术式讨论｜肝胰十二指肠切除术治疗胆囊癌的价值与难点

段伟东教授

【引用本文】段伟东. 肝胰十二指肠切除术治疗胆囊癌的价值与难点[J]. 中国实用外科杂志,2023,43(11):1318-1320.

肝胰十二指肠切除术治疗胆囊癌的价值与难点

段伟东

中国实用外科杂志,2023,43(11):1318-1320

基金项目：国家自然科学基金项目（No.81800552）；中国科协青年人才托举工程基金项目（No.2022QNRC001）

作者单位：中国人民解放军总医院肝胆胰外科学部，北京100853

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胆囊癌通常表现隐匿，初诊时多为进展期，若未行手术治疗，进展期胆囊癌的5年生存率不足5％［1］。胆囊癌在早期即易发生肝门和胰周淋巴结转移，并有沿胆管神经浸润及侵犯肝脏等邻近脏器的倾向［2］。为争取根治切除，外科医生对局部进展期胆囊癌病人尝试扩大切除范围，实施联合器官切除等手段以期延长病人生存时间、改善其预后。1976年Kasumi 等［3］对1例进展期胆囊癌病人实施了右半肝切除、胰十二指肠切除加肝外胆管切除的手术，这是首次成功的肝联合胰十二指肠切除术的报道。1988 年 , Takasaki 等［4］对5例晚期胆囊癌病人施行扩大右半肝切除加胰十二指肠切除术取得成功并首先将该手术命名为肝胰十二指肠切除术（hepatopancreatoduodenectomy，HPD）。此后，HPD 逐渐被有选择性地应用治疗局部进展期胆囊癌及胆管癌病人。通常情况下，HPD特指范围较大的肝切除（多个肝段或肝叶切除）联合胰十二指肠切除术 ，一般指半肝或扩大半肝切除联合胰十二指肠切除术。而胆囊床肝楔形切除加胰十二指肠切除术以及针对胰腺癌合并肝脏转移而实施的肝局部切除加胰十二指肠切除并不是传统意义上的HPD［5-7］。

        HPD一般适用于无远处转移、无腹膜播散并伴有胰头十二指肠侵犯和（或）胰头后淋巴结浸润的局部进展期胆囊癌病人。尽管已有40多年的的历史，HPD自诞生以来，一直因为复杂程度高、技术难度大、围手术期并发症和死亡率高等原因，未获得广泛应用，而其在胆囊癌治疗中的安全性和应用价值也一直都存在争议［8］。本文将结合文献及笔者经验探讨HPD治疗胆囊癌的价值及其难点，供同道参考。

1    HPD的安全性

1980年，Takasaki等［4］报道的5例合并右半肝切除的HPD病例中，有3例在术后30 d内死亡。此后，以日本学者为主的团队对此进一步探索，并对其外科技术、围手术期管理进行持续改进。1991年Nimura［7］等的当时最大宗的HPD 病例进回顾分析结果显示，仍有高达25％（6/24）的围手术期死亡率。Fernandes等［9］行35例HPD病例中 ，30 d总死亡率为34.2％（12/35）。2016年Zhou等［10］荟萃分析的1991年后近400例HPD病例中，围手术期死亡率为10.3%％（41/397），其中最近10年HPD的围手术期死亡率为10.0％（32/320）。

        Yamamoto等［8］报告的21例HPD中，17例（80.1%）病人出现胆、胰瘘和肝、腹腔脓肿等并发症。Wakai等［11］报告28例HPD 围手术期结果显示，其中23例(82.1％)发生脓毒症、胰瘘等并发症。金倩君［12］报道HPD 23例，14例发生并发症（60.9%）。彭淑牖等［13］报告34例HPD，其中6例（17.6%）术后发生胆漏等并发症。侯泽健等［14］的Meta分析结果显示，7篇涉及HPD并发症的文献共57例病人中，有50例（87.7％）发生胰瘘、腹腔感染、肝衰竭等并发症，手术死亡率为19.1％。可见，HPD仍然是肝胆胰外科手术中风险最高的手术之一，其围手术期较高的并发症和死亡率阻碍了HPD的广泛开展。

2    HPD治疗进展期胆囊癌的长期疗效

HPD对进展期胆囊癌病人的长期疗效，不同的报告差别较大［15］。一些研究认为，HPD对胆囊癌的疗效很差，Kaneoka等［16］研究发现，进展期胆囊癌HPD治疗后病人的5年生存率为0。Sakamoto等［17］的研究结果也发现，与胆管癌相比，进展期胆囊癌HPD预后远较胆管癌差，术后5年生存率为0，认为只有胆管癌才可能从HPD治疗中获益。也有研究，如Wakai等［11］和 Hemming等［18］认为，HPD对胆囊癌与胆管癌有着相似的效果。

        然而，有更多的研究认为HPD能改善局部进展期胆囊癌病人的预后，部分病人甚至可以获得长期生存。Shirai等［19］报告17 例晚期胆囊癌行HPD后的随访结果显示，病人总体5年生存率为29%（5/17）。其中10例根治性切除者3 年、5 年生存率分别达 80%（8/10）、50%（5/10）。Nimura等［7］报道 21例HPD者的1、2、5年生存率分别为39.7％、 20.4％、6.8％。Tomoki等［20］对几家中心的 HPD 进行回顾性分析结果显示，三家中心报告的9 例、11例、9例局部进展期胆囊癌病例的5年生存率分别为 18％ 、9％、25％。侯泽健等［14］对16篇文献共计205例接受HPD的胆囊癌病人进行Meta分析，结果显示1年、2年、3年、5年生存率合并率分别为56.3%、26.4% 、9.3%、6.6%。

        在Yusuke等［8］的研究中，行HPD、肝大部分切除术、未行手术治疗的胆囊癌病人的5 年生存率分别为34.6%、21.1%、0，不同治疗方法的预后存在显著差异。Ishikawa等［21］报道非手术治疗胆囊癌疗效，结果显示，化疗组病人1年累积生存率为10%，而仅行剖腹探查的病人1年生存率为0。结合晚期胆囊癌5年总生存率＜5％的现实，HPD确实能在一定程度上延长局部进展期胆囊癌病人的生存时间，改善其预后，是行之有效的治疗手段。

        值得注意的是，Zhou等］10］对397例胆道肿瘤的Meta分析结果显示，R0切除的HPD 病人５年生存率为 0~43.0%，其５年生存率合并率为10.4%，而非R0切除的HPD 病人5年生存率均为0。侯泽健等［14］对205例接受HPD的胆囊癌病人的Meta分析结果也显示：R0切除病人的1年、2年、3年、5年生存率合并率分别为57.7%、22.0%、9.7%、9.0%，而非R0切除病人的1年、2年、3年、5年生存率合并率分别为55.4%、33.9% 、10.5%、3.3%。显然，R0切除病人获益更为明显。因此，在进展期胆囊癌的外科治疗中，HPD 获得较好预后的前提是R0 切除，未能根治切除HPD的治疗获益性有限］10］。

3    安全实施HPD的难点和对策

HPD是一个高风险的外科手术，但多数并发症是在手术后出现。因此，该技术并不单纯考量外科生的手术操作水平，更偏重考验外科团队的围手术期管理经验和水平，也包括麻醉、重症监护、影像、介入、透析、感染等科室在内团队的整体水平。

3.1    精准的术前评估与处理    HPD手术创伤大，对全身情况和重要脏器功能要求较高，术前应精确地评估病人营养、感染状态和心、肺、肾等重要脏器功能，对术前可能存在的营养不良、感染、黄疸等并给予及时纠正和处理，争取较好的全身状态，避免术后出现并发症时雪上加霜。应对手术涉及的肝脏、胰腺、胃十二指肠、结肠等器官结构功能和相关血管、胆管、胰管结构的变异和受累情况进行精准评估，进行相应的手术规划，避免术中意外损伤。

        HPD一般需要较大范围的肝切除，术前精准评估预留肝脏体积和功能尤其重要。文献［22］报道 HPD术后肝功能衰竭的发生率为10.0%~46.8％，与切除肝脏体积较大及重要血管损伤（术后出血栓塞等）、剩余肝脏功能代偿不足相关。单纯的肝脏手术，在不合并肝硬化及梗阻性黄疸等情况下拟留功能性肝脏体积至少应大于理想肝体积的30%。而对于创伤大，术后并发症较高的HPD，对剩余肝脏体积和功能的储备和要求更为重要。Fernandes等［9］认为剩余肝体积至少＞40％~50% 是确保HPB成功的关键。在剩余肝体积不足时，为减少和避免术后肝衰竭，可行选择性门静脉栓塞，待拟留肝脏增大至足够肝体积后，再行HPD。有研究者建议，若切除肝体积＞50％，HPB术前应常规考虑行选择性门静脉栓塞［17］。Tomoki等［23］报道术前行门静脉栓塞后可将肝衰竭发生率从56％降低至14％ 。选择性门静脉栓塞技术的应用，使得保留侧的肝脏体积增大，可极大地降低HPD术后因肝体积不足诱发的肝功能衰竭的风险。

        部分进展期胆囊癌可能侵犯肝动脉或门静脉主干或分支，此时要仔细评估拟留肝脏的血管受累情况，评估HPB的可行性，制定安全合理的手术规划。胆囊癌特别是起源于胆囊颈者，肿瘤常侵犯肝门部胆管，转移的淋巴结也可累及肝外胆管，部分胆囊癌病人术前出现不同程度的梗阻性黄疸。梗阻性黄疸降低微粒体混合功能氧化酶的活性，可诱发术后的内毒素血症［24］。显著增加HPD术后肝功能衰竭的风险，是其围手术期死亡的独立高危因素［25］。目前多数学者认为，对有梗阻性黄疸的病人，HPD术前对保留侧肝脏进行充分的胆道引流，将血清胆红素降至几乎正常水平，能够有效降低术后发生肝功能衰竭的风险。

3.2    精良的围手术期管理    胰漏和出血是胰十二指肠切除术后易致死的最主要并发症。与胰管梗阻病人相比，进展期胆囊癌病人胰腺大多正常，质地较软，主胰管直径较细，同时大范围肝切除术后易发生低蛋白血症，组织愈合能力降低，与单纯胰十二指肠切除相比，HPD术后更易发生胰漏、继发出血及腹腔感染。与常规胰十二指肠切除术相比，HPD胰瘘发生率较高，有报道甚至高达95%［17］。国内外学者已探索多种方式，如彭淑牖等［26］采用捆绑式胰肠吻合术来减少胰漏和出血；Zhou等［27］尝试通放置胰液外引流管以减少术后胰肠吻合口瘘的发生；张海文等［28］通过旷置胰肠吻合口、使用生长抑素以预防和减少胰漏发生，以持续低负压冲洗引流治疗胰瘘。Maeda等［29］应用网膜包裹重要的血管残端来防止胰瘘后腐蚀性动脉出血。笔者的经验是：胰漏后出现先兆性出血时及时行血管造影及介入治疗（血管支架及选择性栓塞）可有效预防和减少致死性出血。 

        HPB围手术期并发症治疗还包括针对全身感染合理应用抗生素治疗，针对腹腔感染及时有效进行引流，以及包括早期肠内营养在内的等营养支持，重要脏器功能的维护等多方面内容，需要多学科协作，共同应对。通过术前的充分评估及处理，围手术期的积极预防治疗，围手术期并发症和死亡率将可以逐步降低至可以接受的范围内。

        目前放化疗对胆囊癌疗效果仍不理想，根治性切除手术仍是有效改善胆囊癌长期预后的基本手段［30］。近年来，靶向和免疫治疗在胆囊癌中的应用方兴未艾［31］，外科医生必须意识到在传统化疗的基础上联合靶向或者免疫治疗可能会影响胆囊癌的外科治疗方式。

        笔者认为，对于能实施根治性切除的局部进展期胆囊癌病人，HPD 目前是唯一可能的治愈方式。虽然其手术创伤大，并发症和病死率仍然较高，但成功的手术仍然能使病人获得较长期存活的机会。对于有丰富手术和围手术期治疗经验的团队，HPD是可行的。

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（2023-10-21收稿）