古代“荒方”五积散治疗“无名高热”医案分享

发热是临床上的一个常见症状，它可以发生在许多疾病的过程中，由于发热的原因不同，因此其临床表现也不完全一致。一般来说，高热和中热多见于外感发热；低热多见于内伤发热。

中医认为发热是机体正气抗御病邪和机体内在的阴阳失去相对平衡的一种表现。外感发热，大多是因感染所致的发热；内伤发热是慢性病脏腑功能失调的一种临床表现，多见于体质虚弱及慢性病患者，故内伤发热以虚证居多。国医大师洪广祥教授在治疗无名高热（实际上是外感发热）的过程中，强调“宣散透热”的治则，这对外感发热的治疗有着重要的指导意义。所谓“宣散透热”，是应用辛温宣散、解表透热的方药，以达到迅速解热之目的。洪老认为在治疗发热患者过程中，不能单纯以发热体温高低的变化作为衡量病势进退的唯一依据。就比如有些患者在疾病初期处于正邪交争的状态，体温上升后病情加重，后期体温下降，病告痊愈。而有的病人初次服药体温不但不降，反而有短暂上升。遇有这种情况，不能随便武断这是病情恶化的表现。例如风寒郁热、风湿郁热、湿遏热伏等证，都存在一个病邪“郁闭”的共同点。因此，“宣透”是其共同的基本治法。下面就洪老用五积散治疗“无名高热”医案进行分享。

临床验案

病史摘要：不规则发热一月。袁某，男，20岁。自诉于1982年12月26日聚餐后发热，继而腹泻呕吐，西医治疗5天后腹泻呕吐止，转为午后或傍晚发热，特点为午后至傍晚（5-6时），体温升高至39℃~40℃，伴见面红目赤，约持续1小时体温略有所下降，至晚约11~12时汗出热退。在门诊用抗生素、抗病毒、解热、输液等治疗无效。近一周来全天发热，体温以午后为甚（38℃），伴轻微干咳，门诊拟“发热待查”入院。

证见身热畏寒，热时无汗，汗出热退，口干欲饮，大便偏干，尿黄灼热，神疲乏力，咽痒，语音偏浊，干咳少痰，咳引胸痛，舌红，苔薄黄略腻，脉弦数略浮。

体检无异常发现，急查白细胞：5.2×109/ L，伊红细胞计数0，小便常规（—），血培养（一），肥达反应正常。

入院后按寒热郁于少阳，肺气不畅，治以和解少阳为主，兼疏宣肺气，方用小柴胡汤化裁，服用4天后，患者仍高热，疗效不显。洪老查房时细察患者病情，发现患者发热持续，微有恶寒，汗出热减，继而复热，伴口干，干咳无痰，语音较浊，二便尚调，苔白微腻，舌质偏红，脉浮弦紧数，发热时感鼻塞，考虑寒湿之邪郁遏肺卫，用五积散解表达里。

服药1剂后最高温度为38.7℃，有下降趋势，2月2日最高为38．4℃（傍晚），最低为37.4℃（上午），嘱患者原方继服，体温逐渐稳步下降，7剂后体温已趋正常（37.2℃），症状消失。

按语

患者不规则发热月余，经中西医治疗后发热仍不解，洪老就此患者从发病及治疗经过有以下几点分析：

洪老认为一是此患者发病时间正值寒冬腊月，气候寒冷，易受风寒病邪侵袭，又因聚餐，过食肥甘厚味之品，而导致食滞胃肠，胃失和降，故而出现发热、呕吐及泄泻等症状，发病初期因以西医输液、抗炎等治疗为主，导致卫阳被遏，寒邪郁闭，肺失宣肃，是发热持续不解的原因。二是此患者发热虽持续1个月，但入院时仍见发热畏寒无汗脉浮等风寒表实证，因又兼见口干欲饮，大便偏干，尿黄灼热，舌红苔黄，脉弦数等热郁证 ，这说明此患者病邪有入里化热的趋势。入院后按寒郁少阳，肺气郁闭论治，施以小柴胡汤化裁，但体温仍维持在38.8℃~39.6℃，故说明此医案患者不属于少阳半表半里证。三是患者经小柴胡汤加减治疗后仍见发热微恶寒，汗出热减，继而复热，语音浊，干咳，鼻塞脉浮等表证，说明仍是因寒邪郁闭，卫阳被遏，肺失宣降所致，其发热可得汗而减，更能提示前段时间发汗解表方药未使用到位，故疗效不佳。洪老在此基础上认为患者虽有口干、舌红等热象，这是阳郁所致，但不影响辛温发散药的使用。苔白微腻，提示患者有寒邪挟湿。寒为阴邪，其性凝滞收引，寒邪郁表，腠理闭塞，卫阳被遏不得宣泄，故发热恶寒无汗，得汗则热减。正如《内经》所云：“体若燔炭，汗出而散”。湿性黏滞，湿邪郁肺，肺气不宣，故干咳痰少、语音重浊持续不解。因此洪老综合分析考虑认为本患者为寒湿之邪郁遏肺卫，用五积散解表达里。服药1剂后，体温有下降趋势，原方连续服用7剂体温已趋正常，亦无化热化燥证候出现。《和剂局方》五积散药物组成：白芷、川芎、炙甘草、茯苓、桔梗、当归、肉桂、芍药、半夏、陈皮、枳壳、麻黄、苍术、厚朴、干姜。严用和《济生方》指出：“冬冒风寒，身热头痛，无汗恶寒，宜进五积散。”此方为阴阳表里通用剂，具有解表温中除湿作用，是发表温里，一方统治多病的好方子。适用于外感风寒，内伤生冷，表现为身热无汗，头身痛，胸满恶食，呕吐腹痛，以及妇女血气不和，心腹疼痛，月经不调等属于寒证者。洪老通过辨证论治原则认为五积散方不仅主治寒、食、气、血、痰五邪之郁积，而且对表里内外，脏腑经络之寒湿阴邪，悉皆能治。

对发热的治疗，中医有很多种退热的方法，但临床应用时先要辨明外感发热还是内伤发热，再从外感和内伤中分析其不同的病因，从而根据证候的具体情况选择不同的退热治法，不可“见热退热”。特别是内伤发热，常因病情比较复杂，必须客观、全面地进行辨证论治。由此说明提高辨证论治水平，不仅是显示中医药特色和优势之关键，更是提高临床疗效之关键。