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学好经方，用好经方。胡冯经方体系倡导“六经来自八纲”，根据病位（表、里、半表半里）和病性（阴、阳），分为表阳证（太阳病）、里阳证（阳明病）、半表半里阳证（少阳病）、表阴证（少阴病）、里阴证（太阴病）、半表半里阴证（厥阴病）六类病证。经方辨证依据症状反应，先辨六经，再辨方证。 王某，男，21岁，学生，初诊日期2020年4月3日。 主诉：遗精1年。 现病史：近一年遗精频繁，一周2~3次。平素精神状态欠佳，腰酸腿软、乏力，遗精后加重。伴怕冷、畏风，盗汗，眠差，心慌心悸。口干但饮水不多。脉浮弦，苔略腻有齿痕。 辨证：辨六经为少阴阳明太阴合病，辨方证为二加龙骨牡蛎汤加苓术。 方药：桂枝15g，白芍10g，生姜15g，大枣15g，炙甘草10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，茯苓15g，苍术15g，附子10g，白薇12g。7剂，水煎服，早晚分服。 二诊：2020年4月14日，药已经服完数天。诉近11天仅遗精1次，为这一年最少。同时精神状态改善，腰酸腿软乏力明显减轻。睡眠改善，无明显盗汗，口干减轻。仍有怕冷怕风，时情绪差爱长出气，偶胸胁胀满。脉浮弦，苔略腻稍有齿痕。症状明显改善说明方证对应，仍怕冷说明不单纯是表证引起的恶寒，考虑有里虚寒的因素，故增附子至12g，情绪差善叹息、胸胁部胀满考虑少阳气机不舒，故加四逆散。 方药：桂枝15g，白芍10g，生姜15g，大枣15g，炙甘草10g，生龙骨30g，生牡蛎30g，茯苓15g，苍术15g，附子12g，白薇12g，柴胡12g，枳壳10g。7剂，水煎服，早晚分服。 一周后复诊，诉身体无明显异常症状，精神状态良好，无遗精。嘱其放松心态，加强锻炼、少熬夜，并告之“精满则溢”，如果每周遗精一次左右且无不适感，属于生理性遗精不用关注。不再继续用药。 分析：遗精是青少年男性的常见疾病，但应该分清生理性和病理性遗精。一月3~4次遗精且无躯体精神不适症状为生理性，即“精满则溢”；如果每周二三次以上，甚至一夜多次或者连续数天遗精，并伴有躯体精神不适症状，则为病理性遗精，应该辨清寒热虚实，对症治之。 《金匮要略·血痹虚劳病脉证病治》第8条：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”，详细论述了遗精病的病机和治法。 《小品方》云：“虚羸浮热汗出者，除桂枝加白薇三分、炮附子三分，又名故曰二加龙骨牡蛎汤”，即二加龙骨牡蛎汤由桂枝加龙骨牡蛎汤加减而来。 冯世纶教授认为：桂枝加龙骨牡蛎汤原是治疗太阳阳明合病，因太阳表虚不固，阳明里热逼津外出，而见自汗、盗汗、目眩等；又因汗出津血虚而见多梦、发落、遗精、早泄、少腹弦急、茎冷等症；如果汗出亡血失精进一步发展，身疼、身冷、乏力、虚衰更重，则证由表阳证陷于表阴证，即变为少阴阳明合病，其适应证变则为二加龙骨牡蛎汤证了。胡希恕先生用二加龙骨牡蛎汤不去桂枝，取其解表降逆作用，以止胸腹动悸、头晕等。方中桂枝加附子，解少阴之表；加白薇伍生龙骨、牡蛎旨在清阳明里热并敛浮越之精气，其中桂枝甘草治动悸。因此，二加龙牡汤较之桂枝龙骨牡蛎汤，更适宜遗精、早泄日久，虚寒更甚，并津伤明显又见里虚热明显，即六经辨证属少阴阳明合病者。冯老用此方常加茯苓、白术，究其深意则认为是挟饮之变，患者常见小便不利、尿急尿频、阴囊潮湿，是为外邪里饮证，六经辨证已不再是少阴阳明合病，而是少阴阳明太阴合病，故治疗加苓术利湿化饮治太阴。此即遵仲景“随证治之”旨。 该患者怕冷、畏风、腰酸、脉浮为少阴表虚，盗汗、眠差合阳明里热，腰酸乏力、口干饮水不多、苔腻舌有齿痕考虑太阴里虚寒挟痰湿，故予二加龙骨牡蛎汤加苓术，解少阴之表虚、清阳明之里热、温太阴之寒湿，方证对应故遗精显减且诸症悉减。二诊考虑到怕冷症状属于太阴的因素更多，故加附子用量；结合脉弦、胸胁满、善叹息等症状辨出合有少阳，故合用四逆散疏利气机，体现经方治疗有是证用是方，注重辨方证药证。虽然二加龙骨牡蛎汤加苓术治疗遗精疗效确切，但还是应该根据具体的症状反应辨六经析方证，其他方证也有使用的机会，或者合并其他方证，“随证治之”才是中医经方治疗的精髓。 |
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