【原】女性血脂异常，或应量体裁衣，终身重视！

近日《美国预防心脏病学杂志》发文指出，女性血脂异常有其独特之处，应该为女性打造量体裁衣式的终身管理方法。

文章认为，管理女性血脂异常的最好手段就是早期筛查和评估、加强生活方式干预以及推广适宜人群的基于循证医学证据的他汀与非他汀类药物治疗，以使得LDL-C达标。

同时还应考虑合并家族性高胆固醇血症、多囊卵巢综合征的可能性，早期积极给予预防性药物治疗。

对女性动脉粥样硬化性疾病终身风险的干预

男女血脂异常有差异

文章介绍，就不同性别而言，35岁以下人群男女平均总胆固醇水平相似，总胆固醇水平异常升高在男性更为多见；而在50岁以上人群中，则相反，总胆固醇或LDL-C异常升高在女性更为多见。

不同的危险因素对男性与女性影响不同，比如绝经后女性吸烟更容易发生冠脉缺血。

女性的血脂水平，在月经周期，在生育年龄、妊娠期与绝经后，均会发生变化。近期有研究显示，妊娠期血脂异常常会导致不良预后，并增加老年时心血管疾病风险。

此外，绝经后女性、罹患多囊卵巢综合征和家族性高胆固醇血症等疾病的年轻女性，心血管疾病风险较高。有Meta研究显示，多囊卵巢综合征女性患者心血管病风险是普通人的两倍。

就不同种族而言，亚洲女性血脂异常风险高，主要体现为高甘油三酯和低高密度脂蛋白胆固醇。

男女相比，女性血脂异常筛查与治疗不足更为不足，血脂相关临床试验参与比例也较小，代表性不足。

比如REDUCE-IT试验，FOURIER和IMPROVE-IT试验，女性参与者比例分别为29%、25%和24%。

而最近发表的相关试验显示，某些降脂药如依折麦布、inclisiran、贝派地酸对女性而言，有更大的相对获益。

此外，男女在药物代谢也存在一定差异，比如女性 CYP3A4活性更高，导致药物代谢与肝脏清除率增加。

此外，就他汀治疗而言，女性更容易出现他汀类药物相关肌肉症状，并更有可能中断治疗。

儿童青少年也应查血脂

当前血脂筛查已纳入了包括新生儿在内的常规儿童健康管理中。

美国国家心肺血液研究所发布的儿童青少年心血管健康指南建议：

在9~11岁、17~21岁以及之后每隔5年，进行非空腹的总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）筛查。

此外，高危人群需在2岁时进行血脂筛查。

对于儿童、青少年以及<20岁成人，如果筛查可见LDL-C ≥4.1 mmol/L或non-HDL-C ≥4.9 mmol/L，应怀疑家族性高胆固醇血症。

对于血脂异常的儿童青少年，可在启动饮食、运动后，启动药物治疗，首选他汀类药物。

过早初潮（11岁或之前）与心血管风险因素增加有关，包括中老年期血脂水平不理想以及心血管疾病风险增加。

体重指数升高是过早初潮的危险因素之一，因此对于女童而言，预防肥胖并改善心血管健康很重要。

同时文章强调，在幼年期，应注重养成健康饮食和坚持运动的良好生活习惯，以保持良好的血脂水平，维持长期心血管健康。

在评估胆固醇水平时要考虑月经周期所处阶段

与月经周期相关的血脂谱的变化，可以解释平均5%~8%的个体血脂谱的差异。

随着激素水平的波动，TC和LDL-C水平在月经后迅速上升，并在卵泡期达峰值，随后在整个黄体期下降；HDL-C水平在排卵期达到峰值，与高雌激素水平相关。

因此，在月经周期的不同时间点检测血脂，或会有一些变化。因此，在评估胆固醇水平时要考虑月经周期所处阶段。

此外，一项纳入82项试验的Meta分析表明，服用口服避孕药女性的平均总胆固醇水平和甘油三酯水平较不服用者较高。

对于青春期女孩，因避孕或治疗月经周期紊乱而服药，而复方口服激素类避孕药中的雌激素可增加甘油三酯和HDL水平，降低LDL。

而且药物所含雌激素份量越大，升高甘油三酯作用越大。但这会使得基线水平血甘油三酯水平高的女性，出现高甘油三酯血症（TG ≥500 mg/dl）。

避孕药透皮 “贴剂”不太可能产生临床相关的甘油三酯升高。

因此，临床医生应该意识到避孕药及调理月经不调时对血脂的潜在影响。

妊娠期：血胆固醇与甘油三酯水平增加

妊娠期由于激素的变化，会导致脂质产生的增加和清除的减少，具体体现为血脂水平上升和胰岛素抵抗增加。结果是，血胆固醇水平比妊娠期高出50%，甘油三酯水平翻了一番。

而大量研究表明，LDL-C异常升高的妊娠女性，妊娠糖尿病、子痫前期、剖宫产和早产的风险均增加。并且这也使得这些女性未来罹患心血管病风险增加1.8~4倍。

文章指出，最好在妊娠前即筛查血脂异常。

女性在分娩后哺乳期，也会维持较高甘油三酯和总胆固醇水平。

数项研究证实，母乳喂养有益心血管健康。

多项研究显示，母乳喂养时间越长，女性HDL-C水平越可能增加，但对于LDL-C、总胆固醇和甘油三酯，尚无数据显示与母乳喂养时长有关。

妊娠女性血脂异常，应先通过饮食与运动干预相结合进行治疗，具体到降脂药物治疗，可考虑贝派地酸与他汀类药物。

美国国家脂质协会推荐colesvelam用于治疗妊娠期高胆固醇血症，由于不入血液也可用于哺乳期。

就他汀而言，2021年，美国食品药品监督管理局（FDA）宣布废除禁止妊娠女性应用他汀的最强警告，指出可用于某些心血管高危者。

但FDA同时强调，大多数患者一旦确定妊娠，应停止使用他汀；另外对于哺乳女性，建议停用他汀，因部分他汀可进入乳汁。

我国血脂管理指南则指出，对于妊娠的血脂管理重点是筛查，药物选择非常有限，高胆固醇血症患者通常不建议使用他汀类药物，胆固醇吸收抑制剂和PCSK9抑制剂也没有证据。对于严重高TG血症（＞5.6 mmol/L）患者可考虑使用高纯度ω-3脂肪酸。

更年期血脂异常应考虑强化治疗

更年期的代谢变化包括内脏脂肪增加、腹部脂肪沉积，甘油三酯、LDL-C和脂蛋白(a)水平增加，而HDL-C水平降低。

绝经后女性，可见胰岛素抵抗和内皮功能障碍，高血压发病率增高，交感神经张力增加。

此外，更年期与药物代谢变化有关，其中包括毒素清除率和药物代谢率降低。

鉴于激素的变化与动脉粥样硬化风险的增加，对于更年期女性的血脂异常应考虑强化治疗。

虽然雌激素的减少会增加心血管疾病风险，但激素替代治疗对心血管保护的益处很少或不清晰。

对于一些脂蛋白(a)升高的女性，有研究显示应用阿司匹林进行一级预防有效。

来源：

[1] Neeja Patel, Nikita Mittal, Michael J, et al. Unique features of dyslipidemia in women across a lifetime and a tailored approach to management. Am J Prev Cardiol.Available online 5 April 2024

[2] 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南（2023年）[J].中国循环杂志. 2023;38(3): 237-271. DOI: 10.3969/j.issn.1000-3614.2023.03.001.

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