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01 那是初秋，王乂是心内科医生，她是一位年轻的患者，他们都是三十岁。 原本健康的她，不知何故出现了双下肢乏力，十多天过去后仍不见好，去附近诊所一测血压，没想到直奔180/110mmHg！她彻底慌了，不管血压升高与下肢乏力有没有必然联系，但去心内科就诊总是没错的。 遇到年轻人高血压，王乂总是会优先考虑继发性原因。患者虽然体型正常，没有满月脸、水牛背，没有突眼，但谁说继发性高血压一定得有那些体征呢？王乂依旧选择广撒网式检查。 最先出来的结果自然是心电图：窦性心律87次/分，QTc 450ms，广泛ST段压低、T波倒置（图1）。
图1 入院心电图（5mm/mV） 患者的症状明显不符合冠心病，难道是低钾？不用王乂多费思量，检验科已经打来了电话，危急值报告——血钾1.5mmol/L！ 王乂立即给她补钾，同时头脑风暴：严重的低钾血症即是她下肢乏力的原因；高血压合并低钾血症，首先考虑原发性醛固酮增多症，还得警惕Liddle综合征，也可以表现为高血压、低血钾、周期性麻痹；但是她血钾低得也太离谱了吧，会不会合并其他原因？ 摄入不足吗？不对，她最近饮食还不错。经胃肠或肾脏失钾吗？不对，她也没有呕吐、腹泻、排尿增多。甲亢吗？甲功结果随即也出来了，立马被否决。 高血压四项（包括醛固酮）的结果得隔天才能出，王乂心想：管那么多干啥，一边治疗一边检查呗。 02 王乂为给患者补钾出了不少力，但血钾升高并不明显，第二天血钾仍为1.6mmol/L；也给她使用联合降压药物治疗，血压仍然居高不下；高血压四项结果明显异常，醛固酮（卧位）大于1000pg/ml，肾素活性（卧位）3.3ng/ml/h，血管紧张素II（卧位）112pg/ml。 综合所有检查数据，王乂愈发确定患者就是肾上腺疾病。 肾上腺CT的预约时间已到，结果大出王乂所料！ 王乂看着报告上的结论——左肾上腺占位，建议强化；右上腹部略低密度，心想：“嗯，肾上腺占位，我猜的没错。” 王乂继续往下看描述——左侧肾上腺区巨大混杂软组织密度占位，横断面最大径约79mm*122mm*70mm，边界清晰，内密度不均，可见钙化密度，右上腹壁可见大小约41mm×20mm的低密度。 “嗯？占位多、多大？100多mm，肾脏才多大，CT室是在搞笑吗？” 王乂点开图像一看（图2），倒吸了一口凉气，立即预约强化CT，并联系了自己在影像科的同事庞哥。  图2 CT平扫所见左肾上腺占位 03 王乂告诉庞哥，自己遇到了一例“巨大肾上腺占位”的患者。 庞哥说自己已经知道了，这种特殊病变是每一位热爱学习的医生的关注焦点。 王乂显然不太了解肿瘤，他问道：“怎么可能有这么大的占位，凭这个大小是不是就能确定是原发的恶性肿瘤了？” 庞哥解释道：“我们业内文章提示，当肾上腺肿块直径大于4cm时，就必须考虑恶性的可能性。至于是不是原发还不能确定，也需要考虑转移的可能性，过会儿我把诊断思路给你发过去。”（图3） “也就是说，即便这么大，也有可能是良性的，或者虽然是恶性，但是也有可能从别处转移而来？”王乂继续发问。 “影像学检查是辅助临床诊断指向和治疗效果监测的，诊断要结合位置、大小、数量、形态、边界、密度、周围情况、功能临床情况、随访变化情况等要素……”庞哥开始很详细地给予解释。 王乂觉得自己要听不懂了：“谢谢哥，下次请你吃饭！”  04 这下确实是摊上大事儿了，王乂向她丈夫吐露实情，这位身姿雄伟的爷们儿颤抖着嘴唇说：“查，无论如何也要治好她！” 是啊，这毕竟是个年轻的生命，是家中的灵魂，是孩子的母亲。 王乂和作为患者的她交流时，立马转换成一副轻松的样子，“你肾上腺上有个东西，得查明白后做手术。放心，微创手术，做了之后，低钾和高血压都能治愈。我们经常收治高血压的年轻人，都盼望着能找到这个'东西’，找到了只需要挨一刀，找不到就得长期吃药。” 听后患者第一次露出了笑容，连声称谢，让自己的儿子也说“谢谢叔叔”。 王乂连忙走出了病房，暗骂自己是个混蛋，眼泪刷得流了下来。 但这个谎言就如同泡沫，维持不了多久。 后经肾上腺增强扫描发现：患者左肾上腺占位实性部分中度不均匀强化，内多发异常杂乱血管，内部实性区三期CT值分别为平扫36HU，动脉期83HU，静脉期89HU，延迟期60HU，内见裂隙样无强化液性坏死区。胰头区占位，与左侧肾上腺区强化方式一致。左侧肾静脉腔内可见充盈缺损。均提示左侧肾上腺恶性占位并转移可能大。 王乂考虑为“左侧肾上腺富血供肿瘤，考虑恶性并左侧肾静脉瘤栓，右上腹壁乏血供占位、胰腺头部占位。” （图4-7）。     怎么胰腺还有占位，难道是“胰头癌”？王乂决定再次联系庞哥。 “胰腺癌强化CT动脉期为低强化，肾上腺肿瘤为中度强化，表现不一样。这个人的肿瘤太大了，坏死囊变也多，钙化灶也小分散，都是恶性征象。你一个心内科大夫搞不定的，还不快请肿瘤科大夫会诊？” “要请呢，要请呢……”王乂连忙喃喃着放下了电话。 05 当患者转入肿瘤科后，事态已然是无法掩盖，她也明白了自己的病情，即便万分惊恐，也得无奈接受。 后来，PET-CT发现左侧肾上腺区肿块、胰头及右上前腹壁结节均为恶性病变，左侧肾上腺区原发恶性肿瘤伴其他转移的可能性大。行病理检查后诊断为“肾上腺皮质腺癌IV期”，建议患者行米托坦联合局部姑息性放疗。她在治疗期间又出现转氨酶升高，后来又使用EDP化疗方案。 一个多月后，患者出院了。王乂向肿瘤科的同事询问她的情况，同事只说她想“出去看看”。 出去看看，希望外面的医院能治疗她的病痛，希望外面的风景能抚慰她的伤痕。 此后，她再也没有来过王乂的医院，王乂也没有勇气再询问她的情况。 这是寒冬，王乂还是医生，她是否安好，是否随着新年的鞭炮又能再添一岁？无人得知，但希望是好的。 参考文献： [1] Dhamija E, Panda A, Das CJ, et al. Adrenal imaging (Part 2): Medullary and secondary adrenal lesions[J]. Indian J Endocrinol Metab, 2015, 19(1):16-24. |
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