 作者：汪俊 作者单位：上海交通大学医学院附属第九人民医院儿童口腔科 上海交通大学口腔医学院 国家口腔医学中心 国家口腔疾病临床医学研究中心 上海市口腔医学重点实验室 上海市口腔医学研究所 引用本文：汪俊. 再生性牙髓治疗、根尖诱导成形术与根尖屏障术常见临床问题解析[J]. 中华口腔医学杂志, 2023, 58(11): 1097-1102. DOI: 10.3760/cma.j.cn112144-20230905-00143. 根尖诱导成形术、根尖屏障术及再生性牙髓治疗（RET）均可消除伴或不伴根尖周感染牙髓坏死年轻恒牙的症状、体征，促进骨组织病损愈合。尽管RET可促进患牙牙根继续发育，但影响因素众多，结果难以预期，且术后常出现根管钙化。而根尖诱导成形术可增加根折风险、根尖诱导成形术和根尖屏障术不能促进牙根继续发育的观点存在一定偏颇，对某些病例而言，以上术式仍然是很好的选择。临床制订治疗方案时，应充分考虑患者的全身状况、患牙牙根发育程度、病因、病程、患牙剩余牙体组织量等因素，选择合适的治疗方案，以获得理想的预后。 众所周知，根尖诱导成形术、根尖屏障术及再生性牙髓治疗（regenerative endodontic treatment，RET）均适用于伴或不伴根尖周感染牙髓坏死年轻恒牙的治疗，但这3种术式是按上述顺序依次被应用于牙髓坏死年轻恒牙的治疗，后一种术式的出现都是为了改善前一种术式的弊端。因此，从理论上讲，相较于前两种治疗，RET具有更多的优势。临床上RET的应用越来越普遍，但RET也有其局限性，并不能完全替代根尖诱导成形术及根尖屏障术。关于根尖诱导成形术及根尖屏障术的弊端，近年也有不同观点。本文拟梳理并阐述上述3种术式的常见临床问题及其研究进展，并对3种术式临床选择时需考虑的因素进行讨论，以期为临床医师提供参考。 大量病例和临床研究均显示RET能促进牙根继续发育，可使此类患牙的牙根长度及根管壁厚度得以增加，从而改善患牙愈后，此点是RET相较于根尖诱导成形术和根尖屏障术的最大优势。 尽管如此，现有证据表明RET后患牙牙根是否发育难以预期。2012年一篇回顾性研究显示，RET后仅14.9%的患牙牙根长度增加，28.2%的患牙根管壁厚度增加［ 4 ］。而2020年一篇系统综述及荟萃分析纳入了11项研究，其中临床研究3项、前瞻性队列研究6项、回顾性队列研究2项，虽然结果显示RET后77.3%的患牙牙根长度增加，90.6%的患牙根管壁厚度增加，但由于X线检查存在失真，学者们认为牙根长度及根管壁厚度增加量>20%才具有临床意义，此项研究中只有16.1%和39.8%的患牙具有临床意义上的牙根长度增加和根管壁厚度增加，进一步论证了RET后患牙具有临床意义的牙根发育难以预期［ 5 ］。 1.RET术后患牙牙根未继续发育：根据患牙预后不同，美国牙髓病学会（American Association of Endodontists，AAE）将RET成功分为3个等级。若术后患牙无临床症状或体征、且能正常行使功能，X线检查显示根尖低密度影消失，可判定RET临床治疗成功，这是RET的初级目标，与根尖诱导成形术及根尖屏障术相似；若术后观察到根管壁增厚、牙根长度增加，则可判定RET 2级成功；而3级成功则是术后患牙拥有牙髓活力［ 6 ］。因此，实施牙髓再生术后，即使患牙牙根未继续发育，但无明确的根尖周感染症状或体征，并不意味着治疗失败，可对患牙进行定期随访。 2.影响RET术后患牙牙根发育的因素： （1）患儿年龄及牙根发育程度：牙髓再生的前提是根管内有血管长入，患儿年龄越小，牙根根尖开放程度及根尖孔直径越大，根尖部的血管进入根管内的概率越大，RET的成功率也越高，牙根继续发育的概率就越大。需要指出的是，尽管AAE、欧洲牙髓病学会（European Society of Endodontology，ESE）等权威学术团体将RET的适应证限定为年轻恒牙［ 6 , 7 ］，但近期有研究发现，即使是成熟恒牙或根尖孔直径小于0.5 mm的恒牙，通过刺激根尖出血进行RET也获得了成功［ 8 ］，但这一结论还需更多证据支持。 （2）牙髓坏死的时间及病因：牙髓组织再生除需要血供营养之外，还需要支架材料、细胞及细胞因子等。目前临床上进行的RET都是通过不同的方式，如刺激根尖出血、募集细胞归巢等，将根尖部的干细胞引入根管内促进牙髓组织再生，而牙髓坏死时间的长短及坏死的病因可能影响根尖部干细胞的活性及数量。牙髓坏死及根尖周感染时间越长，患牙根尖周存活牙髓再生所需干细胞的可能性就越低，疗效及预后越差［ 9 ］。关于牙髓坏死病因对牙髓再生术疗效的影响，有研究发现形态异常导致的牙髓坏死患牙RET后预后较外伤患牙好［ 10 ］，与前文提及的系统综述和荟萃分析结果一致［ 6 ］。由于文献报道的龋源性牙髓坏死进行牙髓再生的病例较少，该综述和荟萃分析仅比较了发育异常与牙外伤，结果显示发育异常患牙RET后发生有临床意义的牙根长度及根管壁厚度增加（X线检查增加>20%）的概率更大。这可能是由于牙外伤导致根尖牙乳头细胞受损，且对上皮根鞘细胞产生挤压或拉伸，继而影响了根尖部的干细胞活性及数量。然而，年轻恒牙牙髓坏死的病因与RET后牙根发育结果间的确切关系还需要更大样本量和更长随访时间进一步研究。 （3）RET操作：治疗过程中根管化学冲洗的方案、冲洗液浓度、终末冲洗液种类等因素均可影响RET患牙的预后［ 11 ］。AAE及ESE推荐首次或复诊换药时的根管冲洗液及顺序为：1.5%~3%次氯酸钠溶液（20 ml/根管，5 min），生理盐水（5 ml），17%乙二胺四乙酸（ethylenediaminetetraacetic acid，EDTA）溶液（20 ml/根管，5 min）［ 6 , 7 ］。根管封药控制感染后、进行再生治疗术前，AAE推荐终末冲洗仅采用20 ml 17% EDTA冲洗［ 6 ］。但由于对残留冲洗液可能产生的不良反应尚不明确，多数学者支持ESE建议，即首先用17%EDTA（20 ml，5 min）冲洗，最后使用无菌生理盐水（5 ml）进行终末冲洗［ 7 ］。 诊间根管封药的种类、浓度也可能影响RET患牙的牙根发育。最近一项系统评价结果显示，使用抗生素糊剂进行根管封药更有利于牙本质壁厚度增加，而使用氢氧化钙制剂更有利于牙根长度增加且根尖闭合的比例更高［ 12 ］。如采用抗生素糊剂，需将药物浓度控制在1~5 mg/ml［ 6 ］。封药位置也可能对RET患牙的预后产生一定影响［ 13 ］。有学者分别将氢氧化钙制剂限定在根管冠方1/2以内或放置于根方1/2位置，比较封药位置对牙根发育的影响，结果显示氢氧化钙制剂限定在根管冠方1/2以内的患牙根管壁厚度增加大于放置到根方1/2的患牙［ 13 ］。 就牙髓再生支架而言，尽管研究显示目前临床所有使用的支架均取得了较好的临床成功率，但富血小板血浆是促进牙根发育最有效的支架材料，同时也是术后对活力试验反应率最高的支架［ 14 ］。与单纯使用血凝块作为支架相比，添加其他材料作为支架更有利于术后根尖孔的闭合［ 15 , 16 ］。 根管钙化被认为是RET后常见的并发症，但发生率差异较大，根管钙化如何发生、影响因素有哪些目前仍无定论。Song等［ 17 ］的回顾性研究中62.1%的RET病例治疗后出现了与RET相关的根管钙化（revascularization-associated intracanal calcification，RAIC），其中27.8%为根管内出现钙化屏障，72.2%为根管腔闭锁。成功刺激根尖出血者发生RAIC的概率（69.6%）高于未成功刺激出血者（33.4%）；根管封氢氧化钙治疗组（76.9%）较抗生素糊剂治疗组（46.2%）RAIC发生率更高。为进一步探究影响RET后根管钙化的因素，2022年有学者试图通过系统综述分析根管封药种类与根管钙化发生率的相关性，共纳入8项临床研究，结果显示RET后根管钙化的发生率为30.7%，使用氢氧化钙根管糊剂和抗生素糊剂作为根管封药后根管钙化的发生率分别为46.5%和25.8%，而氢氧化钙组中根管完全钙化率（46.5%）显著高于抗生素组（10%）［ 18 ］，据此作者提出氢氧化钙根管封药与RET后根管完全钙化存在显著相关性。 由于RET后有根管钙化的可能，因此对牙体组织缺损较多、后期需行桩核修复的患牙应慎行RET。此外，根管钙化的患牙术后如发生再感染，其再治疗困难，术前应对患儿及家长进行充分解释并签署知情同意书。 需强调的是，与活髓保存治疗在牙髓断面有钙化桥形成相似，再生治疗术后发生根管钙化说明根管内有活组织长入，在无明确根尖周感染证据的情况下，无需治疗。 根尖诱导成形术、根尖屏障术的治疗目的都是消除症状、体征，使患牙根尖闭锁，因此国际上有学者将二者均归类到根尖诱导成形术，前者为长期根尖诱导成形术，后者为短期根尖诱导成形术［ 19 ］。 通常认为，根尖诱导成形术和根尖屏障术无法促进患牙牙根继续发育，这也是其相较于RET的劣势所在，但该观点存在一定偏颇。对于根管内或根尖端有剩余生活牙髓，或牙乳头尚未损害的病例，经典的根尖诱导成形术或根尖屏障术后，根尖部牙根可继续发育使牙根长度增加、根端封闭（ 图1 ）。有研究显示，三氧化矿物凝聚体（mineraltrioxideaggregate，MTA）根尖屏障术患牙发生牙根长度增加的比例为8.55%，而RET患牙发生牙根长度增加的比例为9.51%［ 20 ］。另一项临床研究表明，在34例根尖诱导成形术中有9例患牙牙根长度增加［ 21 ］。此外，有学者对根尖屏障术进行改良，即在根尖上方1~2 mm处放置约3 mm厚的可吸收胶原膜，在胶原膜冠方放置生物陶瓷材料，冠方根管进行根管充填后完善冠方封闭，结果显示其中8/10的患牙牙根长度和根管壁厚度增加［ 22 ］。笔者在临床中进行根尖诱导成形术时，曾尝试将氢氧化钙制剂置于距根尖3~5 mm处，随访发现患牙根尖处根管壁厚度增加（ 图2 ）。尽管对此还需要进一步研究，但现有证据至少提示：对于根尖诱导成形术和根尖屏障术无法促进患牙牙根继续发育的说法，不能一概而论，可以明确的是在放置生物材料的冠方根管壁厚度不能增加。
图1 根尖诱导成形术患儿（8岁，女性）12术前及术后根尖片 A：术前根尖片示12牙根发育为Nolla 7~8期，根尖硬骨板消失，根尖低密度影；B：12根尖诱导成形术后根尖片示根尖低密度影消失，根尖1/3牙根继续发育
图2 根尖诱导成形术患儿（11岁，男性）45术前及术后不同时间根尖片，氢氧化钙制剂置于患牙45根尖冠方5 mm处 A：术前根尖片示45根尖周低密度影，根尖周硬骨板消失，根尖孔开放；B：术后4个月根尖片示45根尖周低密度影基本消失；C：术后16个月根尖片示45根尖部根管壁增厚、根管钙化 相较于根尖诱导成形术，根尖屏障术可有效缩短疗程、减少患者就诊次数、根尖硬组织屏障即刻形成、生物性封闭性能好、能避免长期放置氢氧化钙导致的牙本质强度削弱及根折的发生。因此，根尖屏障术运用越来越普遍，在一些发达国家其甚至已取代根尖诱导成形术，但在我国尤其基层医疗机构，根尖屏障术的应用尚不广泛，可能与屏障材料难以恰填、医师对屏障材料超充的顾虑等有关。 通常认为，无论根管充填术抑或根尖屏障术，充填材料都要恰填，避免欠充或超充，欠充难以在根尖形成完善的封闭，超充可刺激根尖周组织，这些都不利于患牙预后。由于年轻恒牙根尖呈开放状态，如何将屏障材料在根尖区恰填对大多数医师而言是个挑战。临床上，可在根尖处放置可吸收胶原膜，在显微镜下操作，可有效提高屏障材料的恰填率［ 23 ］。 现有证据表明，生物陶瓷类屏障材料无论是超充或欠充，对患牙预后的影响均有限。有研究证实屏障材料超充并不妨碍根尖周病变组织愈合及根尖闭锁，且超充的生物陶瓷材料可被吸收。有学者对根尖屏障术中MTA超充的患牙随访3年显示，术后1年患牙根周膜间隙正常、硬骨板连续，超充的MTA部分吸收；术后3年超充的MTA完全吸收且硬骨板连续［ 24 ］。在一项动物研究中，作者发现即使MTA超出根尖2~3 mm，其周围也可形成明显的矿化硬组织带［ 25 ］。回顾性队列研究则发现，MTA超出根尖对根尖周病损的最终愈合无显著影响，且随时间推移部分患牙超充的MTA量有所减少［ 26 , 27 ］，甚至有10%的患牙在术后3年超充的MTA几乎消失［ 27 ］。但另一项研究发现，术后3年84%的患牙超充的MTA保持不变，仅16%的患牙超充的MTA量减少［ 26 ］；而且MTA超充可延迟尖周病变愈合［ 26 , 27 ］。 对于屏障材料欠填，临床对照研究显示，所有患牙根尖周病损完全愈合，根尖钙化屏障形成［ 28 ］。此外，如前文所述，改良式根尖屏障术就是在根尖上方1~2 mm处放置3 mm厚的可吸收胶原膜，再放置屏障材料，可有效促进屏障材料根方牙根长度及根管壁厚度的增加［ 22 ］。 尽管基于现有证据还难以得出确切结论，但至少可以提示临床医师在实施根尖屏障术时并非一定将屏障材料恰填，欠填可能更利于患牙预后，这在某种程度上降低了根尖屏障术的技术敏感性，利于其在临床上推广，但应尽量避免屏障材料超充。 氢氧化钙根尖诱导成形术由于疗程长、就诊次数多，对患者依从性要求高，加之有观点认为氢氧化钙制剂具有强碱性，可增加牙本质脆性及患牙根折风险而被诟病［ 29 ］，目前学者们更推荐使用根尖屏障术或RET，但这并不意味着临床要淘汰氢氧化钙根尖诱导成形术。 首先，作为经典的治疗术式，氢氧化钙根尖诱导成形术操作简便、易掌握，技术敏感性低，材料易获取，且有着与根尖屏障术及RET相似的治疗成功率。其次，现有证据表明患牙根折的发生与根管壁厚度的相关性更大，与长时间氢氧化钙封药相关性不大。Cvek［ 30 ］的回顾性研究发现，牙根发育较成熟的患牙根折发生率为27%，牙根发育未成熟的年轻恒牙根折发生率为77%。而近期研究显示，术后9个月随访，氢氧化钙封药与生理盐水对照组相比并不增加根折风险［ 31 ］。此外，对于根尖屏障术，术前根尖感染被认为是影响根尖屏障术预后最重要的因素［ 32 ］。对于根尖周感染较严重的患牙，在实施根尖屏障术前可使用氢氧化钙根尖诱导成形术控制感染，后期改行根尖屏障术，以改善患牙预后。因此，在技术水平及条件有限的情况下，或对于感染严重的病例（如根尖囊肿），氢氧化钙根尖诱导成形术仍是很好的选择。 1.患者全身状况：目前应用于临床的RET多采用刺激根尖出血、在根管内形成血凝块或使用自体血制剂作为支架，因此对患有凝血障碍血液性疾病或服用抗凝剂的患者，不宜进行RET。此外，对系统性疾病患者，RET失败风险高且患者健康可能受到损害，建议行根尖诱导成形术或根尖屏障术［ 33 ］。 2.剩余牙体组织量：首先应评估剩余牙体组织量能否满足冠方的完善封闭，以确定患牙是否可以保留；然后评估患牙后期是否需行桩核修复，如前所述，由于RET后常发生根管钙化，因此对牙体缺损组织过多、需桩核修复的患牙不宜进行RET。 3.牙根发育程度：如前所述，患儿年龄越小，牙根发育越少，根尖开放程度及根尖孔直径越大，RET的成功率就越高，牙根继续发育的概率就越大。而另一方面，牙根发育越少，根管壁越薄，根尖诱导成形术后根折的风险越大。因此，对于牙根短、根管壁薄、根尖开放的患牙，应优先选择RET。建议牙根发育不超过2/3、根尖孔开放的牙髓坏死年轻恒牙首选RET；而对于牙根长度基本发育完成、根尖孔开放的患牙，因为根管壁有足够的厚度和强度，3种术式均可选择［ 34 ］。 4.牙髓坏死的病因及病程：对病程迁延或牙外伤等，由于患牙根尖周存活牙髓再生所需干细胞的可能性低，RET后牙根继续发育的概率相对较低。但也有病例报道显示，病程长、根尖周感染及骨组织破坏范围大的患牙，在先后使用氢氧化钙糊剂、三联抗生素糊剂、氢氧化钙糊剂根管封药，充分控制感染后进行RET取得了成功［ 35 ］。 5.其他：如操作者技术水平、设备条件以及患儿及家属的意愿等。 综上所述，RET、根尖诱导成形术或根尖屏障术治疗伴或不伴根尖周病损牙髓坏死年轻恒牙时，均可消除患牙症状、体征，促进骨组织病损愈合。尽管相较于根尖诱导成形术或根尖屏障术，RET有促进牙根发育的优势，但RET后患牙牙根是否发育难以预期，而根尖诱导成形术和根尖屏障术不能促进牙根继续发育的观点存在偏颇。影响RET预后的因素众多，医师应综合考虑患者全身状况、牙根发育程度、牙髓坏死病因、剩余牙体组织量、可能的并发症等因素，在与患儿及家属充分沟通的基础上，选择合适的治疗方案，以获得良好的预后。 利益冲突 作者声明不存在利益冲突 （参考文献略）
汪俊 主任医师、教授、博士研究生导师。上海交通大学医学院附属第九人民医院儿童口腔科主任，上海交通大学口腔医学院儿童口腔医学教研室主任，兼任中华口腔医学会儿童口腔医学专业委员会候任主任委员，上海市口腔医学会儿童口腔医学专业委员会主任委员，上海市口腔医学会理事，上海儿童口腔专科医师规范化培训基地主任、专家组组长，国家学位中心评审专家，国际牙医师学院（ICD）中国区院士等。临床擅长儿童龋病、牙髓根尖周病、牙外伤诊治及儿童错𬌗畸形早期矫治。以第一或通信作者在中文核心期刊及SCI期刊发表论文120余篇。
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