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【引用本文】赵玉沛，张太平，曹 喆. 胰腺肿瘤诊治的瓶颈与挑战［J］. 中国实用外科杂志,2018,38(7):719-721. 胰腺肿瘤诊治的瓶颈与挑战 赵玉沛，张太平，曹 喆 中国实用外科杂志,2018,38(7):719-721 胰腺肿瘤是普通外科中最具挑战的疾病之一。过去几十年中，在几代学者的共同努力下，我国胰腺外科获得了长足发展，然而胰腺肿瘤的诊治仍然面临许多瓶颈与挑战。例如，胰腺肿瘤发生发展机制不明确，整体治疗效果不佳；多学科综合治疗协作组（MDT）、精准医学、加速康复等新理念用于胰腺肿瘤诊治，带来了新挑战；各级医院对胰腺肿瘤的诊疗发展不均衡。鉴于此，我们应构建中国胰腺肿瘤诊治的多中心、多学科临床研究平台；规范胰腺肿瘤多学科诊治模式；普及标准化的胰腺肿瘤诊治流程；同时，重视青年医生临床素质和科研思维的培养。 21世纪以来，随着医疗卫生事业的快速发展，全球范围内绝大部分肿瘤的发病率及病死率均有明显下降。然而胰腺肿瘤作为严重威胁人类健康的疾病之一，其发病率不降反升，整体治疗效果依然不佳。美国癌症协会发布的数据显示，2017年美国胰腺癌新发预估病例数为53 070例，死亡病例数41 780例，居恶性肿瘤病死率第4位，5年存活率<8%［1］。我国国家癌症中心的统计数据也显示，胰腺癌位列中国城市男性恶性肿瘤发病率第8位，大城市人群恶性肿瘤病死率第5位［2］。过去几十年中，我国几代胰腺外科学者在胰腺肿瘤领域付出了巨大的努力并取得了丰硕成果，但胰腺肿瘤的诊治仍然面临许多困难与挑战。
1.1 胰腺肿瘤发生发展机制不明确，整体治疗效果不佳 胰腺肿瘤复杂多样，发生发展的分子机制尚不明确，缺乏早期诊断及鉴别诊断方法，整体治疗效果不佳。例如：胰腺癌起病隐匿，生物学行为恶性度高，难以早期发现，多数病人在初诊时已无手术机会；胰腺囊性肿瘤种类繁多，性质不一，术前难以准确区分良恶性，导致部分病人接受不恰当的治疗方案，影响预后；胰腺神经内分泌肿瘤异质性强，临床表现多样，诊疗措施复杂且周期较长，容易误诊误治。胰腺肿瘤诊治水平的提高仍有赖于对其发生发展机制的深入了解以及诊断与治疗方法的进步。 近年来，我国胰腺肿瘤领域的科研论文数量增长较快，但源头创新性项目较少，转化价值不足。我国临床资源丰富，但多中心、前瞻性随机临床试验开展较少，科研课题的方向缺乏一致性，尚未形成梯队式连续攻关，故达到世界先进水平的项目不多。当前，我们亟需建立起我国人群的胰腺肿瘤病例资料库和数据网络，为国内开展大规模临床与基础研究提供平台，为研发胰腺肿瘤新的诊断与治疗方法奠定基础。 1.2 胰腺肿瘤诊治理念的变革带来新的挑战 近30余年来，普通外科在治疗理念及方法方面均发生了显著变化，胰腺肿瘤的诊治也出现了多学科综合治疗协作组（muhidisciplinary team，MDT）、精准医学、加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）、微创化和精细化手术等新理念和新技术。这些变革一方面对规范胰腺肿瘤的临床诊治实践，带动学科进步，提高疗效，有巨大的推动作用；另一方面，要求胰腺外科医生在不断学习新理念和新技术的同时，还应辩证地思考这些变革对胰腺肿瘤诊治所带来的挑战。 胰腺肿瘤的治疗理念已由“surgery first”逐步转变为MDT模式。MDT可以有效整合各学科资源，使胰腺肿瘤病人在最短的时间内获得最佳的诊疗方案，最大程度地降低漏诊率和误诊率［3-4］。当前，胰腺肿瘤MDT模式在国内已广泛推广，但规范性有待提高。MDT的核心是病人，而非任何一个学科，手术切除仅为其中一个环节。 随着科技的进步，微创技术在胰腺外科领域取得了长足的进步，微创化、精细化及个体化的理念深入人心。从腹腔镜胰体尾切除术到机器人辅助胰十二指肠切除术，微创技术几乎已覆盖了所有胰腺外科手术。然而，一些外科医生盲目追求微创，手术适应证把握不严，手术方式的选择不够规范，致使病人未能获益最大化。 ERAS是外科领域研究的热点之一，尤其在胃肠外科，起步早、进展快，但其在胰腺肿瘤围手术期的应用仍充满挑战与争议。胰腺外科手术难度大、风险高，而ERAS在胰腺外科应用缺乏高质量的临床证据，相关研究结论难以普遍推广；同时，我国国情现状也限制了ERAS的发展，如社区服务不完善、病人依从性差等。因此，目前在胰腺外科领域推广ERAS 仍须根据病人的具体情况，在实施加速康复措施的同时，保证病人的医疗安全。 新辅助治疗是胰腺癌综合治疗的重要课题，有研究表明，新辅助治疗可能缩小胰腺癌的瘤体或使肿瘤降期，增加R0切除的机会。当前，欧美学者基本对其持肯定态度，但国外新辅助治疗的临床研究多为单中心研究，且以回顾性研究为主，循证等级不高。同时，胰腺癌的新辅助治疗缺乏标准方案，导致不同研究间可比性不高，各中心在应用新辅助治疗时缺乏规范性。在国内，目前针对胰腺癌的新辅助治疗研究较少，其中临床医生的认可度及理念是重要的影响因素。因此，我国胰腺外科医生应加强针对新辅助治疗的临床研究，在药物敏感性、病人耐受性及治疗方案等方面统计和分析中国人群的数据。 1.3 各级医院对胰腺肿瘤的诊疗发展不均衡 近年来，我国胰腺外科有了长足发展，多家医院成立了胰腺外科中心，甚至一些基层医院也开展了胰十二指肠切除术，这些均标志着我国在胰腺肿瘤诊治工作上取得了可喜的成绩。但须注意，我国胰腺外科尚未普及，专业队伍仅限于大的医疗中心，有些医院对胰腺肿瘤的诊疗并不规范，手术并发症发生率较高，总体疗效不尽如人意。因此，推广规范化的胰腺肿瘤诊治流程，使胰腺肿瘤病人得到尽早诊断和合理治疗，是当前提高胰腺肿瘤疗效和改善其预后的重要途径。 2.1 构建中国胰腺肿瘤诊治的多中心、多学科临床研究平台 胰腺肿瘤诊治的新理念、新技术进展多，但突破较少，提高胰腺肿瘤的诊治水平仍有赖于更敏感的诊断技术、更精细的手术管理以及更有效的药物治疗。改善胰腺肿瘤病人的预后依赖于科研创新。 在当前的信息化时代，胰腺肿瘤的研究也进入了数据变革的关键时期，越来越多的国际高水平研究建立于大量数据分析的基础上。通过对现实医疗环境中产生的医学数据进行整合、存储、挖掘和专业分析，可以重塑对胰腺肿瘤的临床认知与治疗策略，从而迈向精准医疗［5-6］。我国各大医疗中心已基本建立起可以满足本中心需求的疾病信息系统，然而，由于缺乏统一的标准，大量数据不能实现跨系统、跨中心的互联互通及共享，造成了医疗研究资源的极大浪费。国内各家大型胰腺中心应联合起来，组成我国胰腺肿瘤研究联盟，建立统一的胰腺肿瘤数据结构与标准，以及成熟的数据分享机制。依托医疗大数据，建立多中心、多学科的临床研究平台。利用中华医学会外科学分会胰腺外科学组在胰腺肿瘤研究领域的中坚作用，统一设计临床研究方案，逐步开展针对胰腺肿瘤诊断与治疗的高质量临床研究，提高我国胰腺肿瘤综合治疗的水平。 2.2 规范胰腺肿瘤多学科诊治模式 在欧美发达国家，MDT已成为胰腺肿瘤诊疗过程的重要组成部分，在我国，MDT也进入了快速发展阶段。尽管MDT对胰腺肿瘤的诊治有诸多益处，但在实际工作中仍须规范，使其发挥最佳效果。 胰腺肿瘤MDT的组成人员除具有丰富的临床诊治经验外，还应具有一定的学术地位。同时，应选派中青年医生参加具体工作，做好梯队建设和人才储备。MDT的时间和地点要相对固定，会诊中应明确诊断、制定治疗计划、规定治疗计划的完成科室和时间、进行阶段性疗效评估等，以免流于形式。胰腺肿瘤MDT需要在短时间内面对大量疑难病例。为提高效率，需要在门诊即对胰腺肿瘤病人进行区别和分类管理，从而使病人达到最大受益。 所有进入多学科诊疗的胰腺肿瘤病人，其资料均应由专人记录，做到详实可查。以便对治疗计划的完成情况进行及时、连续、完整的评估。同时通过制订随访制度，持续评价MDT的治疗效果，不断总结经验，提升胰腺肿瘤诊治水平。 2.3 普及标准化的胰腺肿瘤诊治流程 长期来看，提高胰腺肿瘤诊治效果需要新的诊断方法和更有效的治疗手段，然而在现阶段，推行胰腺肿瘤诊治的标准化和流程化是提高我国胰腺肿瘤诊治效果的简单有效的方法。通过制定和普及符合我国国情的胰腺肿瘤诊治指南，有望在最短时间内解决各地区、各医疗机构之间诊治水平的差异，使全国的胰腺肿瘤诊治达到一个普遍较高的水平［7］。目前，在中华医学会外科学分会的推动下，已经制定了《胰腺癌综合诊治指南》、《胰腺神经内分泌肿瘤治疗指南》、《胰腺囊性疾病诊治指南》等一系列符合我国实情，具有较强临床实践指导意义的标准化诊治流程，为我国胰腺肿瘤诊疗水平的全面提高奠定了基础。 2.4 重视青年医生临床素质和科学研究思维的培养 青年医生是学科发展的未来，我国胰腺肿瘤诊治水平的进步归根到底依赖于人才的进步。因此，各大胰腺中心须重视年轻一代医生的培养，在训练扎实临床基本功的同时，还应加强对高质量科研工作的引导，全面提高青年医生的临床水平与科学研究素养。 经过几十年的努力，我国胰腺外科已取得长足进步，但胰腺肿瘤诊治方面仍存在诸多瓶颈，形势依然不容乐观。通过推广规范化的MDT，可以为病人制定最佳的治疗方案。同时，利用医学大数据，开展高质量的临床研究，为胰腺肿瘤病人寻找新的诊断方法和更有效的治疗手段。通过制定和普及符合我国国情的胰腺肿瘤诊治流程，可以缩小不同医疗机构之间的差异，提高全国胰腺肿瘤诊治水平。相信在全体胰腺外科同仁的不懈努力下，我国胰腺肿瘤的诊治水平将会取得令人瞩目的进步。 （参考文献略） （2018-05-15收稿）
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