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相对于欧洲指南，美国共识由于时间在前，内容覆盖更为全面，对低钠血症的不同病因等细节均作出推荐。而欧洲指南更侧重病理生理的理解，以及诊断和治疗流程。实际上，两个指南是有互补的，但多数临床大夫可能对2014欧洲指南更为熟悉；而忽略了此共识。此次补足。 全文很长，以下摘录一些要点供参考，更多细节请仔细阅读：
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美国专家小组的推荐 编/译 陈康 低钠血症是一种严重的但经常被忽视的电解质失衡，它与许多不同身体系统的有害变化有着独立的关联。未经治疗的急性低钠血症可能会因渗透引起的脑水肿而导致重大并发症发生和死亡，而对慢性低钠血症过快的纠正可能会导致严重的神经功能障碍和死亡，这是由于渗透脱髓鞘的结果。低钠血症相关的多种病因和合并症对管理这种障碍构成了重大挑战。2007年，一组低钠血症专家汇集制定了《2007年低钠血症治疗指南：专家小组建议》，为临床医生提供了照护低钠血症患者的策略。自该文件发布以来的6年中，该领域出现了几个值得注意的进展，包括与低钠血症相关的病态和并发症的新证据，治疗轻度至中度低钠血症的重要性，以及血管加压素受体拮抗剂治疗低钠血症患者的疗效和安全性。因此认为需要额外的指导，并召集了一组低钠血症专家（包括所有原来的小组成员）来更新以前的建议，以便对这种障碍进行最佳的当前管理。本文档中的更新专家小组建议代表了针对低钠血症多种病因的推荐方法，这些方法基于低钠血症专家的共识意见和该领域最近发表的数据。 指南方法：略 临床意义 专家对低钠血症安全有效治疗的建议的理由是这种障碍的临床意义。有大量证据充分证明低钠血症是一个重要的临床治疗靶标。然而，这些建议最有说服力的理由可能是需要更好地理解在许多患有此障碍的患者中未能有效治疗低钠血症的潜在后果，无论是住院患者还是门诊患者。 发病率和患病率 低渗透压是住院患者中最常见的液体和电解质平衡障碍之一。低渗透压障碍的发病率和患病率取决于所研究的患者人群的性质，以及用于确定低钠血症的实验室方法和诊断标准。大多数研究者使用血清钠浓度（[Na ]）来确定低渗透压的临床发病率。当低钠血症定义为血清[Na ]低于135 mmol/L（钠是单价离子，所以1 mmol/L = 1 mEq/L）时，在急性和慢性住院患者的研究中观察到高达15%-30%的发病率。同样高的发病率也在特定疾病状态下的患者中报告，包括心力衰竭（HF）和肝硬化患者；最近的试验和登记册的报告显示，高达27%的急性HF住院患者出现低钠血症，肝硬化伴腹水患者中有多达50%的患者被发现患有低钠血症。 更近期的一项研究分析了大量住院低钠血症患者的不良结局，提议将低钠血症的定义修订为血清[Na ] <138 mmol/L，因为这个水平标志着与死亡率增加的关联达到统计学意义（参见后续部分：低钠血症与不良结局的关联）；使用这个定义，医院系统中有38%的患者在住院期间经历了低钠血症。 然而，当只包括血清[Na ]低于130-131 mmol/L的患者时，发病率降至1%-4%的范围，这可能代表了定义这种障碍临床显著病例发生的更适当的水平。即使有这些更严格的标准，机构中的老年患者中也有7%-53%的发病率报告。 低钠血症与不良结局的关联 长期以来，人们已经认识到低钠血症与各种疾病住院患者的并发症发生率和死亡率增加之间的关系。这种关系最突出的例子是急性低钠血症患者由于渗透引起的脑水肿而致高死亡率（参见后续部分：低钠血症性脑病）。 另一个众所周知的例子是低钠血症与心力衰竭患者死亡率增加的独立关联，无论是在住院患者还是在门诊环境中。 这些关系持续存在，尽管广泛使用神经激素阻断疗法，本来预期会降低低钠血症的发病率或减轻其对生存的影响，因为过去，低钠血症在很大程度上被视为整体神经激素激活的表征，尤其是肾素-血管紧张素系统。 对肝病患者的类似分析已经显示出与不良结局的强烈关联。肝硬化患者的低钠血症是肝性脑病、肝性脑病和死亡的主要预测因子。 在一项涉及523名肝硬化腹水患者的近期研究中，使用为医学结局研究开发的36项简明健康调查表进行的多变量分析表明，低钠血症是精神和身体评分受损的强预测因子。 低钠血症已被证明是等待肝移植的患者预后不良的独立预测因子，以及那些已经接受手术的患者。 低钠血症与整个住院治疗范围内的临床结局恶化有关，从普通医院人群到在重症监护室（ICU）接受治疗的患者。在一项对4123名65岁或以上年龄的患者进行的研究中，这些患者被收入社区医院，3.5%的患者在入院时有临床显著的低钠血症（血清[Na ] <130 mmol/L）。与正常钠血症患者相比，那些有低钠血症的患者住院期间死亡的可能性是前者的两倍（相对风险[RR] 1.95; P <.05）。 在另一项对2188名在5年期间被收入医学ICU的患者的研究中，13.7%的患者患有低钠血症。所有ICU患者的整体住院死亡率高达37.7%。然而，严重的低钠血症（血清[Na ] <125 mmol/L）使住院死亡风险增加了一倍以上（RR 2.10; P <.001）。 最大的成人住院研究包括了在7年期间对一个学术医疗中心的53,236名患者入院的研究，显示社区获得性和医院获得性低钠血症都与住院死亡风险显著增加的调整后的比率（ORs）有关，以及出院到短期或长期护理设施和住院时间也增加。随着低钠血症严重程度的增加，关联的强度趋于增加，尽管其他分析表明，随着血清[Na ]降至非常低的水平，死亡率可能不会逐渐增加。 值得注意的是，入院血清[Na ]与预测的住院患者死亡率之间的关联在血清[Na ] <138 mmol/L的水平上达到了显著性。 除了普通医院人群外，最近的研究发现，术前低钠血症是多个围手术期并发症的独立标志，包括30天的并发症发生率和死亡率。 在迄今为止检查的几乎每种疾病状态下，低钠血症的存在都被发现是增加死亡率的独立风险因素。 即使在被认为“无症状”的患者中，由于神经检查正常，积累的证据表明慢性低钠血症可能会导致不明显的不良影响。在一项研究中，由于不当抗利尿激素分泌综合征（SIADH）而导致低钠血症的患者（n = 16，血清[Na ] = 124-130 mmol/L）显示出显著的步态不稳定，这在血清[Na ]进入正常范围后得到了解决。 步态不稳定的功能意义在一项病例对照研究中得到了说明，该研究涉及122名低钠血症患者，他们在访问急诊科时都被认为“无症状”。研究人员发现，与仅有5%的对照组相比，21%的低钠血症患者因最近跌倒而被送往急诊科；这种差异非常显著，并且在多变量调整后仍然如此。 这项研究清楚地记录了所谓的无症状低钠血症患者跌倒发生率的增加。步态不稳定和跌倒数据的临床意义在一项比较553名骨折患者与同等数量的匹配对照组的研究中得到了进一步评估。发现13%的骨折患者中存在低钠血症，而对照组仅有4%。 类似的发现在纽约364名老年患者的骨折研究、爱尔兰1408名早期慢性肾功能衰竭的女性患者（图1）以及在鹿特丹纵向老龄化研究中对5208名老年患者进行了12年的跟踪研究中都有报告。 最近，发表的研究表明，低钠血症与实验动物的骨质流失增加有关，并且与50岁以上人群中股骨颈骨质疏松症的显著增加的OR（OR 2.87; P <.003）有关。 综合这些数据，提供了强有力的证据，表明以前可能被认为是无关紧要的慢性低钠血症可能会增加老年人跌倒和骨折的风险，这些事件与显著的并发症发生率和死亡率有关。  低钠血症的经济负担 考虑到低钠血症的高患病率，低钠血症的经济负担是巨大的，估计美国每年治疗低钠血症的直接费用在16亿至36亿美元之间。 对美国大型住院数据库的分析表明，低钠血症与住院时间增加7.6%、住院费用增加8.9%、ICU费用增加9%以及ICU入院和30天再入院风险增加有关。 对特定疾病（如HF、肝硬化和恶性脑肿瘤）的低钠血症患者各亚组的分析也得出了类似的结果。 美国以外的数据也可用。 这些数据不可避免地引发了一个问题，即是否更有效的低钠血症治疗可以减少与该疾病相关的增加成本。来自托伐普坦治疗低钠血症（SALT-1和SALT-2）4和托伐普坦心力衰竭结果研究（EVEREST）40的经济效益分析结果表明，这些试验中观察到的住院时间减少与SIADH患者和HF患者的大量估计平均住院费用减少有关。 这些有限的结果是否可以推广到更大的人群仍有待确定。 血管加压素在低钠血症中的作用 大多数低钠血症状态的特点是血浆中精氨酸加压素（AVP）水平不适当升高。 AVP的分泌通常通过位于前下丘脑的渗透受体激活而刺激，以及通过位于颈动脉窦、主动脉弓、心房和肺静脉系统的高压和低压压力感受器通过激活而刺激。当渗透压低于遗传决定的渗透阈值时，血浆AVP水平变得无法检测，并且无溶质水排泄（排水）结果以防止血浆渗透压降低。如果在渗透压低于渗透阈值的情况下无法抑制AVP分泌，那么在摄入低渗液体足够的情况下，就会导致水潴留和低钠血症。在SIADH中，尽管存在低渗透压，但由于包括一些肿瘤的异位产生AVP在内的多种原因，AVP释放并未完全抑制。由于非渗透性血流动力学刺激导致的AVP释放持续存在，也是低血容量、水肿形成疾病（如HF和肝硬化）以及水肿形成疾病（如HF和肝硬化）中水潴留和低钠血症的主要原因。 无论刺激因素如何，一旦分泌，AVP都会结合到肾集合管中的AVP V2受体亚型（V2R），并激活导致抗利尿的信号转导级联（图2）。由于AVP在异常水潴留中的关键作用，所有相对于渗透压不适当升高血浆AVP水平的低钠血症患者都是使用阻断肾脏中AVP介导抗利尿作用的药物治疗的潜在候选人。例外情况包括低血容量性低钠血症患者，他们更安全地接受溶质和容量补充治疗，以及AVP不是病因因素的低钠血症患者，包括急性水中毒和肾功能衰竭；所有低钠血症疾病的治疗将在基于低钠血症病因的适当部分中讨论。  低钠血症的分类和鉴别诊断 显著的低渗透压表明细胞外液（ECF）间隔中相对于溶质的水分过多。由于水在ECF和细胞内液（ICF）间隔之间自由移动，因此相对于全身溶质的总水分过多也是存在的。 区分低渗性低钠血症与其他低钠血症的原因 正常情况下，体液的渗透压通过渗透调节的AVP分泌和口渴维持在较窄的范围内。尽管个体间的基线血浆渗透压可能有所不同，但在正常水合状态下，一般人群的范围在280至295 mOsm/kg H2O之间。然而，总渗透压并不总是等同于有效渗透压，通常称为血浆渗透压。只有那些对细胞膜不透过并且相对在ECF中分隔的溶质才是“有效”溶质，因为这些溶质能够在细胞膜之间产生渗透梯度，从而影响ICF和ECF间隔之间的水的渗透移动。因此，应使用血浆中有效溶质的浓度来确定是否存在临床意义的低渗透压。钠及其伴随的阴离子是主要的有效血浆溶质，因此低钠血症和低渗透压通常是同义词。然而，有两种情况下低钠血症和低渗透压不一致；临床上识别这些情况很重要，因为它们代表不需要治疗的低钠血症情况。 假性低钠血症 血浆中脂质或蛋白质的显著升高可能导致血清[Na ]人为降低，因为过多的脂质或蛋白质占据了血浆体积的较大相对比例。由于增加的蛋白质或脂质不会显著改变溶液中溶质粒子的总数，因此在这种情况下直接测量的血浆渗透压将是正常的，因此患者将是等渗而非低渗的。  等渗或高渗低钠血症 当血浆中存在除钠以外的其他有效溶质时，即使渗透压正常或增加，也会出现低钠血症。最初的高渗透压是由额外的溶质引起的，这会导致水从ICF向ECF间隔渗透，进而产生血清[Na ]的稀释性降低。高血糖是这种现象最常见的例子。根据高血糖的严重程度以及伴随的葡萄糖诱导渗透性利尿的持续时间和程度，这些患者实际上可能尽管低钠血症但呈高渗状态（表1）。在这种情况下，渗透压最好通过直接测量血浆渗透压或通过纠正测量的血清[Na ]来评估葡萄糖升高。 当血浆中含有大量未测量的溶质，如甘露醇、放射造影剂或手术冲洗液中的甘氨酸时，无法准确计算血浆渗透压，必须通过直接测量来确定。 低渗性低钠血症的发病机制 由于水在ICF和ECF之间自由移动，这两个液体间隔的渗透压总是相等的。由于体液的大部分溶质由电解质组成——即，ECF中的可交换Na （NaE ），ICF中的可交换K （KE ）以及相关的阴离子——渗透压主要由这些参数决定，可以表示为： OSMECF = OSMICF = (ECFsolute ICFsolute) / 机体水 = (2 x NaE 2 x KE 非电解质溶质)/机体水 根据这个定义，血浆低渗透压的存在，因此低渗性低钠血症，表明ECF中相对于溶质的水分过多。这可能是由于过量的体水分导致的，从而稀释了剩余的体溶质，或者是由于体溶质（无论是Na 还是K ）相对于体水分的耗竭。 这种分类过于简化，因为大多数低渗透压状态都涉及溶质耗竭和水分保留的组成部分。尽管如此，这对于理解低渗透压发病机制的潜在机制是概念上有用的，并且它为选择低钠血症障碍的适当治疗方法提供了基础。 低渗性低钠血症的分类和诊断 在最初的临床表现时，并不总是能够明确诊断低钠血症的潜在病因。然而，在大多数情况下，基于患者的ECF体积状态和尿液电解质排泄的临床评估的方法，可以足够地分类潜在的病因，以便启动治疗并指导进一步的诊断评估。以下各节将描述基于患者ECF体积状态的低渗性低钠血症的3种主要分类的诊断标准、常见病因和病理生理学：低血容量性低钠血症、等血容量性低钠血症和高血容量性低钠血症。应强调的是，这些陈述代表了基于共识的临床建议，而不是教条的诊断路径；临床判断必须始终指导和调节它们的应用。尽管如此，研究已经清楚地证明，对低钠血症的不适当诊断往往导致不合逻辑的治疗和更差的临床结果。 此外，遵循一个简单的算法来诊断和治疗低钠血症导致了显著改善的管理结果。 因此，不应低估适当分类和诊断低渗性低钠血症的重要性。在某些情况下，ECF体积状态可能是模糊的，使得使用ECF体积评估的标准标准难以分类低钠血症；在其他情况下，存在多种病因。尽管如此，应用标准的诊断和治疗方法，并定期重新评估治疗反应，通常会导致改善的结果。 低血容量性低钠血症 临床上可检测到的ECF体积减少通常表明溶质耗竭。低血容量（低血容量）引起的低钠血症可以在多种环境中出现。由于血管内容积不能直接轻易测量，因此低血容量是通过病史、体格检查和实验室结果来临床上诊断的。具有临床症状或低血容量的体征（例如，呕吐和腹泻、血压下降和脉搏增加、粘膜干燥和皮肤弹性减少）的患者应被认为是低血容量的，除非这些发现有其他解释。当可用时，直接血流动力学测量可以为临床印象提供证实。血尿素氮（BUN）、肌酐、BUN-肌酐比值和尿酸水平的升高有助于提示低血容量的存在。然而，这些发现既不敏感也不特异，并且可能受到其他因素（例如，饮食蛋白摄入量、使用糖皮质激素）的影响。测量尿液钠排泄通常更有帮助。低血容量性低钠血症患者的尿液[Na ]应<20至30 mmol/L，除非肾脏是钠丢失的部位。 尿液[Na ]的更高截止值和在服用利尿剂的患者中测量尿酸的分数排泄也被建议在排除低血容量时有用。 当临床评估不明确时，体积扩张试验可以帮助确立诊断，并且如果低血容量是低钠血症的原因，将会有治疗作用。在输注0.5至1升等渗（0.9%）NaCl后，低血容量性低钠血症的患者将开始纠正他们的低钠血症，而不会发生体积过载的迹象。相反，在SIADH患者中，尿液[Na ]会增加，但血清[Na ]将保持不变或下降，因为输注的水被保留，钠负荷在较小体积的浓缩尿液中排泄。 正常血容量性/等血容量低钠血症 许多不同的低渗透压障碍在临床上可能表现为正常的ECF体积或等血容量。这在很大程度上是因为体液的三分之二是细胞内的。只有三分之一的保留水将位于ECF中，而且通过常规的临床评估很难检测到ECF体积状态的微小变化。大多数低钠血症患者临床上是等血容量（正常血容量）的，因为SIADH的高患病率。等血容量通常是基于病史、体格检查和实验室结果来临床上诊断的。没有临床低血容量（例如，血压下降、皮肤弹性减少、脉搏增加、粘膜干燥）或体积扩张（例如，皮下水肿、腹水）的临床体征的患者，在没有其他证据表明异常ECF体积状态的情况下，应被认为是等血容量的。支持性的实验室结果包括正常的或低的BUN和低的血清尿酸水平。 然而，测量尿液[Na ]在这方面最有帮助。大多数等血容量性低钠血症患者的尿液[Na ]应≥20至30 mmol/L，除非他们已经变得二次钠耗尽。然而，在解释尿液[Na ]时，应考虑两个重要的警告：1）由于低盐饮食或厌食导致的减少盐摄入可能会降低SIADH患者的尿液[Na ]，2）利尿剂治疗可能会提高尿液[Na ]。当ECF体积的临床评估不明确，或者尿液[Na ] <20至30 mmol/L时，等渗盐水的体积扩张试验可以帮助确定正确的诊断（参见后续部分：低钠血症的治疗，低血容量性低钠血症）。 高血容量性低钠血症 临床上可检测到的ECF体积增加通常反映了由于某种程度的体内钠过量而导致的高血容量。在这些患者中，低渗透压是由于水的扩张引起的，这种扩张是由于AVP分泌过多或肾内因素失衡导致的最大免费水排泄减少所致。低钠血症与ECF体积过量可以出现在多种疾病中。由于血管内容积不能直接轻易测量，体积过量是通过病史、体格检查和实验室结果进行临床诊断的。具有体积过载迹象的患者（例如，皮下水肿、腹水、肺水肿）应被认为是高血容量的，除非这些发现有其他解释。当可用时，血流动力学测量可以证实临床印象。血浆脑钠肽水平的升高为存在体积过载提供了有用的实验室支持。由于激活了肾素-血管紧张素-醛固酮系统，尽管全身体积过载，但由于继发性肾脏钠保留，高血容量性低钠血症患者的尿液[Na ]或分数钠排泄通常较低（尿液[Na ] <20-30 mmol/L）。 病因和病理生理学 低血容量性低钠血症 低血容量性低钠血症是由于体内钠或钾的丢失以及随后的水分保留所导致的。溶质丢失可分为肾源性和非肾源性。与低血容量性低钠血症相关的主要疾病的病因学如下所述。 胃肠道疾病 胃内容物和粪便是低渗的。因此，持续的呕吐或腹泻而不补充液体将导致体积耗竭和高钠血症。然而，如果患者在呕吐和腹泻的同时摄入低钠食物和饮料（例如，“茶＋吐司”），并伴随着压力感受器介导的AVP分泌刺激，那么低钠血症就会发生。大多数情况下，诊断可以通过病史和体格检查明确。应存在体积耗竭的症状和体征。由于腹泻导致的体积耗竭，尿液[Na ]应较低，但由于呕吐导致的碳酸氢尿需要排泄伴随的阳离子，尿液[Na ]可能升高。在这种情况下，尿液[Cl−]是呕吐时体积耗竭的更可靠指标，应较低。 运动相关低钠血症 在马拉松、超级马拉松和三项全能等剧烈耐力运动后发生低钠血症已被充分描述。 运动相关低钠血症（EAH）最初被认为是由于运动中出汗丢失钠和氯而导致的与体积耗竭相关的低钠血症。然而，目前的证据表明，过度的水分保留和AVP分泌增加是导致大多数EAH病例的原因；因此，这种障碍在关于等血容量性低钠血症的部分中讨论。 利尿剂治疗 利尿剂使用是导致低钠血症的众所周知的并发症，诊断应从临床环境中明显看出。由于钠的丢失是肾源性的，如果利尿剂使用仍在继续，应预期尿液[Na ]升高。噻嗪类药物是导致利尿剂诱导的低钠血症的主要原因。可以推测，这是因为它们损害了远端小管的稀释能力，而不影响尿液浓缩。此外，它们已被观察到在某些情况下增加了水通道蛋白2（AQP2）的丰度，这种效应也会增加水分保留。 在一项文献综述中，73%的利尿剂诱导的低钠血症病例是由噻嗪类药物单独引起的，20%是由噻嗪类药物与碱性利尿剂联合引起的，8%是由呋塞米引起的。 由于呋塞米在肾小循环的上升支处起作用，在那里它阻断了钠的重吸收并干扰了肾脏浓缩机制，因此呋塞米不常导致低钠血症并不令人惊讶。有趣的是，这项研究中所有与呋塞米相关的低钠血症患者也患有心力衰竭，本身就是低钠血症的一个原因。这一发现导致了呋塞米可能与低钠血症有关但不引起低钠血症的建议。 另一方面，已有报道称，呋塞米可增加心力衰竭患者的AVP分泌，即使在存在血管紧张素转换酶抑制的情况下也是如此，因此有可能呋塞米可能导致进一步的不当水分重吸收的刺激，尽管药物的肾内效应，可能导致低钠血症恶化。 与噻嗪类药物诱导的低钠血症相比，呋塞米相关的低钠血症往往在治疗数月后发展。 关于噻嗪类药物诱导的低钠血症发作时间的报道更为多变。在较早的一系列研究中，31%的病例发生在治疗开始的5天内，另有31%发生在14天内，但较新的研究并未证实这些结果。在一系列223例连续病例中，血清[Na ] <130 mmol/L，噻嗪类药物使用的平均持续时间为118天（25-757天）。 在一项流行病学研究中，噻嗪类药物使用的平均持续时间为1.75年。 与噻嗪类药物诱导的低钠血症患者通常是老年女性。在一项研究中，平均年龄为76.4 ± 9.6岁；受影响者中有90%的年龄≥65岁，70%为女性。 尽管大多数利尿剂诱导的低钠血症患者是女性，但是否利用模式、女性性别或较低的体重增加了风险尚不确定。 此外，报告的风险因素观察到的不一致性。在最近的一项基于人群的研究中，低钠血症的风险增加与较低的体重指数有关，但发展为低钠血症的比率在男性中更高。 在噻嗪类药物诱导的低钠血症中，体积耗竭的证据可能是微妙的。在上述系列中，尽管平均血清[Na ]为116 mmol/L（范围，98-128 mmol/L）且存在严重的低钠血症，但只有24%的患者被认为临床上是体积耗竭的。 与既往曾有噻嗪类药物诱导的低钠血症的患者相比，再次发作的风险增加。与老年和年轻对照组相比，有先前病史的患者表现出较低的基础尿渗透压，并在再次接受利尿剂治疗后血清[Na ]显著下降。有趣的是，尽管两组对照组在接受利尿剂治疗后都减轻了体重，但发展为低钠血症的患者体重增加。 与服用噻嗪类药物的正常钠血症患者相比，噻嗪类药物诱导的低钠血症患者的血清尿酸水平通常较低。 与经常缺乏体积耗竭的临床证据一起，这些数据表明，在发展为噻嗪类药物诱导的低钠血症的个体中，异常的口渴和水摄入可能发挥作用。 尿液[Na ]浓度将因利尿剂的作用而增加；在接受利尿剂治疗的患者中，水平>30-50 mmol/L不能作为等血容量的证据。尽管前面提到了关于噻嗪类药物诱导的低钠血症中的血清尿酸，但最近的一项研究报告称，增加的尿酸分数排泄可能是接受利尿剂治疗的患者中存在等血容量和SIADH的更可靠指标。 然而，我们认为，在正在接受利尿剂治疗的患者中，尤其是正在接受噻嗪类治疗的患者中，应谨慎诊断SIADH。如果存在临床怀疑接受利尿剂治疗的患者实际上患有SIADH，需要在停止利尿剂治疗并进行盐水挑战后进行重新评估。 脑盐耗 脑盐耗（CSW）是一种在蛛网膜下腔出血、头部损伤或神经外科手术后被描述的综合征，也在其他环境中被描述。初始事件是尿液中钠和氯的丢失，导致血管内容积减少，由于压力感受器介导的AVP分泌刺激，导致水分保留和低钠血症。钠重吸收缺陷被归因于近端小管缺陷，伴随着尿酸和尿素排泄增加，这些特征可能使使用BUN和尿酸水平来区分SIADH和CSW变得不可靠。 CSW的发病率未知，但普遍认为不常见。在一系列187例神经外科患者中的低钠血症连续病例中，只有3.7%患有CSW，2.7%同时患有CSW和SIADH。 区分CSW和SIADH的关键在于确定低钠血症发展之前存在一段尿液钠丢失和体积耗竭的时期。由于向等血容量和SIADH患者输注等渗盐水会导致钠和液体负荷的快速排泄以维持平衡，因此仅凭高尿液[Na ]和尿流量并不能确定CSW的存在。医生应审查生命体征、体重、红细胞压积和出入量记录，以确定患者低钠血症发展前后的体积状态和净液体平衡。当前的体格检查结果和血流动力学测量也应考虑在内。通常，怀疑患有CSW的患者实际上患有SIADH，其高钠和尿输出是由高钠和液体输入驱动的。在这些患者中谨慎减少液体替代将区分他们和CSW患者；只有在减少液体替代时出现体积耗竭迹象的患者才会被诊断为CSW。 盐皮质激素缺乏 由于促肾上腺皮质激素（ACTH）抑制或缺乏导致的孤立性糖皮质激素缺乏的患者没有盐皮质激素缺乏，因此他们没有不适当的肾钠流失或高钾血症。在这些患者中，低钠血症是由于对低渗透压反应未能充分抑制AVP释放所致。这些患者是等血容量的（见后续部分：等血容量性低钠血症，糖皮质激素缺乏）。最常见的孤立性盐皮质激素缺乏形式，低肾素低醛固酮血症（四型肾小管酸中毒），与血容量扩张有关，不会导致显著的低钠血症。相比之下，在由肾上腺破坏或遗传性酶缺乏引起的原发性肾上腺功能不全导致的盐皮质激素缺乏患者中，肾钠流失导致低血容量和次级的AVP释放量刺激。摄入水分或输注低渗液体可能会导致水分保留和低钠血症，就像其他原因引起的血容量减少一样。血容量减少伴随着高尿[Na ]和伴随的高钾血症应引起对盐皮质激素缺乏的怀疑；低尿[K ]可以提供额外的确认。然而，缺乏高钾血症并不排除对肾上腺功能不全的考虑，特别是在血容量减少的儿童中。在18名确诊为盐皮质激素缺乏的儿童中，88%观察到低钠血症，但只有50%出现高钾血症。 如果怀疑由于肾上腺破坏导致联合盐皮质激素和糖皮质激素缺乏，即使在通过测量醛固酮和ACTH水平，以及对促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激的皮质醇反应进行诊断确认的同时，也应立即给予皮质类固醇。 等血容量性（正常血容量性）低钠血症 等血容量性低钠血症总是由于体内水分的相对或绝对过量而发生的。尽管过量的体内水分可能由于过度饮水而积累，但由于肾脏排泄大量无电解质水的能力，过度饮水作为等血容量性低钠血症的唯一原因非常罕见。大多数情况是由于AVP在肾V2R的抗利尿作用导致的肾脏电解质自由水排泄减少。非常罕见的情况下，低钠血症可能由非AVP介导的机制引起。与等血容量性低钠血症相关的主要疾病如下所述。 SIADH SIADH是等血容量性低钠血症最常见的原因，与许多不同疾病相关，可以分为几个主要的病因组。 Bartter和Schwartz在1967年最初定义了其诊断标准，这些标准基本上没有改变（表2）。这些标准已经得到了广泛的临床接受，但是有一些解释上的考虑。首先，诊断SIADH并不需要尿液渗透压超过血浆渗透压。在低渗透压的情况下，AVP分泌应生理性抑制以促进排水；因此，尿液应该是最大稀释的（即，成人尿液渗透压≤100 mOsm/kg H2O）。因此，尿液渗透压>100 mOsm/kg意味着不当的抗利尿作用，并符合SIADH的诊断。在由于重置渗透压计而产生的SIADH中，尿液渗透压不必在所有血浆渗透压水平上不适当地升高，而只是在某些低于275 mOsm/kg H2O的血浆渗透压水平上，因为AVP分泌可以在较低的血浆渗透压水平上被抑制，从而实现最大的尿液稀释。 必须存在临床等血容量状态才能诊断SIADH；这种诊断不能在低血容量或水肿患者中做出。这并不意味着SIADH患者不能因其他原因而变得低血容量；但在这种情况下，在患者变得等血容量之前，不能诊断SIADH。尿液钠排泄有助于区分由于有效动脉血容量减少而引起的低渗透压，这种情况下肾脏会保留钠，以及由于ECF体积扩张而导致的稀释性疾病，这种情况下肾脏钠排泄是正常的或增加的。尿液[Na ]升高并不特异于SIADH，也见于利尿剂使用或盐皮质激素缺乏等溶质耗竭的肾脏原因。相反，如果SIADH患者变得低血容量或溶质耗竭——例如，在钠和水限制期间——尿液[Na ]可能会下降。因此，尽管尿液[Na ]的测量对于SIADH的诊断至关重要，但升高的水平既不是指示性的也不是必要的。最终标准强调SIADH仍然是一个排除性诊断，并且必须始终验证不存在其他潜在的低渗透压原因，如下所述。值得注意的是，由于以下原因，测量血浆AVP从未成为诊断SIADH的标准：
除了Bartter和Schwartz的古典标准外，还提出了其他参数作为从其他低钠血症原因中鉴别SIADH的有价值的参数。Copeptin是AVP前体激素的一个较大片段，比AVP更稳定，更容易检测。一组研究人员建议，测量copeptin与尿液[Na ]的比值可靠地区分低血容量性低钠血症和SIADH；同样，该组还主张，发现增加的尿酸分数排泄在利尿剂治疗的患者中高度预测SIADH，即使在服用利尿剂的患者中也是如此。 然而，这两种测量在临床实践中并不普遍。
肾源性不当抗利尿激素综合征 近期对低钠血症儿童的研究发现了两种V2R的基因突变，导致其在没有AVP-V2R配体结合的情况下构成性激活和抗利尿。 这些患者符合SIADH的所有经典诊断标准，只是发现血浆AVP水平通过放射免疫测定法低于检测限。至少有一个家族被描述为携带这种突变的几个个体直到成年晚期才出现临床上认可的低钠血症。 这些和类似V2R突变的真实发病率，以及它们在大约10%的SIADH患者中导致低或无法测量的血浆AVP水平的模式中扮演的角色，仍有待确定。 然而，根据迄今为止报告的少数病例，肾源性不当抗利尿激素综合征（NSIAD）似乎是低钠血症的一个罕见原因。 糖皮质激素缺乏 孤立性糖皮质激素缺乏与影响正常ACTH分泌的垂体疾病相关，导致继发性肾上腺功能不全。皮质醇缺乏导致未能抑制AVP；因此，孤立性糖皮质激素缺乏的生化异常更接近SIADH而不是典型的艾迪生病。醛固酮分泌受肾素-血管紧张素系统的初级控制，保持不变；因此，垂体功能减退的患者通常不会发展为ECF体积收缩。前垂体功能不全改善，甚至有时完全掩盖了共存的中枢性尿崩症患者的多尿症，这导致了对糖皮质激素在水排泄中的重要性的长期认识。 尽管缺乏明显的低血容量介导的AVP分泌刺激，但非渗透性AVP分泌仍被强烈怀疑与糖皮质激素缺乏的受损水排泄有关，可能与相关的低血压有关。已经明确记录了动物和患者中皮质醇缺乏时血浆AVP水平升高。这些升高的AVP水平与受损水排泄有因果关系，这一点通过使用AVP-V2R拮抗剂的研究得到证实，该研究表明，在去肾上腺素替代矿物皮质激素的肾上腺切除大鼠中，尿液稀释接近正常化。 因此，糖皮质激素缺乏的低钠血症是由于在缺乏正常糖皮质激素活性的情况下，肾脏的电解质自由水排泄受损，以及非渗透性刺激的AVP分泌的抗利尿作用。 糖皮质激素缺乏主要是通过高水平的临床怀疑以及血浆皮质醇浓度的正式测量来确定的。理想情况下，这将是对合成ACTH的动态刺激反应，这是一种简单的筛查测试。在急性ACTH/皮质醇缺乏导致低钠血症的情况下，例如在脑外伤或蛛网膜下腔出血后，肾上腺萎缩尚未发生，对醋酸可的松的反应可能会给人一种错误的安全感，即皮质醇动力学正常。在这种情况下，诊断更加困难，因为整个下丘脑-垂体-肾上腺轴的测试（例如胰岛素耐受性测试）可能因为癫痫的风险而被禁忌。简单地测量上午9点的皮质醇可以提供有用的经验证据；在急性病患者中，低于10 μg/dL (300 nmol/L)的水平是非生理的，并且可以作为在神经外科低钠血症等条件下进行糖皮质激素治疗的指示，其中急性ACTH缺乏是合理的可能性。 低甲状腺功能 低甲状腺功能引起的低钠血症是如此罕见，以至于一些研究人员质疑低甲状腺功能是否真的与低血清[Na ]有因果关系。 如果在甲状腺刺激激素水平升高的患者中出现低钠血症，不应假定低血清[Na ]是由低甲状腺功能引起的，因为只有在更严重的低甲状腺功能患者中，通常为老年人并符合粘液水肿昏迷的标准，才会出现导致低钠血症的受损水排泄。 低钠血症可能是由原发性或继发性低甲状腺功能引起的，尽管当低钠血症伴随垂体功能减退时，它通常是继发性糖皮质激素缺乏的表现，而不是低甲状腺功能。 低甲状腺功能中受损水排泄的主要原因似乎是由于甲状腺激素缺乏对心输出量和周围血管阻力的全身影响而导致的肾脏灌注减少和肾小球滤过率（GFR）降低。 在未并发低甲状腺功能的病例中，似乎只有很少的血浆AVP水平升高。然而，随着低甲状腺功能的加重，有效动脉血容量可以足够减少，以通过压力感受器机制刺激AVP分泌。此外，通常与晚期粘液水肿相关的心功能不全可能导致血浆AVP水平升高。是否发展为低钠血症取决于水摄入和排泄能力的相对平衡；由于最大无溶质水清除率随着这些缺陷变得更加明显而降低，低钠血症的发病率随着潜在低甲状腺功能的严重程度加重而增加。 运动相关低钠血症（EAH） 在超级马拉松比赛恢复期间进行的详细平衡研究表明，患有EAH的跑步者排出了大量稀释的尿液，而正常钠水平的完赛者排出了少量高度浓缩的尿液；两组在恢复期间的钠平衡都是正的，反映了相当的钠损失。 马拉松跑步者中，低体重指数、比赛时间超过4小时、每英里摄入液体、遵循“在比赛中尽可能多喝水”的建议，以及比赛中排尿频率较高，这些都与EAH有关。在一些研究中，女性和使用非甾体抗炎药也是风险因素。 因此，虽然正常钠水平和高钠水平的运动员通常是脱水的，但大多数患有EAH的跑步者由于过度摄入水分（可能是错误的建议）而在比赛过程中过度水合，这种水分摄入超过了非渗透性刺激的AVP分泌限制的水排泄能力。 低溶质摄入 一些等血容量性低钠血症的情况并不适合特别好地归入等血容量或低血容量类别。这些情况中包括，有时在长时间内大量饮用啤酒而食物摄入很少的患者中发生的低钠血症（啤酒性低钠血症）。尽管摄入的液体量似乎不足以压倒肾脏的稀释机制，但在这些情况下，由于啤酒溶质含量低，无溶质水排泄受到限制，因为需要≥50 mOsmol的尿液溶质排泄才能排出每升最大稀释的尿液。因此，当液体摄入量超过基于可用尿液溶质可以排出的最大尿量时，就会发生水分保留和低钠血症。 在非常低蛋白饮食的患者或限制自己只吃“茶和吐司”饮食的患者中也有类似的报道；这两种饮食类型也是低溶质的。由于这些患者的尿液渗透压通常非常低，因此AVP在产生低钠血症中没有显著作用。 原发性多饮症 过度摄入水分本身很少足以在正常肾功能的情况下产生低钠血症。然而，它经常是导致低钠血症的重要因素，特别是在存在无电解质自由水排泄缺陷的患者中。最明显的原发性多饮症病例见于精神病患者，特别是那些因精神分裂症而导致急性精神病的患者。 对精神病患者的多饮症研究表明，血清[Na ]有明显的昼夜变化（例如，早上7:00为141 mmol/L，下午4:00为130 mmol/L），这表明许多患者在白天过度饮水，然后在夜间通过水分利尿自我纠正。 这一点和其他考虑导致了将这种障碍定义为精神病-间歇性低钠血症-多饮症综合征。在精神病住院患者中观察到多饮症的比例高达20%，间歇性低钠血症的发病率在5%-10%之间。 低钠血症患者通常被开具药物，如选择性血清素再摄取抑制剂或苯噻嗪类药物，这些药物可能导致SIADH。其他情况，如中枢神经系统（CNS）肉芽肿和颅咽管瘤，也可能与增加的口渴和液体摄入有关。因此，在得出过量水分摄入是由心理原因引起的结论之前，应对多饮症患者进行脑部的计算机断层扫描或磁共振成像检查。 有时，过量摄入水分本身足以压倒肾脏排泄能力并产生严重的低钠血症。尽管正常成人的水排泄速率可以超过20升/天（d），但最大小时速率很少超过800-1000毫升/小时（h）。对非运动运动员的水负荷研究表明，类似的峰值尿液排泄速率为778 ± 39毫升/小时。 由于许多精神病患者在白天或在激烈的饮酒狂欢期间主要饮水，如果摄入速度足够快，他们可以达到症状性的低钠血症水平，即使每天的总水摄入量<20升，也能实现这一点。这可能解释了为什么在一些研究中，多达50%的患者出现最大稀释的尿液，并且在无溶质水利尿后迅速纠正。 然而，其他病例符合SIADH的标准，提示非渗透性刺激的AVP分泌；其中一些病例是由药物引起的。正如预期的那样，在比正常水平高的水摄入量下，几乎所有的尿液稀释和水排泄障碍都可能导致水分平衡正向，从而产生低渗透压。因此，在使用噻嗪类利尿剂或已知与SIADH有关的药物治疗的多饮症患者中已经报告了低钠血症。急性精神病本身也可能导致AVP分泌，这通常似乎采取重置渗透压计的形式。 虽然没有单一的机制可以完全解释精神病患者中多饮症患者发生低钠血症的情况，但比正常水平高的水摄入量加上来自各种潜在原因的血浆AVP水平的适度升高，很可能解释了相当一部分这种情况。 高血容量性低钠血症 与高血容量性低钠血症相关的疾病都表现为由于肾脏钠和水保留而引起的水肿形成。所有病例均涉及肾脏最大限度地排泄水的能力受损，主要是由于AVP在V2R处的作用。下面描述了与高血容量性低钠血症相关的主要疾病的病因学。 心力衰竭（HF） 在HF中，钠和水排泄的肾脏调节涉及多个因素。正常情况下，几个心房-肾脏反射调节肾脏钠和水排泄。左心房压力的增加抑制AVP的释放并引起水利尿，也称为Gauer-Henry反射。这种反射在人类中是否独立于心房压力对心房利钠肽因子分泌的影响尚不确定。左心房压力的增加已知会增加心房利钠肽因子的分泌，这直接导致钠和水排泄的增加。左心房压力的增加通常伴随着左心房压力的降低。在HF中，心房压力增加，但这些反射被减弱。 然而，心室合成和释放脑钠肽的增加，理论上可能减轻与HF相关的钠和水保留。 高压压力感受器存在于左心室、颈动脉体、主动脉弓和肾小球旁器。正常情况下，由于颈动脉和主动脉弓的动脉压力感受器通过迷走神经和舌咽神经传递的动脉压力感受器的抑制，存在对交感神经刺激的持续抑制。在HF中，这些感受器的拉伸减少，导致中枢抑制的去除，从而增加交感神经活动、肾素分泌和AVP释放。 在HF患者中，非渗透性AVP的释放是导致水保留和低钠血症的主要因素。 尽管在HF中，由于肾小球滤过率（GFR）的降低和肾小管液体重吸收的增加，肾小球滤过率的降低和肾小管液体重吸收的增加减弱了肾脏最大限度地排泄无溶质水的能力，但低钠血症的主要介质似乎是非渗透性AVP刺激。 尽管在HF中，由于肾小球滤过率（GFR）的降低和肾小管液体重吸收的增加，肾脏最大限度地排泄无溶质水的能力减弱，但低钠血症的主要介质似乎是非渗透性AVP刺激。 肝硬化 肝硬化患者常见低钠血症，但在无腹水的情况下很少见。 肝硬化中低钠血症的病理生理学与门静脉高压和随之而来的肠系膜循环动脉扩张有关。 在几个假定的介质中，最有说服力的证据指向内皮细胞或诱导型一氧化氮合酶与一氧化氮增加有关。 由于血管扩张，颈动脉和主动脉弓的动脉拉伸感受器卸载，导致中枢神经系统对交感神经外流的持续抑制减少。这种动脉低灌注导致交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活，以及非渗透性AVP分泌。这种神经激素激活的净效应是肾动脉收缩，减弱全身血管扩张和钠和水保留，导致低钠血症。 尽管GFR的降低和肾小管液体重吸收的增加减少了肝硬化患者最大限度地排泄无溶质水的能力，但低钠血症的主要介质似乎是非渗透性AVP刺激。 肝硬化患者中血浆AVP浓度的研究表明，在正常受试者会引起抑制到无法检测水平的低钠血症/低渗透压情况下，AVP浓度增加。 此外，与HF一样，V2R拮抗剂已被证明可以纠正肝硬化患者的低钠血症。 （见后续部分：血管加压素受体拮抗剂）。 急性肾损伤、慢性肾病和肾病综合征 即使在完全抑制AVP释放的情况下，急性肾损伤也可能由于GFR降低而导致低钠血症。在少尿或非少尿性急性肾损伤中，尿液输出相对固定，超过尿液输出和不感损失的水摄入量将导致低钠血症。晚期慢性肾病（CKD）患者也比正常肾功能的个体更容易发生低钠血症，原因相同。一项针对655,493名CKD患者的研究发现，基线时低钠血症的患病率为13.6%；在5.5年的随访期间，26%的患者至少经历了一次低钠血症发作。 这些CKD患者的血清[Na ]降低与死亡率增加相关，不考虑合并症。是否非渗透性刺激AVP参与了CKD患者的低钠血症尚不清楚，但无疑GFR的降低必须有贡献。在透析的终末期肾病患者中，已证明预透析低钠血症存在于29.3%的患者中，并且与增加的死亡率相关联。 这种关系独立于血液透析的模式、超滤体积、心力衰竭或容量过载。 在肾病综合征患者中，低钠血症的报道较少，这可能是因为许多患者的肾功能正常。此外，肾病综合征患者的容量过载可能会抑制AVP的分泌。 然而，当血清白蛋白浓度低于2 g/dL时，血管内低容量可能会导致非渗透性AVP分泌的刺激，从而导致低钠血症。 低钠血症的纠正速率 没有数据显示低钠血症的的病因或用于纠正低钠血症的方法会影响对过快纠正并发症的敏感性。因此，在决定对任何低钠血症患者采取最合适的治疗方法之前，必须考虑纠正低钠血症的速率。 脑对低钠血症的适应 为了理解支持纠正低钠血症的指南的科学原理，以及为什么急性和慢性低钠血症的后果和治疗不同，必须了解大脑如何适应低钠血症以及这一过程的时间进程。 急性与慢性低钠血症 低钠血症的治疗方案应始终尊重疾病的病理生理学。由于细胞内和细胞外渗透压必须相等，当血清[Na ]低时，细胞要么吸水膨胀，要么排出溶质。 考虑到颅骨的限制，细胞膨胀在大脑中最为重要。当低钠血症在几个小时内迅速发展时，大脑的适应能力就会被超过，可能导致脑水肿。因此，急性（<48小时）低钠血症患者可能出现令人警觉的神经系统症状，有时甚至死于脑疝。 在慢性低钠血症中，脑细胞从细胞质中排出有机溶质，使细胞内渗透压在不显著增加细胞水的情况下与血浆渗透压相等。 因此，当低钠血症在几天内发展时，脑肿胀最小化，所以慢性（≥48小时）低钠血症患者的症状较轻，几乎从不死于脑疝。 低钠血症性脑病 水中毒引起的脑水肿最早在20世纪20年代被认识到。首次报道急性术后低钠血症死亡是在1936年，同年，同一作者发表了第一篇成功治疗的报道，其中一位女性通过一次性注射130毫升5%的盐水（NaCl），使血清[Na ]增加了约4毫摩尔/升，从濒死状态中被挽救过来。 在接下来的几十年里，这种方法没有太大的改进。为了避免与5%葡萄糖水混淆，5% NaCl基本上被3% NaCl取代。2005年，一个共识会议召开，为竞技跑者中急性水中毒的EAH制定了治疗指南，提倡使用3% NaCl的100毫升冲击波，足以使血清[Na ]增加约2毫摩尔/升。 血清[Na ]的小幅快速增加（2-4毫摩尔/升）对治疗急性低钠血症是有效的，因为即使是轻微的减少脑水肿也会显著降低颅内压。 渗透性脱髓鞘 允许在慢性低钠血症中生存的适应性也使大脑容易受到过于激进治疗的损伤。当低钠血症过快纠正时，大脑对丢失的有机渗透物质的再摄取可能会落后，导致渗透性脱髓鞘。 慢性低钠血症的并发症在20世纪70年代首次被认识到。对中枢性和外周性脱髓鞘病患者的临床观察导致了实验研究，这些研究表明，人类的疾病可以在慢性低钠血症的狗、兔子和大鼠中复制出来。患有严重、未纠正的慢性低钠血症的动物不会发展出脑损伤，这证实了脱髓鞘是低钠血症快速纠正的并发症，而不是电解质紊乱本身。同样，脱髓鞘偶尔会发生在发展急性高钠血症的患者中，并且在正常钠血症的动物中可以通过快速诱导严重的高钠血症来引发。 慢性低钠血症的神经系统并发症以一种称为渗透性脱髓鞘综合征（ODS）的典型双相模式出现。 患者最初在纠正低钠血症后神经功能有所改善，但随后，一到几天后，新的、渐进的、有时是永久性的神经功能缺陷出现。大多数ODS患者存活下来，那些有持续缺陷的患者可以通过磁共振成像来诊断。 几条证据线索将脱髓鞘的发病机制与大脑缓慢回吸水解质联系起来，这可能导致血脑屏障的破坏和免疫活性蛋白的涌入。 在实验模型中，恢复渗透物质最慢的大脑区域受脱髓鞘影响最严重。 尿毒症可以保护免受脱髓鞘的影响，并且在尿毒症动物中，与非尿毒症动物相比，纠正低钠血症时大脑渗透物质的恢复更快。 最后，肌醇——在适应低钠血症中丢失的主要渗透物质——的输注可以保护大鼠免受快速纠正低钠血症导致的死亡和脱髓鞘。 ODS的风险因几个因素而异。在低钠血症持续时间<24小时或血清[Na ]≥120 mmol/L的患者中，除非存在其他因素使患者处于高风险，或者血清[Na ]上升到正常范围以上，否则发生ODS的可能性非常小。 当前纠正低钠血症速率的建议 急性低钠血症 脑疝是低钠血症最可怕的并发症，几乎只在急性低钠血症患者中见到（通常<24小时）或在有颅内病理的患者中。 在术后患者和与耐力运动、精神疾病（如急性精神病、精神分裂症）或使用药物（如“摇头丸”（亚甲二氧甲基苯丙胺或MDMA））相关的自我诱导水中毒患者中，非特异性症状如头痛、恶心、呕吐或困惑可能迅速发展为癫痫、呼吸骤停，最终导致死亡或由于严重脑水肿而成为永久性植物人状态。 由于低血清[Na ]引起的非心源性肺水肿或低通气可能加剧脑水肿。 癫痫可能并发于严重的慢性低钠血症和急性低钠血症。尽管通常自行限制，低钠血症性癫痫可能对抗癫痫药物无效。 对有限的可用文献的回顾得出结论，血清[Na ]增加4-6 mmol/L足以逆转急性低钠血症的最严重表现。 同样，使用高渗盐水治疗正常钠血症患者的神经外科疾病并伴有脑水肿的临床经验表明，血清[Na ]增加5 mmol/L可以在一小时内迅速逆转脑疝的临床表现，并将颅内压降低近50%。 因此，尽管数据有限，我们同意马拉松跑步者症状性低钠血症的共识会议上提倡的方案——在野外对于严重症状给予3%盐水100毫升冲击波，通过10分钟输注，并在需要时重复两次。 到目前为止，这种方案在少数跑步者中的经验是有利的。 在这种初始纠正之后，其目的是纠正脑水肿，治疗或预防低钠血症性癫痫，并提高意识水平，血清[Na ]可以在只有几个小时低钠血症的自我诱导水中毒患者中迅速纠正至正常。这通常会自发发生，如果AVP分泌被抑制，这将导致在没有进一步摄入水的情况下排出大量稀释的尿液。
 缩写：L = 升；mmol = 毫摩尔；ODS = 渗透性脱髓鞘综合征。 慢性低钠血症 六项队列研究和三位不同作者的文献综述得出的结论是，在患有慢性低钠血症的患者中，神经系统后遗症与更快速的纠正速率相关。 尽管术语有所不同（例如，渗透性脱髓鞘、桥脑和外桥脑脱髓鞘、脑脱髓鞘病变），但几乎所有研究者现在都同意，过快纠正低钠血症存在医源性脑损伤的风险。 基于少数患者的各种指南提供了不应超过的纠正速率的不同估计。治疗限制已经以mmol/L/h、mmol/L/24 h和mmol/L/48 h的方式表达。在过去的25年中，人们普遍认为在48小时内纠正超过25 mmol/L是过度的；但更多最近的作者认为治疗限制仍然设定得太高。以mmol/L/h表示的速率在文献中导致了相当大的混乱。在大多数将低钠血症的纠正速率与结果联系起来的研究中，通过将血清[Na ]从初始值增加到最终值所需的总增加量除以所需时间来计算每小时的纠正速率。使用这种平均速率可能会导致误导性的结论，特别是如果治疗持续许多天并且在起始血清[Na ]非常低的患者中。如果使用130 mmol/L作为计算速率的终点——就像在一项经常被引用的分析中那样——人们可能会错误地得出结论，尽管接受了高渗盐水治疗并在48小时间隔内纠正了超过25 mmol/L，但患有神经系统后遗症的患者并没有被快速纠正，尽管治疗了。 目前发表的关于推荐的48小时限制的估计实际上非常相似——48小时内的18 mmol/L与15-20 mmol/L。 然而，一个2天的限制也可能令人困惑。这些限制有时被表达为适用于治疗的前2天，忽略了第一天的初始治疗可能被延迟或无效，并可能在随后的日子中被血清[Na ]的大幅增加所跟随。不太可能的是，由大量渗透性损伤引起的不良神经事件会因这种延迟而减轻。事实上，如果严重的低钠血症持续时间延长，然后出现血清[Na ]的大幅增加，那么慢性性将预期会增加大脑对损伤的脆弱性。 2天的增量在实践中也很难实施，因为临床医生本能地基于与前一天相比发生的变化来制定他们的治疗方案。 基于文献综述和对严重低钠血症患者的结果观察研究，最初提出了1天增加12 mmol/L/d的建议。 同样的限制最近在一项单中心观察性研究中得到了验证，该研究涉及255名血清[Na ] ≤120 mmol/L的患者。 在这项研究中，确定了4名典型的ODS患者，他们都最初呈现血清[Na ] <105 mmol/L并伴有低钾血症，所有患者都通过>12 mmol/L/d的速度得到纠正；在118名（85%）通过≤12 mmol/L/d得到纠正的患者中，没有观察到神经系统后遗症。然而，其他证据表明，这个1天的限制可能太高，特别是对于严重营养不良、酗酒或晚期肝病的患者，他们可能特别容易受到渗透性脱髓鞘的影响。 尽管没有严格证明饮酒、低钾血症、营养不良和肝病会增加ODS的易感性，但在纠正低钠血症后发展出该综合征的患者中，这些因素出现在高比例的患者中。与血清[Na ]的增加速率不同，既没有精确的血清[K ]水平，也没有酗酒、肝病或营养不良的程度被（或可能被）定义为改变大脑对渗透性应激的耐受性。当知道或怀疑患者有这些风险因素时，临床医生应格外谨慎地提高血清[Na ]。一项对184名连续患者的前瞻性队列研究证实，后遗症与更快速的纠正有关；但是，在9名有后遗症的患者中，其血清[Na ]在纠正的前24小时内被测量，其中3名患者的纠正速率为12 mmol/L，2名为11 mmol/L，1名为10 mmol/L。 同样，ODS患者的病例报告和病例系列包括一些纠正速率为<12 mmol/L/d的患者。然而，这一发现可能会误导人；例如，在6名ODS患者的系列中，2例在治疗后的第一天分别增加了7和10 mmol/L，随后在第二天分别增加了14和18 mmol/L。 在1天和2天纠正限制之间划清界限的前提是，在治疗的第一天需要更大的血清[Na ]增加，以防止未治疗的严重低钠血症的并发症。正如前面所讨论的，血清[Na ]增加6 mmol/L似乎足以治疗最严重的急性低钠血症表现。尽管有一些证据表明，对于急性或术后低钠血症患者，<3至4 mmol/L/24 h的纠正速率可能与过高的死亡率有关，但没有证据表明，>6 mmol/L/24 h的纠正速率会改善急性或慢性低钠血症的结果。在最近的一项涉及168名血清[Na ] ≤120 mmol的患者单中心研究中，有神经系统症状的64%的患者和无症状的36%的患者在前24小时（5 mmol/L vs. 6 mmol/L）、第二个24小时（6 mmol/L vs. 5 mmol/L）或第三个24小时（3 mmol/L vs. 3 mmol/L）的纠正速率没有差异，这些缓慢的纠正速率与不良结果无关。 对罕见的报道中，一旦被认为是安全的纠正后出现神经学并发症的担忧，以及保守治疗后出现良好结果的报道，导致一些作者建议将任何24小时期间的最大纠正限制设定为6-8 mmol/L。 虽然对于大多数患者来说，这是一个合理的目标，但在实践中，大多数中心不太可能达到这个限制。然而，正如下面所讨论的，当超过这个1天的目标时，可以实施努力来减弱或停止随后一天的进一步纠正，以避免超过2天的限制。 治疗并发症经常发生在低钠血症在治疗过程中意外自我纠正的患者中。 由血容量减少、皮质醇缺乏、去氨加压素或噻嗪类药物引起的低钠血症患者尤其容易受到伤害。在这些疾病中，一旦通过血容量补充、皮质醇替代或停止使用去氨加压素或噻嗪类药物消除了低钠血症的原因，就会出现利尿。没有非渗透性刺激AVP分泌的情况下，低钠血症患者排出最大稀释的尿液，这可以在12小时内使血清[Na ]增加超过2 mmol/L。鉴于超过推荐最大增加的风险，最好将治疗目标（即，血清[Na ]的期望增加量）定为低于与伤害相关的速率（即，纠正限制），并频繁监测血清[Na ]和尿量。 由于6 mmol/L的增加似乎对于最严重的低钠血症患者来说是足够的，我们认为慢性低钠血症的治疗目标应该是每天4-8 mmol/L/d，对于低风险ODS患者，如果ODS风险较高，则目标更低，为每天4-6 mmol/L/d（图3，表3）。对于有严重症状的患者，在治疗的前6小时内完成第一天的增加，随后的增加推迟到第二天。这种策略被称为易于记忆的“六的规则”，使用缩写sx's：“每天用6来保障安全；所以对于严重的sx's者要在六小时内达到6，并停止（six a day makes sense for safety; so six in six hours for severe sx’s and stop）。”
管理慢性低钠血症的过度纠正 如果纠正超过治疗限制（即，与潜在伤害相关的速率），方法将取决于发展ODS的相对风险。由于与精神病或耐力运动相关的自我诱导水中毒而导致低钠血症的患者，通常会出现自发性利尿，迅速将血清[Na ]恢复到正常水平。尽管在这些情况下，自动纠正可能超过通常接受的限制（每天10-12 mmol/L或48小时内18 mmol/L），但渗透性脱髓鞘的风险很低，因此无需预防或逆转过度纠正的努力（见图3）。 低钠血症持续时间越长，血清[Na ]水平越低，由于纠正过度而导致损伤的担忧就越大。除了由自我诱导的水中毒引起的低钠血症患者外，对于血清[Na ] ≤120 mmol/L的患者，特别是那些有合并症增加渗透性脱髓鞘风险的患者，需要仔细监测和治疗干预以预防和逆转过度纠正（表3，图3）。建议在达到轻度低钠血症水平≥125 mmol/L之前，每4-6小时测量一次血清[Na ]，并监测尿量。在高风险患者中，应积极避免超过每天8 mmol/L的纠正；而在没有渗透性脱髓鞘主要风险因素的患者中，治疗的第一天纠正8-12 mmol/L虽然不必要，但只要2天的增量不超过18 mmol/L，就不太可能造成伤害。如果当天的增加已超过8 mmol/L，则应避免在接下来的24小时内进一步主动提高血清[Na ]。 为防止过度纠正，一旦达到目标日增量，应暂停正在进行的增加血清[Na ]的措施（例如，盐水或vaptan治疗）。在当天剩余时间内，应通过用5%葡萄糖水替换损失或口服水来防止进一步的尿自由水损失，或者通过静脉注射2-4 μg去氨加压素来终止进一步的尿损失（见图3）。或者，与其等待潜在可逆的低钠血症原因导致的不受欢迎的利尿，一组研究者提倡在可能可逆的原因导致的低钠血症患者中，每6-8小时预防性给予去氨加压素，结合缓慢输注3%盐水，以达到每天6 mmol/L的血清[Na ]增加。这种策略创造了一种医源性SIADH的状态，并允许在低风险意外过度纠正的情况下控制血清[Na ]的增加；一旦血清[Na ]提高到128 mmol/L，就停止去氨加压素。在vaptan治疗中，纠正超过每天12 mmol/L是不常见的，并且在仅使用vaptan治疗（没有同时使用盐水治疗）后，尚未报告渗透性脱髓鞘的病例。尽管如此，在血清[Na ]大幅增加后，暂停第二天的剂量，并在随后的几天恢复相同或较低的剂量是审慎的。 如果发生过度纠正，可以考虑治疗性降低血清[Na ]，但这尚未在对照试验中得到验证。在实验动物中，降低血清[Na ]可以预防渗透性脱髓鞘，并且在一小部分患者中显示出良好的耐受性。 可以通过给予2-4 μg去氨加压素，并在1小时内重复3 mL/kg的5%葡萄糖水输注——每次输注后测量血清[Na ]，以确定是否需要更多的5%葡萄糖水——直到血清[Na ]恢复到低于治疗限制的水平为止。在没有渗透性脱髓鞘风险因素的情况下，任何24小时期间的10-12 mmol/L限制或任何48小时期间的18 mmol/L限制似乎是适当的；在高风险患者（表3）中，任何24小时期间的>8 mmol/L纠正可能是治疗性降低的理由（见图3）。实验动物的研究表明，高剂量的糖皮质激素对稳定和预防血脑屏障的渗透性破坏有益，但这种方法在人类患者中的疗效尚未得到验证。
血管加压素受体拮抗剂（Vaptans） 长期以来，Vaptans一直被认为是一种更有效的治疗方法，因为它们具有独特的作用，可以选择性地增加肾脏的无溶质水排泄。 最近，FDA批准了两种此类药物，conivaptan和tolvaptan，用于临床使用，并且正在研究第三种药物lixivaptan，这标志着在管理低钠血症疾病方面进入了一个新的时代。智能地使用Vaptans进行FDA批准的适应症治疗，需要基于现有对低钠血症病理生理学的了解，以及从临床试验结果和临床经验中对这些药物作用机制的生理学理解。 血管加压素受体 AVP受体（AVPR）是G蛋白偶联受体。已知的三种亚型在定位和信号转导机制上有所不同。 AVP V1a（V1aR）和V1b（V1bR）受体是Gq偶联受体，它们激活磷脂酰肌醇酶C并增加细胞质游离钙；激活引起的生理效应主要取决于受体的定位，包括血管收缩、血小板聚集、离子otropic刺激和心肌蛋白合成（均为V1aR）以及垂体ACTH分泌（V1bR）。V2Rs存在于肾集合管的主细胞和血管内皮上，在那里它们介导AVP的抗利尿作用，并分别刺激von Willebrand因子和因子8的释放。在高浓度的AVP下，也描述了V2R介导的血管扩张。AVP与其V2R结合激活了Gs偶联的腺苷酸环化酶系统，从而增加了细胞内环磷酸腺苷酸的水平。在肾脏中，这激活了蛋白激酶A，然后磷酸化位于细胞内囊泡中的预形成的AQP2水通道。磷酸化刺激囊泡向顶膜的运输，随后将AQP2插入膜中（图2）。激活这个信号转导级联是使集合管对水通透所必需的。当AVP不存在或长期抑制时，AQP2膜插入和转录，以及因此的顶膜水通透性会降低。 作用机制 拮抗剂与V2R结合阻止内源性AVP激活受体。V2R拮抗剂产生的尿量增加在数量上等同于呋塞米等利尿剂；在质量上则不同，因为只有水排泄增加，而尿液溶质排泄并未增加。 因此，V2R拮抗剂产生溶质节省的水分排泄，与经典的利尿剂作用不同，后者阻断远端小管钠转运体，导致电解质和水的同时丢失。因此，V2R拮抗剂产生的肾脏效应被称为利尿，以区别于经典利尿剂产生的肾脏效应，后者是排钠和排钾的。这不仅仅是一个语义问题，因为理解这些重要的肾脏效应差异对于智能临床使用AVP受体拮抗剂至关重要。例如，由利尿剂引起的负水平衡对神经激素激活和肾功能的不良影响比环状利尿剂引起的相当程度的尿量输出要小，因为利尿剂引起的负水平衡只有三分之一来自ECF，而三分之二来自细胞内水。 Vaptans在临床使用和开发中 已经研究了四种非肽类药物在临床试验中（表4）。Conivaptan是V1aR和V2R的联合拮抗剂，而其他药物都是选择性V2R拮抗剂。  Conivaptan是FDA批准用于住院患者中的等容性和高容性低钠血症。它仅作为静脉注射制剂提供，以20mg负荷量在30分钟内给药，随后以每天20或40mg的持续输注。 通常，前24小时使用20mg的持续输注来评估初始反应。如果认为血清[Na ]的纠正不足（例如，<5 mmol/L），则可以将输注速率增加到每天40mg。由于药物与CYP3A4肝同工酶代谢的其他药物存在药物相互作用，治疗限于最多4天。至关重要的是，对于conivaptan和所有其他vaptans，在低钠血症纠正的活跃阶段期间频繁测量血清[Na ]浓度——对于conivaptan，至少每6-8小时一次，但对于有渗透性脱髓鞘风险因素的患者更频繁（见前面的部分：低钠血症纠正速率）。 如果纠正在前24小时内超过8-12 mmol/L，则应停止输注并密切监测患者。应考虑给予足够的水分，无论是口服还是静脉注射5%葡萄糖水，以避免每天纠正超过12 mmol/L。对于有渗透性脱髓鞘风险因素的患者，前24小时内的最大纠正限制应降低到8 mmol/L，如前所述（表3）。Conivaptan最常见的副作用包括头痛、口渴和低钾血症。 Tolvaptan，一种口服V2R拮抗剂，也获得了FDA批准，用于治疗等容性和高容性低钠血症。与conivaptan不同的是，tolvaptan的片剂形式允许短期和长期使用。 与conivaptan类似，tolvaptan治疗必须在医院开始，以便仔细监测纠正速率。在美国，血清[Na ] <125 mmol/L的患者有资格接受tolvaptan作为初级治疗；如果血清[Na ] ≥125 mmol/L，则仅当患者有可归因于低钠血症的症状，并且患者对抗液体限制的努力无效时，才指示使用tolvaptan治疗。 在欧洲联盟，tolvaptan仅获批用于治疗等容性低钠血症，但任何有症状的等容性患者，无论低钠血症水平或对先前液体限制的反应如何，都有资格接受tolvaptan治疗。tolvaptan的起始剂量是第一天15mg，如果血清[Na ]仍然<135 mmol/L，或者血清[Na ]的增加在过去24小时内<5 mmol/L，则剂量可以在24小时间隔后调整到30mg和60mg。与conivaptan一样，至关重要的是在低钠血症纠正的活跃阶段期间频繁测量血清[Na ]浓度，至少每6-8小时一次，特别是在有渗透性脱髓鞘风险因素的患者中（表3）。纠正低钠血症的安全目标和限制以及补偿过度快速纠正的方法与前面为conivaptan描述的相同。帮助避免使用tolvaptan过度纠正的一个额外因素是建议在纠正的活跃阶段期间不要使用液体限制，从而允许患者的口渴来补偿过度的排水。tolvaptan的常见副作用包括口干、口渴、尿量增加、头晕、恶心和直立性低血压。 Vaptans不适用于低血容量性低钠血症的治疗，因为预计简单的血容量扩张将消除AVP分泌的非渗透性刺激，并导致立即的排水。此外，通过利尿或排水引起肾脏液体排泄可能会在这些患者中引起或加重低血压。这种可能性导致了这些药物被标记为低血容量性低钠血症的禁忌症。 重要的是，在等容性和高容性低钠血症患者中，conivaptan或tolvaptan的临床试验中均未观察到临床上显著的低血压。尽管vaptans在肾功能降低时并非禁忌，但如果血清肌酐>2.5 mg/dL，则这些药物通常不会有效（见后续部分：低钠血症的治疗，高容性低钠血症）。 最近，FDA发布了一项警告，指出在一项为期3年的临床试验中，接受tolvaptan治疗的患者出现了肝损伤，该试验研究了tolvaptan对常染色体显性多囊肾病（ADPKD）的影响，即Tolvaptan在ADPKD管理中的疗效和安全性（TEMPO）。 一个外部的肝病专家小组发现，在此试验中，3例可逆性黄疸和转氨酶升高很可能是由tolvaptan引起的。此外，4.4%（42/958）的ADPKD患者在接受tolvaptan治疗时，丙氨酸氨基转移酶（ALT）检测结果升高>正常上限（ULN）的3倍，而安慰剂组的患者仅有1.0%（5/484）。这些发现表明tolvaptan有可能导致不可逆甚至致命的肝损伤。TEMPO研究中使用的剂量是FDA批准用于治疗低钠血症的最大剂量的两倍（即120 mg/d vs. 60 mg/d）。此外，在FDA批准的用于治疗临床意义的等容性或高容性低钠血症的tolvaptan的临床试验中，没有报告肝损伤，包括超过30天的长期试验，如SALTWATER（SALT-1和SALT-2的多中心、开放标签扩展）和EVEREST。 基本上根据TEMPO试验中发现的肝损伤，2013年4月30日，FDA建议：“如果患者出现肝病征象，应停止[tolvaptan]治疗。治疗期限应限制在30天或更短，并且应避免在患有基础肝病（包括肝硬化）的患者中使用。” EMA已批准tolvaptan用于SIADH的治疗，但未批准用于心力衰竭或肝硬化引起的低钠血症。基于TEMPO试验结果，EMA也发布了关于tolvaptan治疗患者可能出现肝损伤的警告，但没有建议限制SIADH患者使用tolvaptan的治疗期限。 因此，作者认为，在长期使用tolvaptan治疗低钠血症的患者（例如，>30天）时，应谨慎行事，但这一决定应基于治疗医师的临床判断。对于那些对其他低钠血症治疗无效或无法耐受或获得治疗的患者，且tolvaptan治疗的好处大于风险的患者，仍然是tolvaptan长期治疗的候选者；但在这种情况下，应仔细监测肝功能测试（即，每3个月一次），并在肝功能测试发生重大变化（即，ALT的2倍ULN）时停药。除了极少数例外，tolvaptan不应用于患有基础肝病的患者，因为很难将任何观察到的肝功能恶化归因于因果关系。这些例外情况之一可能是患有晚期肝病并即将接受肝移植的低钠血症患者，他们在手术后几乎没有额外的肝损伤风险，并将从低钠血症的纠正中受益，以降低术后ODS的风险。 低钠血症的治疗 低血容量性低钠血症 成功治疗低血容量性低钠血症的第一步和关键步骤是确定存在血容量减少。一旦做到这一点，治疗就很简单——通过纠正血容量不足，相对的水分过量将通过水利尿自行纠正。实际上，在严重的低血容量引起的低钠血症中，大部分治疗工作可能都致力于预防血清[Na ]由于随后的自发性水利尿而过于迅速地增加。监测尿量和渗透压将使医生能够检测到水利尿，并允许临床医生预测和避免血清[Na ]增加过快的速率（见前面的部分：管理慢性低钠血症过度纠正）。 当ECF血容量减少明显且可能危及生命时，即使常规实验室测试结果尚未返回，也可能已经开始经验性地使用等渗液进行复苏。应继续进行血容量扩张，直到血压恢复并且患者临床处于等血容量状态。不少情况下，最初的血容量估计模棱两可，低血容量和SIADH仍然作为诊断考虑。在这种情况下，液体挑战既可以是诊断性的，也可以是治疗性的。在血容量减少的情况下，输注等渗盐水会导致血清和尿液[Na ]增加，一旦血管内容积恢复。如果存在SIADH，输注盐水也会导致尿液[Na ]增加。然而，如果使用高渗盐水，血清[Na ]浓度实际上可能会下降，因为输注的钠在少量浓缩尿中被排泄，而水被保留。如果使用高渗盐水，最大尿液浓缩能力不足以允许净水保留。在存在SIADH和低钠血症引起的显著中枢神经系统症状存在或起始血清[Na ] ≤120 mmol/L的极小可能性的情况下，应使用高渗盐水（例如，3% NaCl）进行初始诊断性血容量挑战，以避免进一步降低血清[Na ]的风险。 低血容量性低钠血症几乎总是慢性的，而不是急性的，应严格遵守当前慢性低钠血症纠正速率的限制（见前面的部分：低钠血症纠正速率）。针对与低血容量相关的特定疾病的低钠血症患者的治疗建议如下。 胃肠道疾病 与胃肠道液体丢失相关的低钠血症很少是急性的或严重到需要紧急使用高渗盐水进行纠正。等渗盐水是治疗的主要手段。如果由于呕吐导致低钾血症和代谢性碱中毒，应添加氯化钾，并且当由于腹泻导致代谢性酸中毒时，可以使用NaCl和碳酸氢钠的等渗混合物。钾与细胞内钠可交换，因此补充以纠正低钾血症将与补充钠一样提高血清[Na ]。在预测治疗对血清[Na ]增加速率的影响时，应考虑钾的剂量。应启动针对基础疾病的特定治疗，并适当使用抗emetic和抗diarrheal药物。
利尿剂治疗 噻嗪类药物通过至少三种不同的机制产生低钠血症。它们干扰远端小管稀释部位的功能，产生血容量减少从而刺激非渗透性AVP释放，并耗尽钾导致细胞摄取钠。由于这些疾病可以通过停用利尿剂和纠正钠和钾缺乏而逆转，血清[Na ]可能与自发性水利尿的发展迅速增加。ODS和快速纠正利尿剂引起的低钠血症的死亡风险增加已被很好地描述，因此应严格遵循本评论中其他地方关于血清[Na ]最大日增加的限制，并警惕自发性纠正的出现（见前面的部分：低钠血症纠正速率的当前建议）。 初始治疗包括停用所有利尿剂，并在CNS异常轻微的情况下谨慎地用等渗液体补充患者。当存在癫痫发作或明显意识水平改变时，应使用高渗盐水（例如，3% NaCl）迅速将血清[Na ]提高4-8 mmol/L。然而，与高渗盐水一起不应使用呋塞米，因为存在引起低血压的风险，并且应最少使用高渗液体，以预期随后的水利尿。纠正低钾血症是一个特殊问题。钠和钾是可交换的，也是渗透活性的。随着输注的钾进入细胞以纠正由噻嗪类利尿剂（如噻嗪）引起的细胞内缺钾，钠退出并从而提高血清[Na ]，即使没有外部水平衡的任何变化，也没有额外的钠给予。口服或静脉给予的钾将以与给予的钠相同的程度提高血清[Na ]。 由于补充钾而引发的噻嗪类引起的低钠血症的ODS已有报道。 鉴于快速纠正的潜力，鼓励口服液体摄入并通过肠内或肠外途径给予低渗液体可能需要减缓纠正速率。这是在预防性给予去氨加压素可能有用的设置之一。 无论选择何种操作或操作组合来实现控制的血清[Na ]增加，频繁（每6-8小时，特别是当血清[Na ]低于120 mmol/L时）和警惕地测量血清[Na ]以避免和减轻过度纠正是强制性的。噻嗪类引起的低钠血症患者有很高的复发风险，不应再次使用噻嗪。 关于使用作用于环状作用的药物的患者中低钠血症的风险，目前没有数据，这些患者以前曾发生噻嗪类引起的低钠血症。如果这样的患者必须接受利尿剂治疗，应在治疗开始后的几天内测量血清[Na ]，并在最初的几周内频繁测量。
CSW 由于低血容量可能加剧中枢神经系统损伤，应通过输注等渗盐水来复苏CSW相关的低血容量患者，直到他们达到等血容量或最小程度的扩张，然后保持中性钠平衡。如果认为由于低钠血症导致的意识障碍存在，则应使用高渗盐水，但纠正速度不应超过其他低钠血症状态推荐的速率。一篇经常被引用的论文建议联合使用等渗盐水和NaCl片剂，但这与使用高渗盐水没有太大区别。 神经外科文献表明，低钠血症和液体限制增加了蛛网膜下腔出血后脑梗塞的可能性。 然而，这些研究并未评估同时存在的风险因素或首先引起低钠血症所需的损伤严重程度，并且没有证明治疗低钠血症改善了任何结果。在神经外科环境中，低钠血症患者是否患有CSW（如果有的话）与患有SIADH的患者没有严格区分。尽管如此，建议纠正血清[Na ]值<131 mmol/L，主要是通过使用钠补充和避免液体限制。 尽管缺乏基于证据的指导，但在急性脑损伤后，血容量不足，无论是由CSW还是其他原因引起，都是无益的。似乎谨慎的做法是给予足够的钠和液体以维持正常的血管内容积，如上所述。建议使用等渗盐水、高渗盐水和口服NaCl片剂，有时还建议使用氟氢可的松。 由于对口服NaCl和氟氢可的松的反应是不可预测的，我们倾向于使用高渗盐水来纠正低钠血症（如果其严重程度需要），并使用等渗盐水来维持血管内容积。
盐皮质激素缺乏 在原发性肾上腺功能不全的患者中，最初需要等渗盐水进行血容量补充。氟氢可的松用于慢性盐皮质激素替代，可防止低血容量引起的低钠血症复发。低肾素低醛固酮血症（四型肾小管酸中毒）的特点是血容量扩张，不是低钠血症的原因；只有当双侧肾上腺衰竭由于肾上腺破坏或肾上腺切除时，才会出现导致血容量不足和低钠血症的获得性盐皮质激素缺乏。因此，表现出盐皮质激素缺乏的患者应怀疑也存在糖皮质激素缺乏。在等待确诊测试结果的同时，应紧急使用应激剂量的糖皮质激素（例如，每8小时静脉注射50-100mg氢化可的松）进行治疗。由于应激剂量的氢化可的松也激活盐皮质激素受体，因此在患者被调整到较低替代剂量的糖皮质激素之前，不需要用氟氢可的松进行替代（见后续部分：低钠血症的治疗，糖皮质激素缺乏）。
等血容量性低钠血症 与其他形式的低钠血症一样，患有等血容量性低钠血症的患者的治疗将取决于他们表现的3个主要方面：
通常建议进行治疗，因为他们有症状，但使用可以控制和有限纠正低钠血症的方法，使用前面讨论的参数（见低钠血症纠正速率）。对于每个低钠血症患者，重要的是个性化回答血浆渗透压应该多快纠正的问题。下面提供了针对与等血容量相关的特定疾病治疗低钠血症的当前建议（但另见后续部分：低钠血症治疗的潜在未来适应症，以了解这些建议可能如何改变）。 SIADH 急性有症状的低钠血症最好使用高渗（3%）盐水通过冲击波或连续静脉输注进行纠正。由于SIADH导致的等渗性低渗透压患者不会对等渗盐水有反应，在某些情况下，这会使低钠血症恶化。可以通过将患者的体重（kg）乘以期望的血清[Na ]增加速率（mmol/L/h）来估计初始输注速率（例如，在70 Kg的患者中，以70 mL/h的速度输注3% NaCl将使血清[Na ]每小时增加约1 mmol/L，而以35 mL/h的速度输注将使血清[Na ]每小时增加约0.5 mmol/L）。 应使用呋塞米（20-40 mg）静脉治疗容量过载，并可能适当地在有发展为心力衰竭风险的患者中预防性地启动它。然而，估计的输注速率比它产生的血清[Na ]增加速率要不重要得多。许多临床医生在关注输注速率时变得着迷，而他们的注意力重点应该是关注血清[Na ]的变化以及它们是否在达到治疗目标的同时遵守纠正限制以避免神经学后遗症。换句话说，在初始纠正性静脉冲击波之后，随后的静脉输注速率应根据血清[Na ]的测量结果进行连续调整，以确保血清[Na ]的适当增加，使其保持在纠正目标和限制范围内（见图3）。在治疗的积极阶段（通常为前24-48小时），必须频繁监测血清[Na ]水平（通常为每6-8小时一次），以便调整治疗以确保纠正保持在纠正目标和限制之内。无论最初选择的治疗方法或纠正速率如何，强调的是，仅有必要且适当地将血清[Na ]急性纠正到一个安全范围，而不是完全正常水平。 在某些情况下，患者可能通过利尿自行纠正他们的低钠血症。如果低钠血症是急性的（例如，与精神病相关的自我诱导水中毒），这样的患者似乎没有随后脱髓鞘的风险；然而，在血清[Na ]迅速增加后自发纠正慢性低钠血症的情况下（例如，停止去氨加压素治疗或补充皮质醇缺乏），应考虑干预以限制血清[Na ]纠正的速度和幅度，使用与积极纠正相同的终点。（见前面的部分：管理慢性低钠血症过度纠正）。 慢性低钠血症的治疗涉及在几种次优治疗方法中选择。重置渗透压计综合征的患者是一个重要的例外；由于这些患者的低钠血症不是进展性的，而是围绕他们的重置血清[Na ]水平波动，通常不需要治疗。对于大多数其他轻度至中度SIADH的情况，液体限制是成本最低且毒性最小的治疗，尽管几乎没有支持证据基础，但通常是首选治疗方法。在使用这种方法时应记住几点（表5）：
由于持续的钠尿，慢性SIADH患者通常具有负的全身钠平衡，因此，除非有其他禁忌，应保持正常或相对较高的NaCl摄入量。然而，正如未能用等渗盐水纠正假定的低血容量低钠血症应促使人们考虑等血容量低钠血症的可能性一样，几天的显著液体限制后未能显著液体限制也应促使人们重新考虑其他可能的原因，包括溶质耗竭和临床上不明显的低血容量。在首次开始液体限制时，应停止或更换已知与SIADH相关的药物。 液体限制传统上被视为一线治疗，尽管缺乏证据支持其有效性。过去，药物治疗是为难治性病例保留的，这些病例需要避免低渗透压所需的液体限制程度如此严重，以至于患者无法或不愿遵守限制。一般来说，尿渗透压越高（表明血浆AVP水平越高），液体限制成功的可能性就越小；在尿渗透压高于500 mOsm/kg H2O的患者中，液体限制不太可能实现血浆钠增加的目标，应考虑将其他药物治疗作为一线治疗（见表5）。在SIADH继发于肿瘤的患者中，成功治疗潜在的恶性病变通常消除或减少不适当的AVP分泌，由此，可能不需要特定的治疗来纠正血浆钠。在SIADH的原因持续存在，液体限制无效、不切实际或令人不悦的情况下，应考虑药物治疗。下面描述了一些可用的选项。 地美环素/Demeclocycline 四环素衍生物地美环素导致一种肾源性尿崩症，即使在血浆AVP水平高的情况下，也能降低尿液浓度。适当的地美环素剂量范围从600-1200mg/天，分次给药。治疗必须持续几天才能达到最大的利尿效果；因此，在决定增加剂量之前应等待3-4天。地美环素可能导致可逆性氮质血症，有时会导致肾毒性，特别是在肝硬化患者中。 因此，接受地美环素治疗的患者应定期监测肾功能，并在发现氮质血症增加时停止使用该药物。此外，一些患者会出现光敏性皮疹。 尿素 尿素已被描述为SIADH和其他低钠血症障碍的替代口服治疗。其作用机制是通过增加无溶质水排泄，以及通过减少尿钠排泄来纠正低渗透压。 通常有效的剂量为15-60 g/天；可以根据需要每周增加15g的增量来调整剂量，以达到血清[Na ]正常化。建议将尿素溶解在橙汁或其他味道强烈的液体中，以掩盖味道。即使不能完全实现正常的水平衡，通常也可以在患者接受尿素治疗的同时，让他们保持不那么严格的液体限制。与使用尿素相关的不利因素包括口感差（尽管一些临床医生认为这被夸大了），在较高剂量下出现氮质血症，以及该药物缺乏方便或FDA批准的形式。数据显示，治疗期间血尿素浓度可能会翻倍，但重要的是要记住，这并不代表肾功能受损。 回顾性、无对照的研究报告显示，尿素的使用在治疗由蛛网膜下腔出血引起的SIADH患者和重症监护患者中的低钠血症方面是有效的，而病例报告则记录了在婴儿患有慢性SIADH187和NSIAD的情况下的成功。 最近对一小群SIADH患者的短期研究的证据表明，尿素在纠正由慢性SIADH引起的低钠血症方面与tolvaptan具有相当的疗效。 因为尿素主要通过产生溶质利尿来纠正低钠血症，理论上这些效果可以通过增加膳食蛋白质摄入量来实现，以增加肾脏的水排泄。然而，在大多数情况下，要达到与尿素相似的效果所需的蛋白质量是不切实际的，并且没有基于证据的研究证明这种方法的有效性。尽管如此，低钠血症患者不应采用低蛋白饮食，因为溶质缺乏明显限制了自由水排泄（见后续部分：低溶质摄入）。 Vaptans 在>95%的SIADH病例中，血浆AVP水平升高，因此，针对V2R的特定拮抗剂提供了直接针对SIADH病理生理学的途径（见前面的部分：血管加压素受体拮抗剂）。几种vaptans已经在治疗等血容量和高血容量状态中进行了研究，其中两种，conivaptan和tolvaptan，可供临床使用。Conivaptan在美国可用于静脉注射，研究表明它在治疗等血容量和高血容量低钠血症方面既安全又有效。 相比之下，tolvaptan是一种口服的V2R特异性拮抗剂。在SALT-1和SALT-2试验中，研究了tolvaptan在SIADH患者中的作用，这两项试验分别在北美和欧洲进行。患者群体是异质的，包括由心力衰竭和肝病引起的低钠血症患者以及SIADH患者。通过随机对照试验比较tolvaptan和安慰剂，SALT研究表明，与接受安慰剂治疗的患者相比，接受tolvaptan治疗的患者的血清[Na ]逐渐增加，无需限制水分摄入。血清[Na ]的最大增加发生在基线血清[Na ]最低的患者中。尽管大约2%的病例中血清[Na ]上升的速率超过了最大推荐纠正速率，但没有发生ODS的病例。对SIADH队列的随后亚组分析表明，在这个群体中，tolvaptan具有可预测的效果，可以增加自由水清除率并引起血清[Na ]升高，而没有严重的副作用。 由于研究设计的原因，SALT研究包括的患者中血浆[Na ] <120 mmol/L的患者太少，无法证明在治疗更严重的低钠血症方面使用tolvaptan是安全的。然而，考虑到在治疗期间监测血浆[Na ]增加速率的明确安全指南以及如果超过推荐增加速率的明确干预措施，预计在仔细监测的低血清[Na ]患者中使用vaptans不会成为问题。
来自 SALT-1 和SALT-2 联合研究组的 SF-12 心理成分汇总量表读数的数据显示，托伐普坦组的平均评分与治疗结束时与抑郁症患者的读数相当，与正常成人平均值相当，表明血清 [Na 的增加]在研究期间观察到的症状是有益的。随后的长期随访研究（SALT研究仅持续30天）表明，口服托伐普坦在4年的研究期间保持了疗效和安全性。 在不久的将来，vaptans在SIADH中最有可能的作用是治疗轻度至中度低钠血症和无症状的重度低钠血症。由于缺乏关于严重症状性低钠血症患者的数据，因此在获得更多循证数据之前，高渗盐水仍然是该组的首选治疗药物。尽管轻至中度低钠血症传统上以限制液体作为一线治疗，但 SIADH 患者的治疗依从性困难（由于口渴阈值的向下重置）以及预计液体限制次优的临床情况（表 5）意味着Vaptans有可能取代限水作为一线治疗。托伐普坦和考尼伐坦都有效，无需液体限制，这意味着患者的可接受性将优于限水。vaptans在多大程度上取代液体限制作为一线治疗将取决于有关这些疗法的成本效益比的额外数据，包括住院时间。在门诊患者中，托伐普坦的长期使用受到其非常高的成本的限制，并且最近的 FDA（但不是 EMA）建议其使用时间不超过 30 天（参见上一节：加压素受体拮抗剂）。需要强调的是，vaptans不应与其他治疗（如高渗盐水）联合使用或立即使用，因为在这种情况下，低钠血症存在过度矫正的风险，ODS的风险增加。
 NSIAD 由于 V2R 激活突变的患者在临床上表现出 SIADH 患者的特征，因此应按照上一节所述进行治疗。迄今为止，vaptans对少数尝试过的NSIAD患者无效，但已发现尿素疗法对患有这种疾病的幼儿有效。
糖皮质激素缺乏症 如果怀疑低钠血症是原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症的生化表现，应在抽血后立即开始糖皮质激素替代治疗，以测量基线血浆皮质醇，或完成快速促肾上腺皮质激素刺激试验。开始糖皮质激素治疗后立即进行水利尿强烈支持糖皮质激素缺乏，低钠血症几乎总是对单独使用类固醇治疗反应良好。然而，在开始糖皮质激素治疗后，必须仔细观察血清 [Na ]，因为随后出现水瓶性水肿可能会导致比预期更快的纠正;有轶事证据表明，如果血清 [Na ] 的增加速度超过目前推荐的限值，可能会发生神经系统后遗症。因此，重要的是在开始类固醇治疗时不要限制液体摄入量。如果血清 [Na ] 升高速度过快，应考虑联合使用去氨加压素或静脉注射5% 葡萄糖水溶液，以防止神经系统后遗症（参见上一节：慢性低钠血症的过度纠正管理）。不太常见的是，可能需要几天的糖皮质激素治疗才能使血浆渗透压正常化。在这种情况下，如果存在明显的神经系统症状，可能需要对低钠血症进行一级治疗，但这种情况很少发生。
甲状腺功能减退症 甲状腺功能减退症的主要治疗方法是甲状腺激素替代治疗。由于甲状腺功能减退症的低钠血症很少见，而且通常严重程度较轻，因此适度限制液体通常是唯一必要的治疗方法。然而，由于症状性低钠血症主要见于甲状腺功能减退症和精神状态改变的患者，因此可能需要对低钠血症进行一级治疗，以确定低钠血症是否导致患者的神经系统症状。
EAH EAH可能由于脑水肿和非心源性肺水肿而严重并危及生命。预防是最重要的。马拉松比赛期间有合理液体摄入的指南。一般来说，跑步者应该主要在口渴时喝水，输入量≤400-800ml/小时;在高温条件下，较重、较快的跑步者应喝水量较多，而在低温条件下，较轻、较慢的跑步者应喝较少的量。在耐力运动中发生的低钠血症是急性的，对有症状的低钠血症应迅速治疗。跑步者在运动结束时经常感到疲劳、头晕、晕厥前兆或头晕;然而，癫痫发作、意识水平严重改变、共济失调或局灶性神经功能缺损应引起对重度低钠血症的怀疑，需要紧急治疗。一种拟议的治疗流程建议，对于严重症状，在现场给予 100 mL 推注 3% NaCl 超过 10 分钟，并在需要时重复两次。 尽管该方案尚未在大型系列中得到验证，但在少数跑步者中的经验是有利的。 对于严重的中枢神经系统损害，应立即开始高渗盐水，同时等待血清 [Na ]结果。推注治疗可以每 30 分钟继续进行一次，直到血清 [Na ]达到 125 mmol/L 或症状消退。无力、头晕或头痛等非特异性症状需要检测血清电解质，但如前所述，只有在有血容量不足的临床体征时才应开始静脉输液治疗。如果血清 [Na ] 为 ≤125 mmol/L，血清 [Na ] 在 126-130 mmol/L 之间，则应开始高渗盐水，如果血清 [Na ] 为 >130 mmol/L，则通常不需要高渗盐水。
溶质摄入量低 低溶质摄入引起的低钠血症可以通过适当的营养来纠正，增加电解质和蛋白质的溶质含量。
原发性烦渴 理想情况下，低钠血症主要由烦渴引起的患者应接受治疗，将液体摄入量减少到正常范围。不幸的是，这可能很难实现。由于在较低的血浆渗透压下刺激脑口渴中枢，具有重置口渴阈值的患者将对液体限制产生抵抗力。 在某些情况下，使用替代方法来改善口渴感（例如，用冰块润湿口腔或使用酸味糖果增加唾液流量）有助于减少液体摄入量。患有烦渴的心因性患者的液体摄入是由精神因素驱动的，这些因素对行为矫正和药物治疗的反应各不相同。一些病例报告表明，抗精神病药物氯氮平作为一种有希望的药物，可以减少烦渴和预防这些患者中至少一部分患者的复发性低钠血症;这似乎是该药剂的特定特性，因为其他抗精神病药尚未观察到类似的结果。 急性水中毒通常可以通过拒绝液体摄入来逆转;在这种情况下，血清 [Na ] 可能会很快升高至正常水平。如果低钠血症发展迅速，神经系统后遗症的风险通常很小，但如果对低钠血症的慢性性有任何疑问，应避免过快的纠正。
高血容量性低钠血症 对于所有与水肿形成相关的疾病，饮食钠限制和利尿剂治疗是治疗的主要手段。当这些疾病患者发生低钠血症时，需要将液体限制在少于不显性丢失加上尿量的量，以导致无溶质水的负平衡，但通常难以实现。如果低钠血症为轻度，袢利尿剂可有效提高血清 [Na ]，因为它们可诱导利尿，尿液通常对血浆呈低渗性。这是否在很长一段时间内有效尚不清楚，特别是因为袢利尿剂已被证明可以刺激 AVP 释放。 如前所述，尚不清楚低钠血症是否只是心衰竭和肝硬化疾病严重程度的标志物，或者它是否会导致不良结局。然而，由于低钠血症可能导致认知缺陷，限制了其他有效疗法（如袢利尿剂）的最佳使用，并且至少在理论上通过引起细胞水肿来加剧心肌或肝功能障碍，因此低钠血症当然可能是导致 HF 或肝硬化患者预后不佳的积极因素。最近关于使用高渗盐水输注联合高剂量袢利尿剂（一种有点违反直觉的策略）治疗心衰的研究显示，与单独使用利尿剂相比，结局有所改善。这可能至少部分是由于血清 [Na ] 升高，尽管其他机制也可能促成了这一结果。 在大多数水肿形成状态中，V2R 拮抗是治疗低钠血症的可行方法，因为过量的 AVP 分泌是这些疾病中最重要的病理生理因素。 在高血容量性低钠血症患者中，考尼伐坦和托伐普坦均产生水肿，同时血清 [Na ]升高。 目前对引起高血容量的特定疾病患者的低钠血症的治疗建议如下。 心衰 心衰的常规治疗包括限制钠、利尿剂治疗和神经激素阻滞，使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素 II 受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和β-肾上腺素能受体拮抗剂，伴或不伴α肾上腺素能阻滞。尽管使用了这些疗法，但低钠血症仍然是心衰患者的一个持续性问题。严重症状性低钠血症并不常见，但理论上可以用高渗盐水治疗，前提是建立足够的利尿。然而，与使用高渗盐水相关的容量膨胀使得这充其量是除紧急情况外的所有情况下都具有挑战性的选择。上述报告描述了高渗盐水与高剂量袢利尿剂联合使用的报告，即使在没有明显的低钠血症的情况下，也提供了一些证据表明这种治疗可能是安全甚至有效的。 尽管轻度低钠血症与不良结局密切相关，但尚无数据专门解决轻度或中度低钠血症是否引起 HF 患者症状或直接导致预后不良的问题。据报道，在其他疾病中，低钠血症存在严重的神经认知缺陷;没有理由怀疑它们也不会发生在 HF 中，但缺乏数据。如前所述，袢利尿剂治疗不一定能有效纠正低钠血症，并且通常会使病情恶化。当袢利尿剂治疗发生或加重低钠血症时，常见的反应是减少或停止使用这些药物。然而，这是不可取的，因为持续的临床充血与心衰患者的不良结局有关。 按照这种推理思路，低钠血症导致心衰患者预后不佳的原因之一可能是因为它可能导致临床医生限制使用其他所需疗法，例如袢利尿剂。从理论上讲，不同的治疗策略（例如使用V2R拮抗剂）是可取的，因为这些药物可以安全地与呋塞米一起使用。然而，尚未在心衰和低钠血症患者中进行与结局相关的研究，更不用说比较有效性研究了。此类试验显然是有道理的，特别是因为在 2 项 HF 研究中对低钠血症患者进行事后分析，其中托伐普坦与安慰剂进行比较（加压素拮抗剂的急性和慢性治疗影响 [ACTIV]和 EVEREST）确实显示血清 [Na 改善的显着相关性]以及死亡率或心血管并发症发生率和死亡率的综合终点。 在缺乏前瞻性试验数据的情况下，目前尚未制定或批准治疗心衰患者低钠血症的指南，因此心衰患者低钠血症的治疗选择取决于个体临床判断。 在 vaptans 中，托伐普坦是 HF 患者中研究得最好的。 ACTIV和EVEREST试验共同研究了近4500名急性心衰患者，无论血清[Na ]如何，结果表明，使用这种化合物可以急性且持久地纠正低钠血症。 与接受安慰剂的患者相比，在EVEREST试验中接受托伐普坦治疗的患者在住院期间体重减轻略多;然而，长期随访对死亡率或发病率没有影响。如前所述，ACTIV试验中对患者的事后分析将血清[Na ]的改善与生存率的改善联系起来。 对珠穆朗玛峰试验数据的类似分析显示，使用托伐普坦治疗时，血清 [Na ] <130 mmol/L 患者的心血管并发症发生率和死亡率综合终点率显著降低。除了机制方面的考虑和缺乏其他安全有效的药物治疗来治疗心衰患者的慢性低钠血症外，这些观察结果将低钠血症的改善与使用 V2R 拮抗剂时结果的改善联系起来，为在需要校正血清 [Na ] 时使用该药物提供了强有力的理由。 可能还有其他原因考虑将托伐普坦用于特定的心衰和低钠血症患者。这些药物在容量控制方面可能比袢利尿剂更有优势（即使在没有低钠血症的情况下），因为它们不会引起明显的直接血管内容量不足。因此，与袢利尿剂相比，它们不会引起神经激素激活或肾功能恶化（有时是袢利尿剂的重要问题），并且它们不会消耗电解质，如钾和镁。因此，减少传统袢利尿剂的使用可能代表V2R拮抗剂对选定的低钠血症HF患者的有益作用。最近对正常血症性心衰患者的研究表明，托伐普坦可以安全地替代袢利尿剂长达一周，并且考尼伐坦的急性给药可增加呋塞米的利钠作用。 根据现有数据和机制考虑，使用 V2R 或联合 V1aR/V2R AVP 受体拮抗剂似乎是治疗 HF 患者低钠血症的最有用和最有效的方法;迄今为止，这些药物的使用是 FDA 批准在该患者群体中安全有效的唯一方法。 因此，治疗心衰患者低钠血症的合理总体方法可能是从限制液体和呋塞米的联合治疗开始，同时优化神经激素拮抗作用的背景治疗。这假设低钠血症是轻度的，症状轻微，不需要紧急治疗。对于血清 [Na ] 极低或快速下降的严重症状患者，治疗方法是高渗盐水联合袢利尿剂。对于症状不严重，但症状较轻（被认为是低钠血症所致）或低钠血症水平影响所需利尿剂治疗的患者，应使用瓦普坦。如果患者不能口服药物，考尼伐坦将是一个可能的选择。如果患者可以，托伐普坦是合理的，特别是因为它是一种口服药物，可以在门诊环境中继续使用。许多患者不需要长期治疗，因为低钠血症可能会随着 AVP 水平的下降而消退，尤其是当 HF 改善迅速发生时。因此，治疗的持续时间应因人而定。所有接受 vaptan 治疗的患者都应在某个时候试用 vaptan 治疗。FDA 最近建议托伐普坦治疗不要超过 30 天，因为 ADPKD 患者长期治疗的肝功能异常很少（参见上一节：加压素受体拮抗剂）。然而，这些患者的托伐普坦剂量比用于低钠血症的剂量高 3 至 4 倍，并且在 EVEREST试验中，在长期使用该药物治疗期间未报告有临床意义的肝功能异常病例。因此，应为每位患者确定长期vaptan治疗的必要性。如果患者在停药后 ≥30 天因血清 [Na ] 降低而出现明显症状，或者如果低钠血症再次限制了充分减充血治疗的使用，则如果更简单的措施无法改善血清[Na ]，则重新开始用药可能是合理的。如果长期治疗持续超过30天，有必要仔细监测患者是否有任何新的肝功能障碍迹象（参见上一节：加压素受体拮抗剂）。
肝硬化 用于治疗腹水的常规疗法包括限钠治疗、利尿剂治疗和大容量腹腔穿刺术。 最有效的利尿剂组合包括螺内酯和袢利尿剂。利尿剂耐药性或利尿剂难治性腹水的发生发生在大约 5%-10% 的腹水病例中，并且是预后不良的体征。目前，尚无专门针对肝硬化患者低钠血症治疗的指南。地美环素是禁忌的，因为肝硬化患者的肾毒性发生率很高。 液体限制需要减少低于尿量的摄入量加上不显性丢失（表5）。在肝硬化患者中，这通常意味着每日液体摄入量<750 mL。限制液体时增加血清 [Na ] 的能力有限，因为这种严重的每日液体限制的耐受性非常差。vaptans的可用性现在为治疗与肝硬化相关的低钠血症提供了另一种治疗方法。 在 SALT 研究中，对诊断为肝硬化的患者进行的亚分析表明，在使用托伐普坦纠正低钠血症后，自我报告的 SF-12 心理成分汇总量表的评分有所改善。 在伴有腹水的肝硬化患者中，低钠血症可能会诱发或加重肝性脑病。 肝性脑病和低钠血症性脑病的症状重叠;217 在许多情况下，评估症状的唯一方法是将血清 [Na ] 升高至 ≥130 mmol/L，同时评估神经系统状态的改善情况。 只有托伐普坦可以在门诊口服使用。然而，由于接受较高剂量托伐普坦治疗的患者可能存在肝损伤，FDA 建议在患有潜在肝病（包括肝硬化）的患者中避免使用托伐普坦治疗。因此，除极少数例外情况外，托伐普坦不应用于有潜在肝病的患者，因为难以将因果关系归因于任何观察到的肝功能恶化（参见上一节：加压素受体拮抗剂）。此外，由于考尼伐坦是一种V1aR/V2R 联合拮抗剂，因此不推荐用于肝硬化和门静脉高压症患者，因为阻断内脏循环中的 V1aR 可能会增加门静脉血流量并诱发静脉曲张出血。
肾病综合征：肾功能急性和慢性损害 对于肾功能急性或慢性下降且肾小球滤过率<20 mL/min的低钠血症患者，必须将液体限制在少于不显性丢失加尿量的量，以达到无溶质水平衡阴性并纠正低钠血症。预计 Vaptans 不会引起水利尿并伴有明显的肾功能受损;然而，如果功能障碍较轻且估计 GFR >50 mL/min，则应发生水瓶。肾病综合征患者的低钠血症和肾小球滤过率正常时，应对液体限制有反应。如果这种方法不能很好地耐受，那么试验 vaptan 是一个合理的选择。
当前治疗推荐摘要 针对临床实践中常见的低钠血症的主要病因，专家组根据基础病因、血清 [Na ]和症状严重程度提出了治疗低钠血症的最新建议。虽然这些建议旨在推广，但低钠血症的治疗必须始终针对手头的特定患者进行调整。大多数建议缺乏来自双盲安慰剂对照研究的循证数据的严谨性;尽管如此，它们代表了专家小组根据迄今为止积累的临床和研究经验，对该领域当前最佳实践的共识意见。毫无疑问，随着对这种疾病各种治疗方式的有效性和安全性的进一步了解，这些建议将发生变化。 未来治疗低钠血症的潜在适应症 专家小组认为以下领域是临床研究的重中之重，以更好地确定哪些低钠血症患者应成为未来治疗的候选者。 住院患者低钠血症的短期治疗 由于低钠血症在住院患者中的患病率很高，并且低钠血症与各种不良临床结局具有很强的独立相关性，因此以下关于更有效地治疗住院患者低钠血症影响的研究被认为是高度优先事项。 症状性低钠血症的改善 虽然很明显，纠正低钠血症可以改善许多与低钠血症相关的神经系统症状，并且在有严重神经系统症状的病例中可以挽救生命，但评估与轻度低钠血症相关的更细微的神经认知症状的症状改善是具有挑战性的。由于这些症状通常发生在具有不同程度基线痴呆的老年患者以及患有其他合并症（如HF，肝硬化，肺部疾病，癌症和精神疾病）的患者中，这些合并症也可能导致神经认知障碍，因此情况更加复杂。 降低医院资源利用率 鉴于与低钠血症相关的巨大经济负担，更有效地治疗低钠血症是否可以降低与低钠血症相关的费用增加是一个关键问题。鉴于其成本高昂，这对于评估低钠血症新疗法（如vaptans）的成本效益比尤为重要。 改善临床结局 低钠血症与多种不良临床结局的强烈独立关联使得更有效地治疗住院患者低钠血症影响的随机对照试验成为已知低钠血症与不良结局相关的许多疾病的高度优先事项。 门诊低钠血症的长期治疗 迄今为止，大多数针对低钠血症患者的研究持续时间相对较短。因此，以下因素目前尚不清楚，需要对低钠血症的长期治疗进行进一步研究：1）使用更有效的疗法治疗低钠血症的最合适方法，2）与低钠血症治疗相关的长期反应率，3）在长期使用期间限制饮水的作用是否仍然很重要，以及4）纠正慢性低钠血症是否会改善认知功能， 生活质量，或托伐普坦 30 天研究所提示的功能状态。 评估更有效的低钠血症慢性治疗对门诊患者的影响的未来研究被认为是一个高度优先事项。 神经认知功能的改善 虽然低钠血症的大多数症状是神经性的，但一旦大脑因渗透压降低而调节容量，神经系统表现就会因脑水肿减少而显着减少。尽管如此，许多慢性低钠血症患者仍然存在残余的神经认知缺陷。如果我们要制定科学有效的指南以确定哪些患者将从积极的慢性治疗中受益，那么评估这些缺陷和纠正慢性低钠血症的改善是必不可少的。 预防跌倒、骨质疏松症和骨折 低钠血症与骨折率增加的密切关联，在不同地理区域独立记录，已将低钠血症确定为以前未被识别的骨折危险因素。尽管这种关联是明确的，并且低钠血症可能增加跌倒和骨折风险的机制正在逐渐为人所知，但用更有效的疗法治疗慢性低钠血症是否可以改善骨骼健康并降低跌倒和骨折率，特别是在老年患者中，仍有待研究。 改善慢性病的临床结局 低钠血症与多种严重的不良临床结局（如住院率和死亡率）具有很强的独立相关性。这使得更有效治疗慢性低钠血症影响的随机对照试验成为慢性低钠血症与不良结局密切相关的许多疾病的重中之重。 陈康 2024-04 内分泌代谢病疾病 @CK医学 内分泌代谢病知识架构 @CK医学 内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学 CK注：本公众号为什么重视指南或共识的推广？ |
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