，胸胀咳逆，头眩，咽喉肿痛，肠鸣下气，止汗”。半夏辛热，主“伤寒寒热”，是疗寒热往来的主药。半夏生当夏半，燮理阴阳，交通阴阳，使阳能入阴，阴能出阳，拨转枢机。 小柴胡汤将息法很特殊，“去滓再煎”，《伤寒论》中共有七张处方需要去滓再煎，柴胡类方有三张，小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤；泻心汤类方有四张，半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤。古代注家多从和解的角度解读，现代医家多从浓缩药液的角度解读，值得商榷。第223条：“凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤，必蒸蒸而振，却复发热汗出而解”，第222条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，从振汗和濈然汗出来看，不是和解，而是汗解。个人认为，可以从气机升降的角度来看。上焦不通则气化失司，出现两种情况，或是津液化为水饮，或是郁而化火。“胸胁苦满，胸胁烦而不呕，或渴，或胁下痞硬”是因为上焦气机不通，气化失司所致。气机当升不升则化热，当降不降则化寒，故寒热往来。小柴胡汤七味药有寒有热，有攻有补，有升有降，“去滓再煎”可以使寒热各异的药物各安其职，“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。所以，同样是柴胡类方，气机升降失司的大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤用去滓再煎法，气机出入失司的柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤则不用去滓再煎法。 《金匮要略》中也有两张去滓再煎的处方，柴胡去半夏加瓜蒌汤与甘遂半夏汤，如果说柴胡去半夏加瓜蒌汤属于柴胡类方，不予讨论，甘遂半夏汤与柴胡类方、泻心类方都没有关系，很有研究的必要。“甘遂大者三枚，半夏十二枚，以水一升，煮水半升，去滓。芍药五枚，炙甘草如指大一枚，上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升，和药汁煎取八合，顿服之”。仲师用半夏动辄半升、一升，极端情况下用二升，但本方仅用十二枚，还要与三枚甘遂以水一升，煮水半升，第一次去滓；加入芍药、炙甘草后，以水二升，煮取半升，第二次去滓；然后以蜜半升，和药汁煎取八合，很难用和解或解毒来解释。熟读十八反的医生发现，“藻戟遂芫俱战草”，甘草和甘遂相战，仲师为什么把它们放在一起呢？清代医家尤在泾说：“欲其一战而留饮尽去，因相激而相成”。仲师用药性相反的两味药上下激荡，恢复气机的升降功能，使停于心下的留饮尽去而病愈。 |
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