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导语 心衰因其发病机制复杂，病程绵长，迁延难愈成为临床中常见的心血管疾病。张军平教授根据多年临床经验，深入探究心衰的中医病因病机，根据患者的不同表现，以心阳虚衰为主要病机，季节气候变化为诊疗思路，提出了育心保脉、四时辨证的治疗理念，为慢性心力衰竭的治疗提供了新的思路。 心衰的辨治认识 《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。故天运当以日光明，是故阳因而上，卫外者也。”张军平教授认为心衰的救治过程中使心阳复原、阳气充沛是关键。心阳足则血脉通，心阳盈实则肺主治节顺畅，脾司运化、水津四布，五脏得安。在温复心阳的病机认识基础上，张军平教授总结了育心通阳方与育心化水方作为心衰患者的主方，根据患者的射血分数保留状态而判断两方的使用。 02 顺应四时，谨守病机 温通心阳、调补中气、益气养血，是张军平教授在辨治心衰过程中常用的大法，但是基于一年四季的不同，心衰患者有明显的季节证候差异和季节性病情变化。  2.1 春——调理气机 春季阳气始发，患者久病或见虚阳上越，症多见气喘动则尤甚，口干不欲饮，倦怠乏力等，故将调理气机升降视为关键。益心春方药以升陷汤加减，组成为炙黄芪、知母、北柴胡、升麻、桔梗、桂枝、麦冬、赤芍、红景天、陈皮，取其升举宗气之意。升陷汤出自张锡纯《医学衷中参西录》上册，主治胸中大气下陷，气短不足以息，脉沉迟微弱，或三五不调。现代研究发现升陷汤能够参与调控心血管时间链的全部环节，能够保护内皮细胞、扩张血管，改善心肌缺血再灌注损伤，对心衰的治疗具有积极作用。 2.2夏——泻肺利水 夏季暑湿较甚，困于体内易化饮生痰，使水失运化，饮停脉中。故患者于夏季常见乏力气短，四肢肿胀，精神倦怠等。心肺同居上焦，心主血司神，肺主气司呼吸。心肺相互配合，保证气血的运行，维持机体各脏腑组织的新陈代谢。故益心夏组成为瓜蒌、薤白、丹参、葶苈子、桑白皮、仙鹤草、刺五加、红景天、砂仁、枳壳、香加皮、扁豆衣。方中瓜蒌薤白汤取宽胸理气之功，柴胡疏肝散行气以利水，葶苈大枣泻肺汤利水渗湿，共除暑患。 2.3秋——化湿除燥 七月孟秋之际，暑热未退，凉风初起，如有不慎，常余暑湿于内；八月仲秋，秋分已过，湿热之邪消散，北方气候干燥，极易染燥邪伤阴。益心秋取太子参、麦冬、五味子、玉竹、天花粉、瓜蒌、丹参、猪苓、泽泻、泽兰、酒黄精、石斛、茯苓、杏仁成方。方中以生脉饮合五苓散加减为主，取生脉饮益气复脉，养阴生津之意；合五苓散共奏行气利水，化湿除燥之功。 2.4冬——通阳复脉 冬季气候寒冷，阳气蛰伏，心衰患者诸症多有加重，除其自身心阳不振外，外寒所困是冬季心衰的重要病机。故补养宗气，通阳复脉是其基本治则。益心冬以炙黄芪、炒白术、党参片、当归、白芍、黑顺片、桂枝、细辛、忍冬藤、炒枳壳、香加皮、陈皮、葶苈子、仙鹤草为组方。方中黄芪、党参、白术补中益气，当归、白芍合忍冬藤清脉中之瘀毒，缓桂附之温燥；黑顺片鼓舞心阳；枳壳、陈皮配以仙鹤草复气机之升降，香加皮与葶苈子下气利水，减轻心脏负荷。全方从调理气机，温阳利水，解毒消瘀三方面缓解心衰之症状。 中医药联合西药临床治疗心衰优势显著，能够多途径、多靶点改善心衰症状。中医认为心衰为本虚标实之证，病机以“虚”“瘀”“水”为主，多用温阳利水、益气活血、益气养阴、补气通络等方法，常以真武汤、五苓散、补阳还五汤、生脉饮、芪苈强心胶囊、复方丹参滴丸、参附注射液、生脉注射液等药物进行治疗，取得了一定的疗效。但在中医药治疗心衰的研究过程中，也曾出现过争议，常用参附汤来治疗心阳虚型心衰，生脉饮治疗气阴两虚型心衰。在小样本临床观察过程中，发现由红参、麦冬、五味子组成的生脉注射液则对脑钠肽有良好的作用。但是参附注射液对脑钠肽的影响比较有限，可能仍需进一步探索其起效机制，深入挖掘更多的治疗心力衰竭的潜在靶点。在临床诊疗的过程中，虽然中西医联合治疗心衰取得了长足的进步，可明确改善患者的症状及预后，并在一定程度上减轻不良反应，但患者的症状仍在不同的季节变化之中出现病情反复，可能仍需深入研究探索加以补足。 典型病案 王某，女，58岁，2021年5月14日初诊。主诉：胸闷气短间断发作2年余，加重7天。现病史：患者胸闷气短间断发作2年，3个月前无明显诱因出现胸闷，气短间断，伴心前区疼痛，遂于某三甲医院就诊，BNP：496ng/l，诊断为心力衰竭，予对症治疗，症状缓解后出院。出院后未规律服药，近5日自觉胸闷，气短间断发作，时有胸痛。夜间可平卧，双下肢浮肿，全身乏力，偶有气喘，腹中胀满，反酸。纳差，寐差易醒，多梦。舌红苔白腻，脉左沉弦，右弦细。血压：100/63mmHg，心率：63次/分。辅助检查：心脏彩色多普勒(2021年4月16日)示左心房前后径47mm，左心室舒末径60mm，左心室射血分数44%；左心室增大，左心室舒张功能降低2级。西医诊断：慢性心力衰竭。中医诊断：胸痹心衰病，证型：心阳不足；治法：温通心阳，化气行水。处方：玉竹15g，丹参15g，炙黄芪15g，赤芍15g，炒白术15g，党参30g，白豆蔻15g，桂枝6g，焦山楂15g，枳壳6g，香加皮6g，葶苈子15g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。西药：沙库巴曲缬沙坦50mg，每日2次；托拉塞米20mg，每日1次；伊伐布雷定5mg，每日1次。 二诊：患者诉服药后胸闷背痛较前减轻，偶感背后沉重，偶有心前区隐痛，仍有全身乏力，不喜活动，腰膝酸软。纳差，寐尚可，小便调，大便频数，稀溏不成形。舌红苔白稍腻，脉左弦，右弦细。血压：103/70mmHg，心率：70次/分。处方：茯苓20g，猪苓20g，白芍30g，白术30g，党参30g，葶苈子20g，桂枝6g，丹参20g，刺五加6g，萆薢20g，扁豆衣10g，红花子10g。继服14剂，煎服法同前。 三诊：患者自觉胸闷、气短明显好转，胸痛未作，双下肢水肿缓解，纳食可，寐安，二便调。舌淡红苔白稍腻，脉沉细。血压：99/65mmHg，心率：68次/分。BNP：208ng/l。处方：茯苓20g，白术15g，党参30g，白芍15g，玉竹15g，杜仲20g，桑寄生15g，刺五加10g，绞股蓝10g，香加皮6g，葶苈子15g，淫羊藿10g。继服14剂，煎服法同前。 半年后随诊患者诉偶有心前区不适，活动耐量尚可，无心前区疼痛，未见不良心血管事件发生。 按语：本案病例属心衰，诊为心阳不足，痰浊闭阻心脉，乃虚实夹杂、本虚标实之证。心中阳气不足，不能推动营血及津液运行，致使津液凝聚成痰，盘踞心胸，阻滞脉络；心之阴血亏虚，脉道失于濡养，故而滞塞不利。患者初诊症见胸闷气短，偶有胸痛，是以其心阳久病不振，阴血亏虚致血脉受阻，心络受损而痛；腹中胀满，反酸为脾胃失和，脾气不升，胃气不降而致。一诊予以益气养阴、温通心阳、健脾和胃之法，方用育心通阳方以求温复心中阳气，恢复心之气化，辅以行气利水，解脉中痰饮之瘀。方中玉竹、丹参养阴而不伤正；党参、赤芍活血而不伤血；桂枝温通心阳复气化，助心气以行血脉；白术健脾燥湿，辅以白豆蔻、山楂、枳壳化湿行气，行滞消胀，开胃消食；香加皮、葶苈子利水消肿。葶苈子提取物可通过抑制肾上腺素－血管紧张素－醛固酮系统过度激活而防止心室重构。香加皮中含有多种强心苷类成分，能提高心肌收缩力和左心室收缩压，所含杠柳毒苷，具有强心、利尿、消肿作用，可用于对抗心力衰竭。 二诊时，患者心阳渐复，胸腔积液亦减，故胸闷背痛减轻，但其周身困重，大便稀溏，水肿仍作，念其时节正值暑月，不免有暑湿之弊，治当原法进退，辅以利湿化暑之用。治以益心夏为主方，因其阳虚减缓故去附子，单用桂枝以固护心阳；加刺五加、扁豆衣，萆薢健脾祛湿，图纳食复健，缓身困之痹。猪苓、茯苓利水渗湿，使膀胱气化得利，水行有道。 三诊患者诸症均有好转，故两方相合，阴阳同调，缓解其强心之力与软坚散结之功，选用茯苓、玉竹、党参、白术平补阴阳，养护心体；香加皮、葶苈子继利水之效；桑寄生、淫羊藿、杜仲、绞股蓝益肾健脾，强壮腰膝，可起到扶正固本的效果。全方三脏共治，平补平泻，以育心之体、保脉之功，巩固疗效，以图缓效。   本文来源 张傲,漆仲文,王铭扬,施琦,付焕杰,张军平.张军平谨守病机顺应四时方证辨治慢性心力衰竭[J].中医学报,2021,36(12):2602-2605.
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