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引用格式：林胜谋,方群,王晨虹,等. 胎儿腹水的产前诊断与预后[J]. 中华围产医学杂志,2009,12(06)：413-417. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2009.06.004林胜谋 方群 王晨虹 陈健生 张铨富 陈筠虹 陈涌珍作者单位:518028 深圳市妇幼保健院产科(林胜谋、王晨虹、张铨富);中山大学附属第一医院妇产科胎儿医学中心(方群、陈健生、 陈筠虹、陈涌珍) 通信作者:方群,Email:fang_qun@163.com 【摘 要】 目的 探讨胎儿腹水的病因、诊断和预后。 方法 对79例超声诊断为单胎胎儿腹水 的产前诊断结果及妊娠结局进行回顾性分析。 结果 79例中,超声提示56例(70.9%)为胎儿水肿综合征表现,23例(29.1%)为单纯性腹水。56例胎儿水肿综合征中29例(51.8%)伴心脏扩大。病因诊断显示79例中,30例为α-重型地中海贫血,9例宫内感染,3例母胎 Rh血型不合,Turner综合征和13-三体各1例,胎儿脏器畸形引起的腹水19例,16例病因不明,病因的诊断率79.7%。随访中 64例孕妇选择终止妊娠(5例胎死宫内),13例足月分娩(10例健存,包括7例胎粪性腹膜炎和3例特 发性腹水),2例失访。 结论 胎儿腹水病因复杂,α-重型地中海贫血、胎儿脏器结构畸形和宫内感 染为主要病因。建议通过系统方案进行产前诊断并对预后作出评估。 【关键词】胎儿疾病;腹水;产前诊断;腹膜炎;预后 胎儿腹水是胎儿超声检查中常见的异常表现, 其病因复杂。一般认为,引起胎儿水肿综合征(hydrops fetalis)的免疫性和非免疫性病因均有可能导 致胎儿腹水的发生[1]。本研究对79例胎儿腹水病例进行了回顾性分析,旨在探讨其病因、诊断和预后,为临床产前评估提供参考。 超声诊断为胎儿腹水并行介入性产前诊断的79例单胎妊娠孕妇纳入本研究,其中47例于1999 年8月至2005年5月在中山大学附属第一医院就诊,另32例在2002年9月至2007年7月于深圳市妇幼保健院产前诊断中心就诊。所有病例均详细询问有无孕期不良接触史(宠物、毒物、射线等)、不良孕产史(特别是水肿胎儿)及异常家族史。 本组资料分单纯性腹水(isolated fetal ascites) 和伴腹水的“胎儿水肿综合征”两组,分别为23例和 56例。胎儿水肿综合征指胎儿有两个或两个以上 不同部位体腔液体异常聚积[2],包括胸腔积液、心包积液、皮肤水肿和胎盘增厚等。单纯性腹水胎儿除腹水外无其他部位的水肿或积液,但可合并畸形或 其他超声异常征象。 1.母血检查项目:(1)ABO 血型和 Rh血型,必要时查血型抗体(IgG)和不规则抗体滴度;(2)血清学感染检查:测定巨细胞病毒 (cytomegalovirus, CMV)、微小病毒 B19(parvovirus B19)、单纯疱疹病毒 (herpes simplex virus,HSV)、风疹病毒 (rubella virus, RV )、弓形虫 (toxoplasmosis, TOX)和梅毒螺旋体等IgM 或IgG 抗体滴度;(3)地中海贫血检查:血平均红细胞容积(mean corpuscular volume,MCV)、平均红细胞血红蛋白 (mean corpuscular hemoglobin,MCH),红细胞脆性和血红蛋白电泳筛查,阳性者行地中海贫血基因检测。 2.超声检查:注意胎儿是否合并消化、骨骼、心血管、泌尿生殖等系统畸形和其他部位水肿征象,测定羊水量、心胸比值、胎盘厚度、脐动脉 S/D 比值 等;所有病例均建议行胎儿超声心动图检查。 3.羊水及脐血检查:所有孕妇均在B超引导下行羊膜腔或脐血管穿刺术。羊水行染色体核型分析、上述病毒的 DNA/RNA、α-地中海贫血基因检测;脐血检查项目:染色体核型分析、血红蛋白电泳、 上述病毒的 DNA/RNA(或IgM)、α-地中海贫血基因分析等,疑有同种免疫性溶血者查血 型和 Coomb′s试验。胎儿腹水量多者行腹腔穿刺取腹水做腹水常规、生化(包括葡萄糖、乳酸脱氢酶、黏蛋白定性试验等)及细菌培养等检查;如孕妇选择终止妊娠,同时行利凡诺引产术。 继续妊娠的孕妇建议行超声随访(每2~4周一次),检查胎儿腹水进展情况,同时追踪孕妇分娩和新生儿结局;引产胎儿建议尸检。 79例胎儿腹水病例中71例行脐血管穿刺术, 8例行羊膜腔穿刺术;11例行胎儿腹腔穿刺,1例行宫内输血。胎儿腹水平均诊断孕周(27.3±4.8)周 (17~39周),孕28周前诊断39例,孕28周后诊断 40例;10例孕妇曾有胎儿腹水或胎儿水肿病史。1.胎儿腹水情况:56 例(70.9%)胎儿腹水为胎儿水肿综合征表现之一,23例(29.1%)为单纯性腹水,其中5例(21.7%)除胎儿腹水外无其他任何异常超声表现。 2.合并其他异常征象:超声检查提示除胎儿水肿声像外,常合并其他异常征象(表1);其中50例胎儿水肿综合征和18例单纯性腹水病例合并其他 异常超声声像,部分病例合并 ≥2 项的异常征象。本资料胎儿水肿综合征以心血管异常最为常见,其中51.8%的病例出现心脏扩大(29/56);其他单心房心室、法洛四联症和心动过缓各1例。淋巴水囊瘤仅见于胎儿水肿综合征的病例。羊水过多在胎儿水肿综合征和单纯性腹水中出现的比例分别为 21.4%(12/56)和17.4%(4/23);羊水过少在两组中出现的 比例分别为 7.4% (4/56)和 17.4% (4/23)。79例胎儿腹水病例中,63例(79.7%)得出相关病因和畸形的诊断;余16例为特发性腹水,胎儿水肿综合征的病因诊断率为87.5%(49/56),单纯性腹水的病因诊断率为60.9%(14/23)。 1.α-重型地中海贫血:79例胎儿腹水病例中, 30例(38.0%)为α-重型地中海贫血,其中29例为 胎儿水肿综合征,1例单纯性胎儿腹水合并股骨短。2.宫内感染:共9例(11.4%),其中 RV-RNA 阳性和CMV-DNA 阳性各3例,1例 TOX-DNA 阳性,2例梅毒螺旋体感染;未发现微小病毒 B19感染 的病例。3.其他病因:3 例胎儿胸腹水病例病因为母胎 Rh血型不合,其中1例行胎儿宫内输血;所有腹水胎儿均行染色体检查,仅发现 Turner综合征和 13-三体各1例。 4.相关脏器畸形:除上述病因,超声及尸检提示胎儿脏器畸形所致腹水19例,其中11例消化系统畸形(包括10例胎粪性腹膜炎);心血管异常和呼吸系统畸形各3例,泌尿系统畸形2例。见表2。 79例中64例选择终止妊娠,其中5例胎死宫内;2例失访;13例至足月分娩。13例继续妊娠者 均为单纯性腹水,其中3例新生儿期死亡(1例胃肠 穿孔,2例死因不明);10例健存,包括7例胎粪性腹膜炎和3例特发性胎儿腹水,见表3。终止妊娠的 64中仅5 例同意行胎儿尸检,均证实存在胎儿腹水,其中2例为弥漫性纤维囊性腹膜炎,1例胎儿水 肿综合征,1例心脏畸形,1例肺囊腺瘤。
胎儿腹水常合并其他畸形,是胎儿水肿综合征症候群之一。因尚无统一诊断标准,轻度或暂时性腹水可能被漏诊,准确的发病率仍难以估计。随着超声诊断技术的进步及人们对胎儿腹水的认识深入,胎儿腹水伴随异常的诊断率增高;本研究中70.9%的腹水胎儿被诊断合并胸腔积液、皮肤水肿、心包积液、胎盘增厚等胎儿水肿综合征的表现。在胎儿水肿综合征的 病例中,心脏扩大为最多见的异常声像,与Iskaros 等[3]的研究结果有所不同,后者认为胎盘水肿和皮肤水肿更常见,其原因可能与胎儿腹水的病因构成差异 有关,也可能在胎儿水肿综合征中心脏扩大声像较胎盘水肿、皮肤水肿更早出现。此外,胎儿腹水亦常合并脏器或结构畸形,涉及消化、呼吸、骨骼、心血管等系统。因而超声提示存在胎儿腹水时,须注意是否合并上述异常声像。 本组资料中79.7%的病例均作出了病因或相关畸形的诊断,胎儿水肿综合征的病因诊断率高于单纯性腹水;特发性腹水所占比例与 Zelop 和 Benacerraf [4]和 Negishi等[5]的研究结果近似。其中系列、详细的超声检查与脐血管穿刺术取脐血行地中海贫血基因分析、宫内感染 DNA/RNA(或IgM) 检测、染色体核型分析、血型和Coomb′s试验、血红蛋白电泳等为主要的病因诊断方法;同时需参考母血所查项目与胎儿超声心动图结果。虽然 B超介入性脐血管穿刺术较羊膜腔穿刺术出现手术并发症的可能性较大,但脐血比羊水能提供更多的病因诊断线索, 如血液系统异常所致腹水,所以在胎儿腹水病因诊断时建议首选脐血管穿刺术。腹水减量是否有利于胎儿预后,不同学者认识不尽相同[1,6],腹水胎儿行腹腔穿刺或腹水减量的价值仍有待进一步探讨。 1.免疫性病因:根据经典的胎儿水肿分类,可将胎儿腹水分为免疫性胎儿腹水和非免疫性胎儿腹水[7]。免疫性胎儿腹水主要是由于母胎血型不合, 产生同种免疫反应造成胎儿溶血性贫血;胎儿腹水与贫血、心衰、低蛋白血症以及胶体渗透压降低等有关。RhD同种免疫性溶血是西欧许多国家妇女妊娠期胎儿水肿的主要病因之一[8],虽然在中国人群中 RhD(-)血型所占的比例极少,但胎儿腹水亦可见于溶血性贫血所致的胎儿水肿综合征。 2.非免疫性病因:主要包括染色体异常、宫内感染(仅指“母胎感染”)、胎儿脏器结构畸形[9-10]、地中海贫血等,其他如双胎输血综合征[11]、母 胎输血[12]、孕妇甲亢[13]、孕期用药[14]及遗传性疾病[15-16] 所致胎儿腹水均有报道。与其他众多报道不同,本研究资料显示α-重型地中海贫血(Bart′s胎儿水肿综合征)在胎儿腹水的病因诊断中所占比例较大(38.0%),具有明显的区 域性特征;这与广西壮族自治区和广东省α-地中海贫血基因的人群携带频率较 高有关 (分别为 14.95%和8.3%)[17]。30例α-重型地中海贫血中, 29例出现胎儿水肿综合征,占所有胎儿水肿综合征的51.8%(29/56),提示在两广地区对表现为胎儿水肿综合征的腹水病例进行病因诊断时,首先应考虑是否为 α-重型地中海贫血。虽然在 α-重型地中海贫血患胎中,90%可能出现腹水、心脏扩大、胎盘 水肿等症状[18],但本研究仅1例表现为胎儿腹水合并股骨短而无胎儿水肿综合征声像,因而在超声检查中不应将胎儿腹水作为 α-重型地中海贫血单一的或最早出现的病因诊断线索。 宫内感染引起的胎儿腹水占11.4%,与其他学者的研究结果[1,7]相似,其中主要为 RV、CMV 和梅毒螺旋体感染[19]。值得注意的是本研究没有发现微小病毒 B19感染所致的胎儿腹水,与国内外资料比较差异较大,原因可能为:(1)虽然研究显示胎儿水肿综合征中约 10% ~20% 是由母胎微小病毒 B19感染引起[20],但胎儿腹水是否为常见的征象仍有待进一步证实;(2)胎儿产生持续性免疫应答一般认为是在22周后[21],且母胎微小病毒 B19感染通 过胎盘传播存在约6周的间隔期[22],本组研究所查项目为 B19-IgM,未能排除所查孕周与感染间隔期的影响;(3)可能与 B19-IgM 检测方法的敏感性较 低有关。 因宫内感染等亦可导致胎儿脏器畸形[4,19],本资料所述的胎儿脏器畸形均为已排除宫内感染、染色体异常等因素的影响。通过超声作出的胎儿腹水病因诊断中,消化系统畸形占的比例最大,主要为胎粪性腹膜炎,与 Favre等[7]报道的泌尿系源性为主不同;由于 43% 胎粪性腹膜炎仅表现为 单纯性腹水[23],产前诊断困难,其在病因构成中所占的比例或许更大。与其他学者报道相似的是,染色体异常并不是胎儿腹水的重要病因[3-4,24],本研究仅2例证实为染色体异常。 胎儿腹水的预后与许多因素相关[7],目前认为胎儿腹水的类型(单纯性腹水或胎儿水肿综合征)、 腹水出现的孕周以及是否合并胎儿畸形等均可能影 响胎儿的预后。Zelop和 Benacerraf [4]回顾性分析了18例单纯性腹水胎儿(排除胎儿水肿综合征)的妊娠结局,除1例继发活动性梅毒死亡外,余17例 全部存活,因而作者认为单纯性腹水胎儿在产前监测下具有良好的预后。而 Favre等[7]分析了孕龄、是否合并畸形两个预后因素,指出孕龄<24周或合并畸形的腹水胎儿往往有较高的死亡率。 本研究中10例健存胎儿均为单纯性腹水,包括 7例胎粪性腹膜炎和3例特发性腹水;56例胎儿水肿综合征除29例α-重型地中海贫血外,余27例非致死性患胎均为宫内死亡或终止妊娠,提示单纯性腹水预后比胎儿水肿综合征好。由于病例数少,本研究难以根据腹水出现的孕周、是否合并胎儿畸形 两项指标对胎儿预后的影响作出判断。但是,羊水过多并不是影响胎儿预后的独立因素,特别是对于致死性α-重型地中海贫血患胎,因其后期常见羊水 过少[25]。 本研究77例有随访结果的腹水胎儿中,59例 (76.6%)选择终止妊娠,包括30例α-重型地中海贫血胎儿;其他病因引起的腹水胎儿中仍有 61.7%(29/47)选择终止妊娠,比例较高。13例继续妊娠至足月分娩的病例中有10例健存,新生儿存活率为 76.9%,提示腹水胎儿妊娠至足月有较好的预后。 胎粪性腹膜炎是本研究惟一存活的合并相关脏器畸形的类别,胎粪性腹膜炎是由于各种原因导致胎儿肠穿孔,胎粪经过破孔进入腹腔引起的无菌性 化学性腹膜炎症。常在妊娠20周后由超声诊断,超声影像学特点有胎儿腹腔内钙化灶、腹水、肠管扩张、胎粪性假性囊肿等。本研究共有10例胎粪性腹膜炎,其中7例健存,2例新生儿期死亡,1例终止妊娠,有较好的胎儿预后,建议动态观察,必要时行产前或产后干预[26]。Zangheri等[27]以胎粪性腹膜炎 超声影像学特点的出现数量分级,认为其预后与异常声像的多少密切相关。由于胎儿腹水的病因是决定胎儿预后的重要因素,按病因诊断对胎儿预后进行评价或许更为理想。  ▲上下滑动查看更多
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