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小时候有没有玩过脑筋急转弯游戏？我记得我们当年有一阵子特别流行，同学们之间互相问答。我现在只记得这其中的一个问题了，因为这个问题比较“恶心”。 问：啃苹果的时候，如果发现里面有虫子，请问最可怕的情况是发现几条？ 答案不是发现N条，而是发现半条的时候，因为这说明有一半已经在你的嘴里或肚子里了，哈哈~ 不过我当年没想到的是，这个问题影响了我今后几十年的思维模式，包括后来对于中医中的诸多问题的思考。 本号早前先后写过《范文甫谈瘀血》、《血证治气》、《治皮肤病却得了出血症》（按照时间先后顺序）。所表达的观点都不离于：止血的同时仍要顾及看不见的瘀血部分。 如果纯粹用止法，往往会造成瘀血无路可出。瘀血留置于脏腑经络，造成诸多后续的不适与疾病，严重的会导致死亡。 明代《陆氏三世医验》中记录了诸多类似的医案。 陆氏案我曾通过张山雷的医案选读过几篇。张山雷不喜陆氏，主要原因在于他们医案里体现了明代的医学弊端（升散法的误用滥用）。不过我读下来，平心而论，在张山雷收录的千则医案中，陆氏的总体质量还算上乘。 陆养愚有则治咳血案。病人素有痰火，某次外感叠加怒气后导致咳血。众医先用童便止血，后复吐血，再用大剂滋阴降火，如犀角地黄汤、知柏地黄汤等。血是止住了，但是喘急倚息，彻夜不卧，极其畏寒。 这是啥情况呢？ 郁热灼络而溢血，虽然滋阴降火药能凝血，却无法去瘀。虽已不再上逆而咳血，但离经之血并不会因此而得以代谢出去。瘀血阻气而喘息不卧，气不外达而畏寒。 尽管陆养愚没能正确解读这里的畏寒，但手法还是可以的。他先是用通降泄热法，待实邪势已入腑后，再追加元明粉，令病人大便泻下稠秽甚多而诸症皆失。 陆氏第二世陆肖愚也碰到了类似的情况。 病人吐血而大便不通，前医用犀角地黄汤投之，导致病人心下痞塞，呕吐或痰或血或酸水，胸胁时时胀痛。陆祖愚说瘀血凝滞未去，导致新血妄行，应该通其瘀。以泻下丸药与调养气血的汤药，间隔令服，得大便出瘀垢甚多，而诸多症状亦止。 该案的注者说得也很到位：“郁则气结，气结则血亦结，势必逆上。消其瘀，导之使下，则逆上自止矣”。 陆氏第三世陆祖愚仍旧遇到类似的情况。 病人忽然吐血，身热气喘，胸腹胀满，终夜不寐，饮食不进。他先是自行服用滋阴止血药，不得效而请陆祖愚诊视。 陆祖愚发现只要一按病人的腹部，病人口中就能喷出血来，脉劲数。于是先用小陷胸汤加铁锈水与之，令气下行，之后再以泻下药，得解宿垢瘀血半桶，而吐血顿止。 陆祖愚后来自己写了一段按语：“（若）不导其瘀，而徒然止遏，奚益哉？”。 读到这里，可能会有读者觉得奇怪了，犀角地黄汤之类不是动血耗血的对应方么？为什么屡屡无效？ 这其实不是效不效的问题，而是处理动血时不能只会用这个，只能在该用的时候用。 陆肖愚有则医案，病人口鼻喷血，脉六部洪数，身热烦渴。陆肖愚连进两剂凉血药，却不得热减，于是改用泻下药，得便下数行，所出稠痰瘀血满便桶，病人方才身凉血止。之后再改用凉血滋阴药如犀角生地等，以调理善后。 另外，被孙一奎评价为医术水平“不在丹溪之下”的元代名医滑伯仁有则医案，病人盛夏出门途中暴吐血。前医处理无效，滑伯仁说这是暑热迫血上行，先与犀角地黄汤止血，紧接着以桃仁承气汤去瘀血宿垢，再转为治暑而获安。 从上述诸多医案来看，温病血分证的经典用方，其本身并不足以具备令瘀血下行而出的能力，最多是起到凉遏气机，以令气不行而血不行的凝滞作用。 当血一旦得止，就要着手于瘀血的处理，以令瘀血代谢而出。瘀除络通气行，一身方能无碍。 从元代的滑伯仁再到陆氏三世医案来看，早于叶天士提出犀角地黄治耗血动血之前，人们就已经习于用此汤来止血了。但我们也可以看到，单一使用，效果并不好，原因就在于没有出路。 《陆氏医验》出版于道光年间，为其写序言的两位人士都说此书能救世人嗜《叶氏指南》之弊。而且他们表示《临证指南》绝非叶天士本人原始诊疗记载，而是门人的各种拼凑，这和《古今议案按》的作者俞震以及王孟英对这书的认知差不多。 其实本号之前已经浅浅地触及过叶派的弊端了，主要问题就在于：不太有出路。反观仲景方，只要气机还在闭郁的范畴里，就必定有明确的方向和出路。我当时写文就有叶天士的粉丝来叫嚣，我还特地写了一篇《真正去学习古人》来回应过。 同时我仍然试图去理解叶派为何会如此，然后就发现了关键点在于，景岳出现之后，医界对“闭脱”的衡量与价值观的颠覆。由于人是社会的产物，因而诸多医家都难以完全幸免。这个以后会再谈及。 温病四大家的最后一位王孟英，他的临床记录其实就是一部闭脱斗争史。前医无论是误用温补还是误用滋阴，到了他手里，都得大力化痰展气。 其中不少医案还能看到孟英过人的胆识。 上文诸多医案，无论是元代的滑伯仁，还是明代的陆氏三世，都不是上手就釜底抽薪的，无一例外都经过了“止-下”两步。 但我们可以从孟英的一些医案中看到，他已经进化到直接用“下”来“止”了。 省去了稍息立定的步骤，直接让滚蛋~ 比如《中风领域中张山雷未能全面超越王孟英》一篇中的第一案，病人溺血如注，自汗息微，势极危殆。孟英上手就同时打开二便来泄热下瘀，吓得张山雷表示这也太克伐了，应该先敛肝气顾阴吧。 瞧瞧，我那篇标题没取错吧，这境界还是有差距的。 我个人双手双脚赞成孟英的此案治法，因为吻合我向来的三观，即看到半条虫子是最可怕的~ 出血时，人们看到的血往往只是冰山的一角，看不到的则是海面下巨大的山体。 最近则更为确凿了。 上一篇文章里谈到我一朋友的父亲术后发烧，我给处理了退烧。那篇没提到的是，他父亲暴咯血的时候，我也远程参与了。 起初他连续多日咳嗽清嗓，后来出现了少量咳血，但大便颜色完全正常（即瘀未能下行）。 我朋友先是听从了另一同道的建议，令其父亲服用三七粉，没想到，仅仅是一小勺不到一克的三七粉，服用后立即暴喷鲜血！ 可见即便是出血症也要先至少分清寒热。 当天晚上他就急忙找我商议，我说先服用大剂茅根煮水，边煮边喝，但尽量冷服。他父亲服用后就止住了咳血，这期间同时转拟汤方并煎煮，以接后续。 汤药的作用就是确保瘀血彻底下行。由于他父亲的大肠腑气向来通畅，即便外感时也不会明显滞行，我就没用通大便药。因为只要有意识地给予下行出路即可，瘀血会找到它自己的出口。 于是我嘱咐他关注他父亲第二天的大便，应该会是黑色的。 第二天凌晨由于咳血再现（此时大便还未下），他们还是去了医院，做检查后进行凝血治疗。但那一整天里，他父亲排便了N次，每次都是墨黑色的，以致于西医还以为是肠道出问题了。 朋友问我，虽然他父亲咯出来的血不算少，但也不至于有那么多的黑便吧。 几天后他父亲接受了介入治疗，手术专家对他说，入院的那刻非常危险，一半肺都堵塞住了。这也就回答了那天为什么会有那么的瘀血黏便。 古代没有检查设备，若是这样的情况下，只止血而不下瘀，那么后果就难免一死了。 最后想起，之前说李东垣的补中益气汤是个闭郁范畴方，有读者例举东垣也用风药来治血崩。 我先是让他梳理清楚，别搞混了症状与病机。症状表现为暴泄时，不等于病机在脱证范畴。 另外，李东垣的《兰室秘藏》中还有用麝香来治血崩的。 这就是王孟英的同款手法了，即： 去TM的~ 给老子彻底滚蛋~ 而这点恰恰是中医里连目前的现代医学都赶不上的地方，但非常考验医者的确见和胆识。 |
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