会议报道|刘东伟教授：糖尿病合并终末期肾病患者血液净化方式的选择

近期，在河南省研究型医院学会血液净化专业委员会2024年学术交流会暨河南省血液透析联盟2024年学术会议＆中原透析通路联盟2024年学术会议上，郑州大学第一附属医院刘东伟教授对“糖尿病合并终末期肾病患者血液净化方式的选择”进行了介绍。医路肾康特此整理，以飨读者。

刘东伟教授

数据显示，截至2021年全球约5.37亿成年人患有糖尿病，预计到2030年和2045年，全球糖尿病患者总数将增至6.43亿人和7.84亿人。目前，我国糖尿病患者数量居世界首位，成年人糖尿病发病率为12.8%，患者数量为1.298亿人。与此同时，糖尿病肾病作为一种常见的并发症，已成为我国慢性肾脏病（CKD）的首要病因。对于进入终末期肾病（ESRD）的糖尿病患者，应及时进行肾脏替代治疗，根据患者自身情况，可选择血液透析（HD）、腹膜透析（PD）、肾移植。

一、透析方式的选择

对于PD、HD均可选择的患者，透析方式对长期生存率的影响差异不大。欧洲透析与移植协会（EDTA）2018年度报告指出，PD患者在透析治疗前3年有更高的生存率。随着透析年限延长，PD的生存优势随之减少，其同期生存率与HD相当。此外，研究发现，PD联合HD与HD相比，累计住院发生率和全因死亡率差异无统计学意义。

糖尿病合并ESRD患者选择PD还是HD，应该根据患者需求，由医患共同决策。《终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的中国指南（2022）》指出，ESRD患者肾脏替代治疗方式影响因素包括患者年龄、意愿、外周血管条件、腹部情况、操作能力、生活质量、社会经济学效益以及透析中心的经验等，应根据患者的自身情况，由医师与患者及照顾者共同商议选择HD、PD或肾移植。对符合移植条件的患者尽量进行肾移植，有条件时可行胰肾联合移植。

二、开始透析的时机

早透析未必更好。一项关于早透析vs晚透析的随机对照研究显示，CKD5期患者提早透析，生存率和临床结局并没有改善；对合并糖尿病患者进行亚组分析显示，病死率差异无统计学意义。

晚透析未必不好。一项来自美国肾脏病数据系统（USRDS）的研究数据显示，与晚启动组［估算肾小球滤过率（eGFR）＜8.7 ml/（min·1.73m²）］相比，中间启动组［eGFR为8.7～13.0 ml/（min·1.73m²）］和早启动组［eGFR≥13.0 ml/（min·1.73m²）］全因死亡风险逐渐增加（P＜0.001）；在糖尿病亚组中，与晚启动组相比，早、中启动组全因和心血管病死率有一致且显著增加的趋势。

选择适宜的透析时机可减轻尿毒症症状、减少医疗花费、改善生活质量、降低死亡风险、改善患者预后，使患者临床获益最大化。糖尿病合并ESRD患者开始透析的时机应从“以治病为中心”转向“以健康为中心”，根据症状导向，科学选择透析时机。《终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的中国指南（2022）》建议，患者进入透析治疗指征为eGFR＜15 ml/（min·1.73m²），可以做透析前准备，如果出现明显尿毒症症状，则应开始透析治疗，如不能缓解的乏力、恶心、呕吐、瘙痒等；难以纠正的高钾血症；难以控制的代谢性酸中毒；难以控制的水钠潴留和顽固性高血压、严重水肿，尤其合并充血性心力衰竭或急性肺水肿；尿毒症性心包炎；尿毒症性脑病和进展性神经病变。其他需要进行透析的症状、体征和辅助检查结果，由医师根据具体临床情况判定。

三、透析通路的建立

USRD数据显示，绝大多数患者目前使用内瘘进行透析，而糖尿病患者初始透析时，导管占比达80%。但是，糖尿病ESRD患者导管透析病死率较高。即使糖尿病合并ESRD患者存在内瘘建立困难、成熟困难、闭塞率高等问题，仍然建议不要轻易放弃内瘘。当患者预期生存期长，尽可能创造条件建立自体动静脉内瘘（AVF），次选人工血管移植内瘘（AVG），避免中心静脉置管（CVC）。当患者预期AVF失败或功能不良风险高时，可以首选AVG，尽量避免CVC。当患者需紧急或尽快透析时，即穿型AVG优于CVC。当患者预期生存有限、生活质量差时，通路无绝对优劣。

透析通路的建立要坚持“患者第一”的原则，以患者为中心，贯彻于RRT方式选择、VA选择、建立、维护、重建等全过程，并制定ESRD生存计划（图1）。

图1 ESRD生存计划

《终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的中国指南（2022）》建议，终末期糖尿病肾病HD患者个体化选择AVF、AVG或带隧道和涤纶套的透析导管作为长期血管通路。对预期3～6个月内需要实施HD治疗的患者，应考虑实施AVF成形术。若患者需建立AVG，可在开始透析前3～6周建立。对于即穿型人工血管或带隧道和涤纶套的透析导管，则可推迟至需要接受透析治疗前数小时至数天。

四、透析模式的选择

膜通透性、透析通量、透析液等均可影响患者的预后，糖尿病ESRD患者的透析模式根据病情进行个体化选择。《终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的中国指南（2022）》建议，当前临床常用的维持性HD模式均可用于糖尿病HD患者。HD、高通量HD、HD滤过、血液灌流均适用于糖尿病ESRD患者的维持性血液净化治疗。推荐HD方案为每周3次，如采用每周2次，建议延长单次透析时间。如有条件，可使用艾考糊精腹透液，以降低葡萄糖暴露量。在不增加葡萄糖负荷的同时增加超滤，且未发现对残余肾功能存在不利影响，尤其适用于腹膜高转运、使用传统透析液超滤不佳的患者。

本文整理自河南省研究型医院学会血液净化专业委员会2024年学术交流会暨河南省血液透析联盟2024年学术会议＆中原透析通路联盟2024年学术会议

编辑：黄瑞

审校：武多先