膝关节骨关节病

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膝关节骨关节病是指膝关节局部损伤、炎症和慢性劳损引起关节面软骨变性、软骨下骨板反应性骨损伤，导致出现的一系列症状和体征。以膝关节疼痛、畸形及活动受限为主要临床表现，多见于老年人。有流行病学资料显示：我国年逾古稀之人患病率高达78%，年逾花甲之人为55%左右，发病率与年龄呈正相关。膝关节骨关节病严重影响了患者的身心健康，同时其日常生活明显受到限制。

1病因病机

古代医书上并没有关于“膝关节骨关节病”病名的记载，根据其临床症状，属“骨痹”、“历节病”、“鹤膝风”等范畴。“痹病”一词首见于《黄帝内经》，后世医家论“痹”皆宗《内经》之说。关于“痹”的含义，归结起来，大致有四种。其一，痹者，闭也。其二，“痹”似乎是对阴分疾病的一种广泛称谓。其三，痹者，痛也。其四，痹，湿病也。膝关节骨关节病的形成，概而言之属正虚邪实之变。“肝主筋、肾主骨”，肝血不足，不能荣养宗筋；肾精亏损，其濡养骨骼的能力下降。经筋骨骼失养必脆弱易折，故不能“束骨而利关节”。风寒湿邪等外邪侵袭、劳损过度均属邪实。临床中，疾病往往虚实夹杂，只是矛盾主次不同罢了。

1.1肝肾精血亏虚

中医学认为“肾主骨生髓”，髓居骨骼之中，并能充实濡养骨骼。肾精充足，髓充骨满，骨骼健壮强硬。肾精亏则骨失所养，则骨易变脆增生。肝具有藏血的生理机能，肝主筋，若肝血充足则筋脉强劲，起到约束骨骼滑利关节的作用。肝血不足，其濡养经筋的能力必定下降，那么关节屈伸活动将受限。人过了40岁后，阴气减半，肝肾精血逐渐亏损，肾虚不能主骨，肝虚无以养筋，致使筋骨失养，是本病发生的基础。

1.2劳损过度

长期处于不良的姿势状态，或过劳负重，机体长时间的劳损，导致气血失和，经脉运行受阻，则筋骨得不到有效的滋养，进一步累及肝肾，则病变更加严重。或外力（包括扭伤、挫伤、撞击、跌伤)损伤，引起关节局部发生气血逆乱，严重的损伤筋骨，血流不循常道而溢于脉外，形成瘀血凝滞，痹阻经脉，关节失去滋养，久而久之，则易出现退行性病变。

1.3外感风寒湿邪

肝肾亏虚之人，极易招致外邪的入侵“邪之所凑，其气必虚”，肝肾亏虚之人，或外感风寒邪气，或久居潮湿之地，或冒雨涉水，则外邪由肌表经络客于脊柱、关节，导致局部气血运行阻滞，均可以引起颈项酸强，肢体酸麻、腰臀胀痛等。日久而形成骨痹。综上所述，年老人肝肾精血亏虚，筋骨失养；劳损过度，血瘀气滞；风寒湿邪，痹阻经络等诸多因素杂至是本病发生的根本，其病机特点属本虚标实，肝肾亏虚、精血不足为本，以风邪、寒邪、湿邪、痰浊、瘀血等邪为标。

2辨证施治

中医对膝关节骨关节病的诊断主要分为三型，即肝肾阴亏、筋脉瘀滞证，脾肾两虚、湿注骨节证，肾阳虚衰、痰瘀交阻证。结合临床，总结膝关节骨关节病的临床表现为：膝关节疼痛，以活动痛为主，也有一些患者出现静息痛；关节僵硬，以晨间为主；膝关节肿胀、畸形：活动受限，尤以膝关节屈曲受限明显；因疼痛导致活动减少出现的肌肉萎缩，以股四头肌为主。治疗上，采用汤药内服为主，根据病证分型，采用补肝益肾、荣养筋骨，扶正补虚、行气活血，祛风散寒、除湿通络等法。

中药治疗

中药内服

临床观察与研究，总结出治疗膝关节骨关节病的代表方：河车骨痹汤，此方在后续的临床工作中被认为是治疗骨关节炎的良方。处方：河车骨痹汤加减。具体处方如下：紫河车15g,狗脊30g,杜仲20g,炙龟甲15g,山茱萸10g,延胡索15g,全蝎7g,炮穿山甲10g,僵蚕10g,砂仁10g,豆蔻10g,焦白术10g,怀牛膝10g,鸡血藤30g,络石藤15g,生薏苡仁30g。

该方具有补益肝肾、强筋健骨的作用，兼具化痰祛瘀、除痹止痛之功。对辨属肝肾精血亏虚、痰湿瘀血痹阻经络的顽痹、久痹有独特疗效。药物组成包括补益肝肾的紫河车、狗脊、杜仲、骨碎补、炙龟甲、山茱萸，其中紫河车为血肉有情之品，能大补精血，功效远大于其它药物，紫河车“胎盘组织有增强免疫功能”。方中狗脊、杜仲、骨碎补偏于温补肾阳，炙龟甲、山茱萸偏于滋补肝肾之阴，充分体现了张景岳“阴中求阳、阳中求阴”的思想。活血行气止痛之金钗、延胡索、鸡血藤：活血化瘀之全蝎、炮穿山甲、僵蚕：(因痹症日久，邪气深入骨髓，故配用虫蚁搜剔之品，这是草木之品在穿透筋骨、通达经络、破瘀消坚方面不能比拟的。)化痰除湿之白芥子、砂仁、豆蔻、焦白术组成。膝关节增生可加牛膝、独活：疼痛重者加川乌、附子之属以及活血行气止痛之乳香、没药：湿热明显者，可合用四妙散，将补肾之药减量，具体根据临床灵活加减。

中药外用

(1)追风定痛膏外贴法：马钱子100g,鸡血藤60g,生川乌、生草乌、威灵仙、川芎、赤芍、秦艽、徐长卿、骨碎补、狗脊、续断、川牛膝各50g,延胡索、生乳香、生没药各45g,羌活、独活各40g,香附、细辛、丁香、附子、白芥子、三七、当归、葛根、苍术、防风、防己、络石藤、全蝎、炮山甲、冰片、木瓜各30g。香油4000g,黄丹2000g。制成膏药外贴，贴痛处，3天换药1次，1个月为1个疗程。方中马钱子、生川乌、生草乌通络止痛，香附、丁香、延胡索行气，附子、白芥子温经散寒通络，当归、川芎、赤芍活血行气，葛根、羌活、独活、鸡血藤、络石藤通络，骨碎补、狗脊、续断补肾通络，生乳香、生没药止痛，全蝎、炮山甲化痰祛瘀通络。诸方共奏祛风行气、通络止痛之功。(2)塌渍方：桂枝、海风藤、青风藤各50g,乳香、没药各40g,羌活、独活、威灵仙、当归、川芎、地龙各30g,秦艽、制川乌、制草乌、赤芍、桃仁、红花各20g,细辛10g,(上药粉碎成粗面，装入布袋中，每袋重250g,蒸热外敷患处)外用，或用药渣外敷，或用川乌、草乌、伸筋草、透骨草、威灵仙、海桐皮、木瓜等散寒通络止痛药煎汤后加白酒以及米醋外洗。研究表明：中药外敷综合了药物和热力的作用，可以放松紧张的肌肉群，起到止痛的目的，缓解临床症状。而且以中药外敷形式给药，作用直接、安全，在治疗的过程中，因为局部药物浓度高，因此效果明显。其能改进局部血液微循环，促进炎性物质的吸收，进而消除无菌性炎症，改善软组织修复环境，从而达到缓解疼痛的目的。

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